肺癌患者口服维生素D诱发筋膜炎1例_胡海清.pdf

7周建国，龙霖梓，白瑞娜，等 三七总皂苷对载脂蛋白 E 基因敲除小鼠动脉粥样硬化斑块的影响J 世界中西医结合杂志，2018，13(9):1240-1243 8任超，王萍，闫东明，等 三七总皂苷对动脉粥样硬化小鼠的治疗作用J 中国药理学通报，2018，34(9):1289-1295 9缪静，周鑫斌，毛威，等 丹蒌片对 ApoE 基因敲除小鼠动脉粥样硬化的疗效研究J 中国中西医结合杂志，2020，40(11):1367-1372 10李璐，郭杨志，杨惠民，等 调脂通脉颗粒对 ApoE 基因敲除小鼠血脂、LP-C、sICAM-1、sVCAM-1 的影响J 北京中医药大学学报，2018，41(3):210-215 11AKAGI K，IKEDA Y，SUMIYOSHI Y，et al Estimation of angio-genesis with anti-CD105 immunostaining in the process of color-ectal cancer developmentJ Surgery，2002，131(1):S109-S113 12董晓斐，丁小玉，贺佳幸，等 中药护心康对 TL4 基因敲除小鼠动脉粥样硬化模型 Wnt5a 表达的影响J 临床和实验医学杂志，2019，18(2):122-125 13夏井丽，钱伟东 动脉粥样硬化性脑梗死患者血清 IGF-1 水平与颈动脉斑块稳定性相关性分析J 淮海医药，2018，36(3):323-326 14杨金果，鞠建庆，汤献文，等 黄连温胆汤调控 PI3K/Akt/mTO 信号通路干预 ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化的作用机制 J 中西医结合心脑血管病杂志，2022，20(4):620-626 15HU F B Plant-based foods and prevention of cardiovascular dis-ease:an overview J Am J Clin Nutr，2003，78(3):544S-551S 16梁英权，韩际宏，余茂耘 霍山石斛对高脂诱导的 LDL 基因敲除小鼠动脉粥样硬化和血管钙化的影响J 中国动脉硬化杂志，2020，28(11):930-935 17楼彩霞，黄威，王弋，等 连翘苷对 ApoE 基因敲除小鼠主动脉斑块形成的干预作用研究J 时珍国医国药，2017，28(9):2088-2091 18徐永艳，苏明，方笑涵，等 淫羊藿苷对 ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化易损斑块细胞凋亡和 Nrf2/AE 通路的影响J 西北药学杂志，2021，36(6):909-913 19于悦卿，张明明，赵培，等 山楂叶总黄酮对 ApoE 基因敲除小鼠血浆炎症、凋亡和应激相关蛋白的影响及意义J 河北医药，2019，41(18):2762-2765 20LIU L T，GUO G，WU M，et al The progress of the research oncardio-vascular effects and acting mechanism of polydatinJChin J Integr Med，2012，18(9):714-719 21张艳榕，高文菁，陈子旋，等 南蛇藤素抗动脉粥样硬化机制的研究进展 J 医学综述，2019，25(2):375-379 22杨雨微，陈璟，汪洁，等 银杏内酯 B 对 ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化的抗氧化和抗炎作用研究J 中国野生植物资源，2020，39(9):19-21 23耿涛，房玉涛，张云，等 新活络效灵丹对 ApoE 基因敲除早期动脉粥样硬化小鼠 Cav-1、S-BI 的影响J 中国中医基础医学杂志，2018，24(9):1212-1215 