护理记录单书写规范.ppt

护理记录单书写规范护理记录单书写规范 护理记录单的书写规范护理记录单的书写规范护理记录单的书写规范护理记录单的书写规范护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求1 1 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明2 2 简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 33第一部分第一部分第一部分第一部分n n护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求4护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范 1 1 1 1、书写规范要求、书写规范要求、书写规范要求、书写规范要求 n n书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。n n书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。n n文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。否则，难以成为有效的医学证据。否则，难以成为有效的医学证据。否则，难以成为有效的医学证据。5护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范 1 1 1 1、书写规范要求、书写规范要求、书写规范要求、书写规范要求 n n使用中文和医学术语。使用中文和医学术语。使用中文和医学术语。使用中文和医学术语。n n通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范 1 1 1 1、书写规范要求、书写规范要求、书写规范要求、书写规范要求 n n中医术语的使用依照有关标准规范执行。中医术语的使用依照有关标准规范执行。中医术语的使用依照有关标准规范执行。中医术语的使用依照有关标准规范执行。n n书写者必须签全名。书写者必须签全名。书写者必须签全名。书写者必须签全名。n n使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24242424小时制。小时制。小时制。小时制。72 2 2 2、书写的时间要求：、书写的时间要求：、书写的时间要求：、书写的时间要求：n n住院首次护理记录单应当在患者住院后住院首次护理记录单应当在患者住院后住院首次护理记录单应当在患者住院后住院首次护理记录单应当在患者住院后4 4 4 4小时内由当班护士当班完成。小时内由当班护士当班完成。小时内由当班护士当班完成。小时内由当班护士当班完成。n n因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6 6 6 6小时小时小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范8 3 3 3 3、书写频次的要求书写频次的要求书写频次的要求书写频次的要求 n n病危患者应每班至少记录病危患者应每班至少记录病危患者应每班至少记录病危患者应每班至少记录1 1 1 1次，病情变化或根据医嘱随时记录。次，病情变化或根据医嘱随时记录。次，病情变化或根据医嘱随时记录。次，病情变化或根据医嘱随时记录。n n病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范9 3 3 3 3、书写频次的要求书写频次的要求书写频次的要求书写频次的要求 n n手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。医嘱决定。医嘱决定。医嘱决定。n n手术护理单，手术结束后及时完成。手术护理单，手术结束后及时完成。手术护理单，手术结束后及时完成。手术护理单，手术结束后及时完成。护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范104 4、错误修改问题错误修改问题错误修改问题错误修改问题n n护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。n n书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范114 4、错误修改问题错误修改问题错误修改问题错误修改问题n n不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期明修改日期明修改日期明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。并签名，并保持原记录清晰、可辨。并签名，并保持原记录清晰、可辨。并签名，并保持原记录清晰、可辨。护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范12护理护理记录记录单书单书写的写的书写书写规范规范 5 5、签名问题签名问题签名问题签名问题n n实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。技术人员审阅并签名。技术人员审阅并签名。技术人员审阅并签名。n n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:接受进修的时间至少接受进修的时间至少接受进修的时间至少接受进修的时间至少3 3 3 3个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。进修进修进修进修2 2 2 2周以后由病房提出申请，护理部认定。周以后由病房提出申请，护理部认定。周以后由病房提出申请，护理部认定。周以后由病房提出申请，护理部认定。13第二部分第二部分第二部分第二部分n n护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明14护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1 1 1 1、护理记录单的适用范围、护理记录单的适用范围、护理记录单的适用范围、护理记录单的适用范围n n告病危、病重的患者。告病危、病重的患者。告病危、病重的患者。告病危、病重的患者。n n病情发生变化、需要监护的患者。病情发生变化、需要监护的患者。病情发生变化、需要监护的患者。病情发生变化、需要监护的患者。n n需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。15护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明2 2 2 2、楣栏内容、楣栏内容、楣栏内容、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用床号若有异动，用“”表示，如表示，如5 515 15 表示表示5 5床转至床转至1515床。床。16护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容1 1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。2 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T T、P P、R R、BPBP、SpOSpO2 2”相应的栏目相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。17护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容3 3）意识：根据患者实际意识状态选择填写）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态镇静状态”。4 4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。18护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容5 5）吸氧：单位为升分（）吸氧：单位为升分（L Lminmin），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。19护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容6 6）出入量）出入量n n入量：单位为毫升（入量：单位为毫升（mlml），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。n n出量：单位为毫升（出量：单位为毫升（mlml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。性状。20护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容n n7 7）卧位：指患者所处的体位，如：左）卧位：指患者所处的体位，如：左/右右(侧卧位侧卧位)、半、半/平平(卧位卧位)。