一般高处坠落事故调查研究报告.doc

滕州市安镇水泥有限责任企业“4·24”
通常高处坠落事故调查汇报

4月24日12时40分左右，滕州市安镇水泥有限责任企业包装车间提升机维修作业时发生一起通常高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失94万元（不包含事故罚款）。
4月24日，依据《中国安全生产法》、《生产安全事故汇报和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故汇报和调查处理措施》等法律、法规和规章要求，依据山东省安全生产监督管理局《相关印发<山东省安监部门调查处理生产安全事故工作程序>通知》（鲁安监发〔〕33号），滕州市安监局向滕州市人民政府请示成立事故调查组，经市政府同意成立滕州市安镇水泥有限责任企业“4·24”通常高处坠落事故调查组（以下简称调查组），确定市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、官桥镇人民政府等单位为调查组组员单位，并邀请市人民检察院派员参与。4月28日，调查组由市安监局牵头组织相关组员单位相关人员，对该事故进行调查。
调查组根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”标准，经过勘查事故现场、调查问询当事人、查阅相关证件和资料和分析论证，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位处理提议，并针对事故中暴露出问题，提出了下一步防范方法提议。现将相关调查情况汇报以下：
一、事故基础情况
（一）事故单位情况
滕州市安镇水泥有限责任企业（以下简称安镇水泥），在滕州市官桥镇火车站南，成立于1998年10月27日，为民营企业，现有职员39人。企业法定代表人为倪士尧，营业执照统一社会信用代码为9187141，经营范围为销售粉磨水泥及水泥制品，营业期限至10月27日。其《全国工业产品生产许可证》编号为XK08-001-05689，使用期至4月26日。
（二）生产设施、设备情况
事发地点在安镇水泥包装车间上方提升机维修操作平台西侧。该维修操作平台距离地面约17米高，南北长约3米、东西宽约2.5米，平台地板材质为钢板，周围有护栏，护栏高1.2米，平台无障碍宽度约0.6米。维修操作平台中，南半部分为提升机机头，机头西侧为断开链条传输装置，北半部分为电动机和减速机。
提升机规格型号为NE100*18米，生产厂家为滕州市建材设备，检验合格，6月出厂，安镇水泥7月购置使用。
电机规格型号为YX3160L-4-15，生产厂家为山东淄博博山电机厂，检验合格，6月出厂,安镇水泥7月购置使用。
减速机规格型号为JZD500,生产厂家为博山减速机厂，检验合格，6月出厂，安镇水泥7月购置使用。
（三）环境情况
4月24日，天气多云转晴，14-27℃，南风3-4级，空气质量指数80（良）。
（四）人员及其状态
丁行航，男，32岁，安镇水泥机修工，济宁市微山县欢城镇西门外人，身体健康，事发前未饮酒，4月24日14时26分经医院抢救无效死亡。
二、事故发生经过及应急处理工作情况
（一）事故发生经过
4月24日12时30分许，安镇水泥包装车间水泥包装工刘春祥吃过午饭后，到提升机下端控制开关开启提升机按钮，发觉提升机没有反应，走到装车棚下喊机修工丁行航，丁行航从宿舍走出来，刘春祥对她大声说“提升机坏了”，说完以后就到包装车间北侧小包装机包装水泥去了。丁行航回到宿舍穿戴好安全带和安全帽，前往包装车间上方提升机维修操作平台查看提升机情况。随即，另一名机修工魏永印也跟着去维修。
12时40分左右，丁行航查看完情况后，脚踩在减速机上，后背倚靠在西侧护栏，未把安全带系在防护栏杆上，在等魏永印时候，不慎从西侧护栏跌落，碰到维修操作平台下方包装车间顶棚东北角，接着又碰到提升机下方遮雨棚西北角，以后落至地面。在旋仓北侧休息装车工狄开银，听到“砰”一声响，走过去一看是机修工丁行航躺在地面上，就去喊其它工友和企业领导。此时魏永印刚爬到第一道斜梯梯顶，听到有些人喊出事了，就下斜梯跑到事发觉场。
（二）应急处理工作情况
事故发生后，闻讯赶来副经理张正文、安全员陈培新和其它工友看到机修工丁行航躺在地上，张正文随即拨打了120抢救电话。20多分钟后，120抢救车赶到现场，医护人员对丁行航进行抢救，随即被送到滕州市中心人民医院进行救治。当日14时26分，丁行航经医院抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
机修工丁行航对高处作业安全风险认识、分析和判定不足，未取得《中国特种作业操作证》，私自从事高处维护作业，未推行高处作业审批手续，在进行高处维护作业时，不慎从维修操作平台西侧护栏跌落至地面，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1．安全生产管理制度落实不到位。安镇水泥未严格落实高处作业安全管理制度，包装车间和机修班未申请办理高处作业审批手续，未制订安全防护方法。
2．安全教育和培训不到位。安镇水泥未对安全教育培训情况进行考评，未督促特种作业人员参与专门安全培训。
3．检维修作业现场安全管理不到位。安镇水泥使用未取得特种作业操作证特种作业人员从事高处作业，包装车间责任人和安全管理人员未认真推行安全监管职责，高处维护作业时未安排现场监护人员，未立即发觉和阻止违规作业行为。
（三）事故性质