24胡抗远，王全兴，鲍蕾蕾，等 复方冬虫夏草口服液对载脂蛋白 E 基因敲除小鼠动脉粥样硬化的影响J 中国药房，2018，29(14):19121916 25林海丹，陈铭泰，庄震坤，等 温肾化痰方对 ApoE 基因敲除小鼠动脉粥样硬化易损斑块模型 Orai1、Caspase、Bax、Bcl-2 等基因及其相关蛋白表达的影响J 云南中医学院学报，2019，42(1):8-12 26卢素宏，姚丽梅，刘瑶，等 通瘀煎对 ApoE 基因敲除小鼠动脉粥样硬化斑块形成的影响及机制J 中国老年学杂志，2020，40(8):1745-1750(收稿日期:2022-07-01)本文编辑:温鹏飞 基金项目长沙市科学技术局基金(kq2004153);湖南省医学会医学科研基金(HMA202001019)作者单位1 湖南省长沙市第四医院 药学部，410006;2 湖南师范大学 医学院，湖南 长沙 410013 作者简介胡海清(1970 )，男，副主任医师，大学。通信作者杨中保，E mail:yzb55 yahoo comDOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 028病例报告肺癌患者口服维生素 D 诱发筋膜炎 1 例胡海清1，杨中保1*，向瑜2 摘要 肺癌患者的化疗中常会用到维生素 D 制剂，维生素 D 在临床上主要利用其能调节钙磷离子在机体内的代谢，发挥其生物学功能，研究也发现维生素 D 能影响细胞生长分化，对一些肿瘤的预防与治疗发挥一定的作用。目前国内还未有维生素 D治疗肺癌的过程中诱发臀肌筋膜炎的病例报道。本文分析了 1 例肺癌患者在只服用维生素 D 制剂的情况下出现臀肌筋膜炎的不良反应，提醒临床医生关注本病例及其后续治疗措施。关键词 肺肿瘤;维生素 D;筋膜炎;不良反应 中图分类号 734.2 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0211-04肺癌是全世界人民癌症死亡的重要原因之一，在城市和农村居民中的原发病率也在不断增加1-3。实验证据4 表明，维生素 D 在促进细胞凋亡，抑制细胞增殖以及抑制血管新生等方面发挥着重要作用。此外，维生素 D 具有免疫调节的作用5，还可以抑制前列腺素、蛋白酶和促炎性细胞因子的生成，而这些物质在肺癌的发展中可能也发挥了一定的促进作用6。维生素 D 类药物最常见的不良反应是112淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2高钙血症，研究7 发现这跟维生素 D 受体(vitamin dreceptor，VD)的生理功能有关。维生素 D 也可能引起一些发生概率较低的不良反应，如恶心、头痛、中性粒细胞增多、谷丙转氨酶升高等。肌筋膜炎，又称肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)，是一种常见的积累性肌肉骨骼疾病，由积累性肌肉劳损和无菌性炎症引起8。肺癌患者服用维生素 D 后诱发筋膜炎的病例罕见报道，本文将我院收治的 1 例肺癌患者服用维生素 D 后诱发筋膜炎病例报告如下。1临床资料患者，男性，49 岁，主因“右侧臀部弥漫性疼痛”于 2020 年 3 月 14 日来我院就诊。体格检查:体温:36 2，脉搏:79 次/min，呼吸频率:18 次/min，血压:121/65 mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，未闻及血管杂音。双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及明显干、湿啰音，叩诊心界不大，未闻及杂音及心包摩擦音。四肢肌力、肌张力正常。既往无结核、伤寒等传染病史，无食物、药物过敏史，无高血压、高血脂、糖尿病等病史。该患者于 23 岁时患输尿管结石而后手术治愈。