腹腔镜下膀胱根治性切除经腹膜外输尿管肚脐造口术_钟浩.pdf

山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.3腹腔镜下膀胱根治性切除经腹膜外输尿管肚脐造口术钟浩1 徐之红1 郭兆新2 张永振2 任强强3 刘照旭21.临沂市第三人民医院泌尿外科，山东 临沂 276023；2.山东大学齐鲁医院泌尿外科，山东 济南 250012；3.德州市武城县人民医院泌尿外科，山东 德州 253300摘要：目的目的介绍一种腹腔镜下膀胱根治性切除患者行经腹膜外途径输尿管肚脐造口（umbilical stoma for bilateral ureterostomy，USBU）新技术。方法方法以3例男性高级别浸润性膀胱尿路上皮癌患者为例，患者进行腹腔镜下膀胱根治性切除USBU术，包含游离输尿管、建立腹膜外通道（游离盆、腹腔腹膜外间隙，将输尿管从通道拉出）、肚脐造口等步骤。结果结果3例患者手术均顺利完成，未出现严重术后并发症，术后患者仅需要1个造口袋。术后3/6个月拔除双侧输尿管支架管，随访至术后8个月，均未发现肾积水及肾功能损害。结论结论USBU术式是一种相对于传统经皮输尿管造口术的改良术式，具有术后留置输尿管支架管时间短、保护输尿管正常蠕动功能、仅用1个输尿管造口袋等优点，是一种安全、可行的尿流改道术式。关键词：腹腔镜；膀胱根治性切除；输尿管肚脐造口；膀胱癌doi：10.3969/j.issn.2097-0005.2023.03.001Umbilical stoma for bilateral ureterostomy after radical cystectomy during laparoscopic radical resection of bladder cancer：a technical reportZHONG Hao1，XU Zhihong1，GUO Zhaoxin2，ZHANG Yongzhen2，REN Qiangqiang3，LIU Zhaoxu21.Department of Urology，The Third Peoples Hospital of Linyi，Linyi 276023，China；2.Department of Urology，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China；3.Department of Urology，Peoples Hospital of Wucheng，Dezhou 253300，ChinaAbstract：Objective：To describe a new technique of umbilical stoma for bilateral ureterostomy（USBU）in the specific surgical procedures of 3 male patients with bladder cancer during laparoscopic radical resection of bladder cancer.Methods：Three patients with bladder cancer were conducted to introduce the key step of USBU during radical cystectomy by laparoscope，which involved separating bilateral ureters，establishing an extraperitoneal passage（dissociating the extraperitoneal space of each side of the pelvis and abdomen，and pulling out of the ureter through each channel）.Results：The operation was successfully completed in all the 3 patients without serious postoperative complications，and only an ostomy bag was required.Bilateral ureteral stents were removed at 3/6 months after operation，and no hydronephrosis was found 专家介绍 刘照旭，瑞典Karolinska Institutet/山东大学医学双博士学位，山东大学教授、博士生导师，山东大学齐鲁医院主任医师，知名泌尿男科专家，山东省泌尿男科科普工作室领衔专家。担任山东大学男科研究所主任（所长），山东省亚健康防治协会副会长，山东省研究型医院协会男科分会主任委员，山东省医学会男科分会第四届主任委员中华医学会男科分会全国委员。