经过现场勘查、调查问询和查阅资料和分析论证，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人员及责任单位处理提议
依据《中国安全生产法》、《生产安全事故汇报和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故汇报和调查处理措施》等法律、法规和规章要求，对相关单位和人员责任认定及处理提议以下：
（一）对事故相关责任人员处理提议
1．丁行航，安镇水泥机修工，群众，具体负责机修班工作。对高处作业安全风险认识、分析和判定不足，未取得《中国特种作业操作证》，私自从事高处维护作业，未推行高处作业审批手续。对该事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，提议免予追究责任。
2．史在顺，安镇水泥包装车间主任，群众，负责水泥包装车间工作。未认真推行安全管理职责，未落实高处作业安全管理制度，未推行高处作业审批手续，未安排现场监护人员，未制订安全防护方法，未立即发觉和阻止违规作业行为。对该事故发生负相关键管理责任，提议由安镇水泥依据内部管理要求进行处理。
3．陈培新，安镇水泥安全科安全员，群众，负责安全管理工作。未认真推行安全监管职责，安全教育培训和安全管理不到位，未督促特种作业人员参与专门安全培训，未立即发觉和阻止违规作业行为。对事故发生负相关键管理责任，提议重新参与安全管理人员安全培训；同时，提议由安镇水泥依据内部管理要求进行处理。
4．史德民，安镇水泥安全科科长，群众，全方面负责安全管理工作。未认真推行安全监管职责，安全教育培训和安全管理不到位，未督促特种作业人员参与专门安全培训。对事故发生负相关键管理责任，提议重新参与安全管理人员安全培训；同时，提议由安镇水泥依据内部管理要求进行处理。
5．倪坤，安镇水泥总经理，中共党员，负责企业全方面工作。未认真推行生产经营单位关键责任人安全生产管理职责，对安全生产工作领导督促不到位，对高处等危险作业中存在问题失察。对事故发生负相关键领导责任，依据《中国安全生产法》第九十二条第（一）项要求，提议由滕州市安监局对其处以年收入30%罚款；同时，提议重新参与关键责任人安全培训，并由有管理权党组织给其对应党纪处理。
对以上事故责任人除丁行航外，提议由各自单位依据相关法律、法规和规章要求和单位内部管理要求分别给予处理，并将处理结果书面报送滕州市监察局、安监局。
（二）对责任单位处理提议
1．滕州市安镇水泥有限责任企业作为该事故发生单位，依据《中国安全生产法》第一百零九条第（一）项要求，提议由滕州市安监局给其罚款人民币20万元整行政处罚，并对其安全生产工作“一票否决”；同时，提议其向滕州市官桥镇人民政府写出书面检验。
2．滕州市官桥镇人民政府是滕州市安镇水泥有限责任企业安全生产属地管理单位，对安镇水泥安全管理不到位。对该事故发生负有监管责任，提议其向滕州市人民政府作出深刻书面检验。
五、事故防范和整改方法
这起事故损失惨痛，教训深刻，暴露出目前企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育、现场管理等方面仍存在很多问题和微弱步骤。为深刻吸收事故教训，有效防范类似事故再次发生，提议关键抓好以下几方面工作：
1．安镇水泥要深入强化企业主体责任落实，严格实施《企业安全生产责任体系五落实五到位要求》，牢靠树立“红线”意识，举一反三，深刻吸收事故教训。要严格落实高处等危险作业安全管理制度，严格实施高处等危险作业审批手续，制订可行安全防护方法。要强化职员安全教育和培训工作，尤其是高处等危险作业相关教育培训，规范安全教育培训考评，切实提升职员业务技能和风险辨识力，增强自保和联保、互保能力，培养职员遵章作业自觉性和主动性。要严禁使用未取得特种作业操作证作业人员从事高处等特种作业，并督促从事特种作业人员参与专门安全培训，做到持证上岗。各级管理人员根据“一岗双责”要求，认真推行安全管理责任，在检维修作业、特殊作业和要害地点，要有专员盯靠，强化现场抢救方法，确保安全方法落实到位，做到不安全不生产，不安全不作业。
2．其它生产经营单位尤其是建材企业要认真吸收滕州市安镇水泥有限责任企业“4·24”通常高处坠落事故教训，高度认清安全生产形势，时刻树立安全第一思想，强化安全生产管理，认真开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，立即开展全方面性安全大检验，严格做到治理责任、方法、资金、期限、应急预案、监控方法“六落实”，立即消除事故隐患。各企业严禁使用未取得特种作业操作证作业人员从事特种作业，杜绝违章作业、违反劳动纪律现象发生。要切实落实安全生产主体责任，严格落实各项安全管理制度，严格实施高处等危险作业审批手续，认真组织开展安全教育和培训工作，教育和督促从业人员严格遵守安全操作规程。深入加强检维修作业现场安全管理和控制，落实各项安全方法，立即发觉消除存在隐患，全力防范类似事故发生。
3．滕州市官桥镇党委、人民政府，要强化属地监管责任落实，对属地生产经营单位加强管理，连续开展“大、快、严”集中行动，深入排查治理各类安全隐患，突出检验安全教育培训等方面，督促企业扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重体系建设，严格落实国家相关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，预防类似事故再次发生。