2019 年 10 月 23 日，患者因右下肺 2 cm 及右上肺 5mm 肿瘤行右下肺全切除及右上肺楔形切除。病检结果显示两个均为贴壁生长型肺腺癌，为a 期。术后恢复良好，顺利出院。出院后患者没有进行化疗以及靶向药物治疗。根据主治医师建议，患者自2019 年 11 月 2 日出院后开始每天摄入维生素 D31 200单位，未服用其他药物。2020 年 1 月，患者出现右侧臀部弥漫性疼痛，于 1 月 21 日在外院就诊。骨骼 PET-CT(positron emission tomographycomputertomography)检查提示，右侧臀大肌近中线处显示片状糖代谢轻度增高的低密度灶，范围约 3 0 cm 17 cm，SUVmax(standardized uptake valuemaximum)值为 4 86，其余未见异常。血常规:白细胞 5 59 109/L，红细胞 5 31 1012/L，血红蛋白 173 g/L，血小板 210 109/L;肝功能:谷丙转氨酶 44 IU/L，谷草转氨酶 38 IU/L;血脂:总胆固醇 4 64 mmol/L，甘油三酯 0 86 mmol/L，低密度胆固醇 3 25 mmol/L，高密度胆固醇 1 17 mmol/L，空腹葡萄糖 5 5 mmol/L;肌酐 84 mol/L。1 月 22 号 M(Magnetic eso-nance)检查提示右侧臀大肌近中线处见斑片状长T2 信号，边界欠清晰，邻近骨皮质光整。结果提示该患者可能患有臀部筋膜炎，随后给予相应药物治疗。因右臀持续性疼痛，患者于 3 月 14 日来我院复查。M 结果显示右侧臀大肌近中线处见斑片状长T2 信号范围较前稍缩小，信号较前减低，增强扫描可见轻度强化，边缘欠清晰，邻近骨皮质光整，余臀部软组织未见明显异常信号灶及异常强化灶。患者右臀疼痛感一直持续 5 月。考虑到患者一直服用维生素 D3，臀部筋膜炎可能是该药的不良反应，医师建议患者停止服用维生素 D 制剂。患者于 5 月 25日停止服用维生素 D3。6 月 27 日，患者来我院复查。M 结果显示原右侧臀大肌近中线处斑片状长T2 信号消失，邻近骨皮质光整，余臀部软组织未见明显异常信号灶，提示炎症已吸收，臀部筋膜炎症消失。10 月 25 日，患者来我院复查，医生建议继续服用维生素 D3。患者于 10 月 25 日开始每天摄入 800单位维生素 D3，至今未出现不适。2讨论一项针对中国肺癌患者的调查9 显示，肺癌最常见的症状和体征有慢性咳嗽(65 0%)、痰血(33.0%)、胸部疼痛(17 9%)、呼吸困难(17 0%)、颈部和锁骨上淋巴结肿大(9 8%)、转移疼痛(5.9%)、疲劳(4.8%)、发热(4.3%)、呼吸困难(4.2%)。咯血是大约四分之一的肺癌患者的主要症状，而且很少出现大咯血10。肺癌患者也可能出现胸外转移的症状，这些通常是非特异性的，比如体重减轻、厌食症和疲劳11。患者骨骼 PET-CT 检查提示右侧臀大肌近中线处显示片状糖代谢轻度增高的低密度灶，同时 M 检查提示右侧臀大肌近中线处见斑片状长 T2 信号，边界欠清晰，患者很有可能患有臀部筋膜炎。臀部筋膜炎与肺癌一般无直接关系。经过对患者的随访得知，该患者没有保持不良姿势的习惯，生活环境也并不寒冷潮湿，臀部肌肉没有受到损伤。得知该患者患臀部筋膜炎之前长期服用维生素 D3，我们考虑臀部筋膜炎很可能是该药物的不良反应。研究12 表明，维生素 D 能够抑制肺癌细胞的增殖。在本案例中患者肺切除手术完成，顺利出院后，每天摄入1 200 单位的维生素 D3也是有根据的。研究者13 对非小细胞肺癌(NSCLC)患者术后 1 年服用维生素 D 补充剂(1 200 IU/day)和安慰剂进行了随机双盲实验比较，结果显示，实验组和安慰剂组的无复发存活率和总存活率没有差别，但是根据 25(OH)D 水平低的早期腺癌分组显示，维生素 D 组的 5 年无复发存活率和总体存活率明显好于安慰剂组。