n n8 8）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。21护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容n n9)9)管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。n n10)10)其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。22护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容1111）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。23护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容1212）常用护理措施代码：）常用护理措施代码：n n（1 1）口腔护理（）口腔护理（2 2）会阴护理（）会阴护理（3 3）清洁面部（）清洁面部（4 4）温水擦浴（）温水擦浴（5 5）气管切开护理（）气管切开护理（A A、更换内、更换内套管套管B B、更换纱布），（、更换纱布），（6 6）吸痰（）吸痰（7 7）预防压疮护理（）预防压疮护理（8 8）雾化吸入（）雾化吸入（9 9）更换引流装置（）更换引流装置（A A一次性引流袋、一次性引流袋、B B负压盒、负压盒、C C负压球、负压球、D D胸腔闭式引流瓶）（胸腔闭式引流瓶）（1010）保护性约束。例如：如果选）保护性约束。例如：如果选用（用（5 5）气管切开护理）气管切开护理 A A、更换内套管，记录为、更换内套管，记录为“（5 5）A A”即可。即可。24护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明3 3 3 3、填写内容、填写内容、填写内容、填写内容1313）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“NN”表示（表示（Normal:Normal:普通的，正常的）。普通的，正常的）。1414）需要观察某项症状、体征、或特殊情况）需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ，各医院可自行设计单一的表格进行观察记录，如，各医院可自行设计单一的表格进行观察记录，如“出入量观察记录出入量观察记录”、“引流管引流管(导管导管)观察记录观察记录”、“压疮观察记录压疮观察记录 等。等。25第三部分第三部分第三部分第三部分n n简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见26简化护理文书的指导思想简化护理文书的指导思想简化护理文书的指导思想简化护理文书的指导思想简化护理文书书写，促进护士贴近患者简化护理文书书写，促进护士贴近患者简化护理文书书写，促进护士贴近患者简化护理文书书写，促进护士贴近患者 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进护间和精力为患者直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进护患和谐。患和谐。卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知 中华人民共和国卫生部卫医政发中华人民共和国卫生部卫医政发【20102010】7 7号号2714.14.要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时不超过半小时不超过半小时不超过半小时。28简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见1 1 1 1、非手术科室、非手术科室、非手术科室、非手术科室n n1 1、凡告病危者均要填写护理记录单，记录频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少每班记录、凡告病危者均要填写护理记录单，记录频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少每班记录一次。一次。n n2 2、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。29简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见2 2 2 2、手术科室、手术科室、手术科室、手术科室 手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。30简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 3 3 3、关于记录内容、关于记录内容、关于记录内容、关于记录内容n n1 1）三天未解大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。）三天未解大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。n n2 2）对）对bidbid测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次）测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次）31简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 3 3 3、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录n n3 3）发热的患者，若量体温的次数小于）发热的患者，若量体温的次数小于6 6次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于6 6次，需要书写护理记录。次，需要书写护理记录。n n4 4）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。32简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 3 3 3、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录n n5 5）体温单上记录的内容，不用再写护理记录。）体温单上记录的内容，不用再写护理记录。n n6 6）各种用药处理可不写记录，但要进行观察和了解用药的反应。）各种用药处理可不写记录，但要进行观察和了解用药的反应。33简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 3 3 3、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录n n7 7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反应及并发症可不记录，有异常情况及时记录。）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反应及并发症可不记录，有异常情况及时记录。34简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 3 3 3、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录n n8 8）化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录，严重者及时记录。）化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录，严重者及时记录。n n9 9）有留置尿管、各种引流管的患者，如果没有记录）有留置尿管、各种引流管的患者，如果没有记录2424小时尿量及出入量、引流液量的医嘱，小时尿量及出入量、引流液量的医嘱，可不进行可不进行24h24h的统计。的统计。35简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见3 3 3 3、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录、关于护理记录n n1010）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。n n1111）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，医嘱要及时签字）。医嘱要及时签字）。36简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见n n可写可不写的尽量不写，尽可能地减少书写时间，将护士还给病人，提高护理质量及患者满可写可不写的尽量不写，尽可能地减少书写时间，将护士还给病人，提高护理质量及患者满意度意度!3738医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