长期从事泌尿系疾病的临床诊疗和基础研究工作，拥有多项泌尿男科技术产品国家专利，致力于相关成果的研发和转化工作。改良了多种中国泌尿外科、男科的传统手术方式，取得了良好的临床效果。参与以及主刀手术超过1万例。主持完成国家自然科学基金面上项目3项，山东自然基金面上项目1项。发表100多篇医学论文，SCI收录30余篇。主编泌尿男科学术专著5部。作者简介：钟浩，硕士研究生，主治医师，研究方向：泌尿系肿瘤，E-mail：。通信作者：刘照旭，E-mail：。161山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.3during follow-up until 8 months after operation.Conclusion：This technique is an improvement of the traditional cutaneous ureterostomy，which has the advantages of not needing long-term indwelling ureteral stents，protecting the normal peristaltic function of the ureter，and using only one ureterostomy bag，and it is a safe and feasible urinary diversion.Key words：laparoscope；radical resection of bladder cancer；extraperitoneal；umbilical stoma for bilateral ureterostomy；bladder cancer膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一1，发病人群以老年男性居多，随着人口的不断增长及老龄化趋势，膀胱癌导致的死亡人数急剧增加，其中高达75%的复发率是主要原因2。75岁及以上的国内人群中，膀胱癌的发病率达到峰值，为69.7/10 万3。目前，局部浸润性膀胱癌（T2、T3）、高危浅表性尿路上皮癌、膀胱鳞癌与腺癌的标准治疗方法为根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术4。根治性膀胱切除术尿流改道的术式较多，可总结为以下3类：输尿管皮肤造口术、回肠通道术、原位新膀胱术。回肠通道术及原位新膀胱术有吻合口瘘、输尿管狭窄、肠梗阻等术后并发症，对患者身体条件有较高要求5，对于心肺功能较差、手术风险高不能耐受手术，或者肿瘤有远处转移、预期寿命短、既往肠道疾病无法利用肠管代膀胱的患者，上述2种尿流改道术式则明显受限6。研究证明，经皮输尿管造口术操作更为简单，手术时间较少，术中避免侵犯肠道、出血量少，且术后胃肠道和代谢等相关并发症更少，是国内根治性膀胱切除术广泛采用的一种安全、有效的尿流改道方式7。然而，传统输尿管皮肤造口多采用输尿管双侧腹壁造口，造口位置多位于髂前上棘与脐连线中上1/3处，此类患者需要定期更换输尿管支架管，影响患者术后生活质量，患者对此术式接受度差，一定程度上限制了输尿管皮肤造口术的开展8。本研究收集了山东大学齐鲁医院泌尿外科3例腹腔镜膀胱根治切除术后进行经腹膜外输尿管肚脐造口术（umbilical stoma for bilateral ureterostomy，USBU）患者的临床资料，旨在评估USBU术的效果。1资料与方法1.1一般资料患者1，男，既往高血压病病史12年，3个月前因冠心病行冠脉介入术，因排尿疼痛 2 个月余入院。诊断性膀胱电切提示，高级别浸润性尿路上皮癌，浸润黏膜固有层。泌尿系 B 超提示双肾积水（左侧1.5 cm、右侧1.8 cm）、双侧输尿管扩张（左侧0.65 cm，右侧0.7 cm）；膀胱炎膀胱挛缩声像图显示膀胱容量约50 mL。术前肾功能检查提示肌酐377 mol/L、尿素氮22.5 mmol/L；术后7 d复查肾功能检查提示肌酐99 mol/L，尿素氮6.9 mmol/L。术后病理提示，高级别浸润性尿路上皮癌，细胞粘附性差，部分呈印戒样，侵透肌层达外膜下脂肪组织。患者2，男，既往高血压病病史多年，近10年先后3次因膀胱肿瘤复发行经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），因膀胱肿瘤术后复发1个月入院，1个月前行TURBT提示高级别尿路上皮癌，伴鳞状细胞癌分化。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌伴鳞状细胞癌分化，侵透膀胱肌层达周围脂肪结缔组织，可见血管内癌栓及神经侵犯，右侧盆腔淋巴结2/5可见转移癌。患者3，男，既往肺结核病史，吸烟史40余年，因尿频、尿急、尿痛半年余，间断肉眼血尿2个月余入院。