另外，研究12 发现维生素 D 结合蛋白(vitaminD binding protein1，DBP1)基因 rs7041 多态性的 TT212淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2基因型和尾型同源盒转录因子 2(caudal type tran-scription factor-2，CDX2)基因 rs11568820 多态性的AA/AG 基因型是非小细胞肺癌患者预后较好的标志，补充维生素 D 可以提高 25(OH)D 水平较低的早期非小细胞肺癌患者的生存率。有研究14 发现每日摄入 400 IU 的维生素 D3具有安全有效的抗癌作用，如果每天摄入 800 IU 维生素 D，25(OH)D 水平可以达到 50 nmol/L 的有效浓度15。实验15 发现只有在每天维生素 D 摄入剂量超过 800 IU 的实验组中才会出现高钙尿等不良反应。根据以上资料及患者的个人情况，我们建议每天摄入维生素 D800 IU，并观察患者预后是否受到影响。肺癌患者服用维生素 D 制剂成为常规的治疗手段，但临床医师在指导患者在使用维生素制剂时要注意药物使用的合理性，根据患者的身体状况，谨慎选择维生素 D的种类、剂型、剂量、药物搭配。患者于 2019 年 11月2 号每天摄入维生素 D31 200单位，没有服用其他的化疗药物及靶向药物，1 月出现臀部不适，1 月 21日诊断为臀部筋膜炎，那这可能是患者唯一服用的药物维生素 D3的不良反应，在 5 月 25 日停止服用维生素 D3后，6 月 27 日检查结果显示炎症消失，提示高剂量的维生素 D 很可能诱发了该患者的臀部筋膜炎。10 月 25 日，患者开始每天摄入 800 单位的维生素 D3，至今未出现身体不适，其预后情况也很好，这说明不良反应的发生与维生素 D 的摄入量可能有一定的关系。维生素 D 作为人体中不可缺少的脂溶性维生素在多种疾病的预防与治疗上有着广泛的应用，维生素 D 摄入不足是全球性的健康问题，合理补充维生素 D 对人的健康很有必要。但临床发现维生素 D 的不良反应也有很多，以高钙、高磷血症为主，对泌尿、消化、呼吸、心血管、骨骼系统也会有一定的影响。有研究16 指出维生素 D 对免疫系统也有调控作用。当血液中维生素 D 的含量很高时，对白细胞介素 4(IL-4)和转化生长因子-1(TGF-1)这 2种细胞因子的产生有促进作用17，实验17 证明这两种炎性因子对炎性 T 细胞的活性有抑制作用，从而降低机体的免疫功能。通过小鼠实验18，研究人员发现免疫系统失调也会诱发坏死性筋膜炎，这为高剂量的维生素 D 诱发该患者筋膜炎提供了理论依据，从该患者的诊断所有过程和相应文献的分析得出，该患者臀部筋膜炎很可能是服用维生素 D 后的不良反应。临床上，筋膜炎的病因尚不明确，可能与积累性劳损有关，也可能是机体受寒、创伤、免疫功能低下所致。维生素 D 可以调节机体免疫功能，可能是诱发筋膜炎的原因之一，但临床上没有肺癌患者服用维生素 D 诱发筋膜炎的报道。该患者长期服用维生素 D 制剂后出现了明确的臀部筋膜炎反应，停用维生素 D 后症状消失，提示该患者臀部筋膜炎与口服维生素 D 有着明显的关系。对该病例的观察，我们持续到了 2022 年 5 月，患者改为每日摄入 800 单位的维生素 D3后，未出现任何不适。维生素 D 不良反应的发生也与其摄入计量关系密切。本病例分析旨在提醒临床工作者关注肺癌患者服用维生素 D后出现筋膜炎这一不良反应，关注肺癌患者服用维生素 D 后的身体状况，以及对后续出现的不良反应做出及时的处理。