门诊病历和处方的书写规范.doc

(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范
（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2） 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3） 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4） 查体、辅助检查.
（5） 诊断(IMP)。
（6） 处理(Rx）。
（7） 医师签全名并盖章。
（8） 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3） 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.
（4） 实验室检查及特殊检查结果。
（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6） 诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8） 方药:运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9） 医师签全名（右下方)
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、 妇科门诊病历
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。（具体见范文）
西医内科门诊病历书写范文（初诊）
徐浦中医院 内科
2011—9-6
（主诉)胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
(体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等,心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常,腹平软，无压痛，NS（—）.
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎?
冠心病?
高血压病（Ⅰ级，高危)
（处理）Rx（1)BCG（提示：频发室性早搏）
(2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3)心肌酶检查(正常范围）
（4）慢心律片 50mg×100＃ 2＃ Tid po
（5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
（6）注意事项：休息,避免激动，防止感冒
（7)随诊,建议休息三周
（签章）签名:＊*＊*＊
西医内科门诊病历书写范文（复诊)
徐浦中医院 内科
2011—9—16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3—5次/分,双肺音正常,腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（Ⅰ级，高危）
Rx：（1)复查BCG(提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60＃ 3# tid
（3）继续服用慢心律片，1＃ tid
（4）注意休息,随诊.
签名：＊**＊＊＊
注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）
妇科门诊病历书写范文
徐浦中医院 妇科
2010年11月25日
主诉:停经38天
现病史：lmp：09。10.16  停经38天  自测尿液妊娠试验（+）
既往史:体健
过敏史:未发现
月经史：14 4-5/28—30  量中等 痛经（+） 末次月经:09。10.16
婚育史：1—0—2—1  末孕药流  工具避孕
家族史:无特殊
体健：外阴：已婚式
      阴道：畅,分泌物量中,乳白
      宫颈：颈光，轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大
      宫体：前位，质中，举痛（-）
      双附件未及   
                                                  初步诊断：早孕
      处理：（1）B超（孕80天左右）
(2) 腹痛、出血随诊
签名：***＊＊*

处方管理的一般规定
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药.
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称,无中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具,但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使"的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）.
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外,应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量,慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色,麻醉处方—淡红色,一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方—白色.
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。