附件：滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任企业“4·24”通常高处坠落事故调查组组员名单

滕州市人民政府滕州市安镇水泥有限责任企业“4·24”通常高处坠落事故调查组
5月27日

附件：
滕州市人民政府
滕州市安镇水泥有限责任企业“4·24”
通常高处坠落事故调查组组员名单

一、事故调查处理领导小组
组 长：宋 捷 滕州市安委会副主任、安办主任、安监局局长
副组长：刘守柱 滕州市安办副主任、安监局副局长
二、事故调查处理工作组
（一）技术组
组 长：王洪涛 滕州市公安局治安大队副大队长
成 员：高文同 滕州市官桥镇经发办副主任
宫庆堂 滕州市安监局矿山监管室副主任
（二）管理组
组 长：吴进平 滕州市总工会副主席
成 员：鲁宜涛 滕州市官桥镇安监办副主任
宋志勇 滕州市安监局矿山监管室主任
（三）综合组
组 长：宋 捷 滕州市安监局局长（兼）
成 员：刘守柱 滕州市安监局副局长（兼）
燕 勇 滕州市官桥镇党委副书记
（四）责任追究组
组 长：刘顺科 滕州市监察局第六纪工委副书记
成 员：刘守柱 滕州市安监局副局长（兼）
燕 勇 滕州市官桥镇党委副书记（兼）