参考文献 1SIEGEL L，MILLE K D，FUCHS H E，et al Cancer Statistics，2021 J CA Cancer J Clin，2021，71(1):7-33 2WU F，WANG L，ZHOU C Lung cancer in China:current andprospectJ Curr Opin Oncol，2021，33(1):40-46 3曹毛毛，陈万青 GLOBOCAN 2020 全球癌症统计数据解读 J 中国医学前沿杂志(电子版)，2021，13(3):63-69 4NEGI M，GENTILE A，DE ANGELIS C，et al Vitamin D-In-duced Molecular Mechanisms to Potentiate Cancer Therapy and toeverse Drug-esistance in Cancer Cells J Nutrients，2020，12(6)5任丹丹，朱晓冬 维生素 D 对免疫细胞影响的研究进展J现代免疫学，2021，41(02):170-2+6 6WU X，HU W，LU L，et al epurposing vitamin D for treatmentof human malignancies via targeting tumor 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Immune Cells Treats Streptococcal In-vasive Infection J Cell，2018，173(5):1083-97 e22(收稿日期:2022-04-21)本文编辑:王艳 基金项目蚌埠市级科技创新指导类项目编号(20210318)作者单位安徽省蚌埠市第三人民医院 医学影像科，233000 作者简介徐士伟(1993 )，男，医师，硕士。通信作者张耀纲，E mail:530058699 qq comDOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 029介入栓塞联合外科切除治疗原发腹膜后肿瘤 1 例徐士伟，张耀纲 关键词 腹膜后肿瘤;栓塞，介入;手术切除;外科学 中图分类号 735.4 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0214-031A腹膜后肿瘤性病变，可见大量供血动脉，瘤体血供丰富1B部分包绕左侧髂总动脉，病灶与左侧输尿管分界不清图 1患者介入栓塞前增强 CT 图原发腹膜后肿瘤是原发于腹膜后间隙的肿瘤，可发生于任何年龄，男女发病率相近。由于其解剖位置独特，早期诊断难以发现，尤其是腹膜后恶性肿瘤，确诊时多处于晚期，且体积较大，常伴随周围血管及脏器侵犯，外科手术切除难度大。介入血管栓塞技术具有创伤小、并发症少及可重复等优势，在腹膜后肿瘤临床诊疗中应用越来越广泛。通过栓塞阻断肿瘤血供，可有效提高肿瘤切除率，降低外科术中大出血风险。现对 1 例行介入栓塞后成功切除瘤体的腹膜后肿瘤患者临床资料进行总结，发现介入栓塞联合外科切除适用于治疗血供旺盛、难以行外科切除的腹膜后肿瘤。DSA 可明确肿瘤的血供来源，为治疗提供依据，但如何选择栓塞靶区仍值得临床医生探索。结合相关文献对该病例诊疗过程进行讨论，以期为此类疾病临床诊疗提供新的思路。1临床资料患者，女性，49 岁，因“发现腹部肿物伴疼痛 1 年余”入院。患者入院前 1 年余无明显诱因及前驱症状下发现左下腹部肿物，伴随疼痛，后疼痛逐渐加剧，难以忍受，同时随访见肿物体积逐渐增大，无恶心、呕吐、发热、畏寒、腹胀、血便等不适。2022 年 4 月 11 日门诊查超声示:腹膜后占位，腹膜后淋巴结肿大，遂收住入院。入院后查体:左下腹可触及肿物，大小约10 cm 9 cm 6 cm，活动度差，有触痛，无波动感，无血管杂音。2022 年4 月 14 日腹部增强 CT 示:腹膜后肿瘤性病变，部分包绕左侧髂总动脉，病灶与左侧输尿管分界不清。见图 1。血常规、血生化、凝血功能、肿瘤标志物等辅助检查均未见明显异常。考虑患者肿瘤血供旺盛且存在血管包绕，故先行介入血管栓塞术削减肿瘤血供，再行外科切除。采用 Seldinger 穿刺插管技术412淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2