心电图提示电轴右偏，显著顺钟向转位。胸部CT提示支气管炎，双肺气肿，肺大泡，左侧上叶陈旧性结核；肺功能提示重度通气功能障碍。膀胱镜活检提示低级别尿路上皮癌。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，侵透肌层达周围脂肪组织，查见神经侵犯，查见明确脉管内癌栓，右侧盆腔淋巴结1/3查见转移癌。1.2手术方法首先按膀胱根治性切除手术步骤，自输尿管跨过髂血管处打开腹膜，向下游离输尿管至膀胱入口处，待膀胱、精囊、前列腺、输精管盆腔段与射精管完整切除，盆腔淋巴结清扫后，沿输尿管走形方向向上游离输尿管，以保证足够的长度，可以自腹膜外通道达到肚脐处，然后在膀胱入口处，离断两侧输尿管并用7号丝线标记。腹腔镜下自髂血管处已打开腹膜处，自下至上逆行游离腹膜外输尿管预走行通道。脐下缘两侧各取1 cm小口，剪除该处皮肤及浅筋膜，用血管钳扩开腹横筋膜及腹直肌，血管钳顺行扩张腹膜外间隙直至与腹腔镜游离间隙相通，提拉两侧输尿管预留丝线将左右输尿管分别自各侧脐下小口拖出，分别置入F7单J管1根，修剪输尿管后，分别将双侧输尿管管壁用4-0可吸收线与皮肤外翻缝合呈乳头状，然后固定单J管，术毕，详见图1。162山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.32结 果2.13例患者术前一般资料患者术前一般资料见表1。2.2患者术中及术后情况3 例患者手术均顺利完成，未发生严重并发症。患者1因术前贫血术中予以输注浓缩红细胞4 U，3 例患者术中均无直肠损伤，术后均无肠梗阻、深静脉血栓形成、淋巴瘘的发生。术中手术时间、术中出血量、术后住院时间等见表2。3例患者造口处均可见清亮尿液流出，待患者一般情况好转，复查尿常规无泌尿系感染，生化指标提示肾功能稳定后，2例患者在术后3个月拔除双侧输尿管支架管，1例患者在术后6个月拔除双侧输尿管支架管，术后随访至今共8个月，手术效果满意，至目前均未发生严重手术并发症。术后3个月、6个月、7个月、8个月血肌酐、尿素氮水平见表3。3讨论我国膀胱癌发病率逐年上升，2013年我国关于膀胱癌的一项流行病学调查结果显示，2013年中国膀胱癌发病率为5.46/10万，占所有新发肿瘤病例的2.02%，当年膀胱癌死亡率为2.16/10万，占所有恶性肿瘤死亡病例的1.32%，发病率与死亡率均居恶性肿瘤死亡第16位9。经皮输尿管皮肤造口术最早应用于先天性尿路梗阻的儿童10，之后通过对吻合方式和造口位置的多次改良，该术式逐渐成为膀胱根治性切除术尿流改道的重要方法之一，它的优点在于可以减少手术时间和术中出血量，避免肠道侵犯，且降低术后早期并发症的发生率11。然而，在传统的经皮输尿管造口术中，两侧的输尿管被拉到下腹部某一个合适的位置，将左、右两侧输表1患者术前一般资料患者123年龄/岁746958体质量指数/（kg/m2）22.924.117.0TNM分期T3aNoMoT3bNoMoT3bNoMo血肌酐/（mol/L）37710968血尿素氮/（mmol/L）22.55.84.4肾积水有无无A：双侧输尿管自下腹部正中切口拉出观察长度；B：输尿管腹膜外大致走行示意图（蓝色代表常规造口处，红色代表肚脐造口处）；C：腹腔镜下预建输尿管腹膜外走行路线；D：输尿管在腹直肌后和腹膜外脂肪层的走行图；E：将两侧输尿管的末端自腹膜外通道拖至脐下缘两侧，再行输尿管黏膜与肚脐皮肤乳头状缝合；F：双侧输尿管置入输尿管支架管（F7单J管）；G：术后留置1个集尿器；H：术后复查腹部平片。图1腹膜外输尿管肚脐造口术图片及示意图表2患者术中一般情况患者123手术时间/min300390260术中出血量/mL200120180pTNM分期pT3aNoMopT3bN2MopT3bN1Mo术后住院时间/d8810163山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年3月第44卷第3期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，March 2023，Vol.44 No.3尿管开口分别做成乳头状造口，增加了手术创伤，延长了住院时间，并且患者术后需要护理2个造口袋，增加了护理难度12。经过长期的临床观察，这种皮肤乳头方法，往往在手术以后1 3年，乳头逐变得扁平13，形成一个皮肤皱褶，增加了收集尿液的难度。常规膀胱根治性切除术后输尿管皮肤造口均需放置输尿管支架管，可引起泌尿系感染、结壳和钙化结石、血尿和组织刺激引起的不适感等诸多并发症14-15。通常情况下，输尿管的肌肉细胞以协调的方式收缩，以保证从肾脏进入膀胱的尿流。植入输尿管支架管后，输尿管正常的蠕动功能被打乱，在支架插入后不久，输尿管试图排出支架（部分梗阻），从而引发一段时间的过度蠕动，最终停止蠕动活动16。患者进行USBU术，从解剖学来看，肚脐位于两侧腹直肌腱划的中间，位置相对固定，不受患者的体位、体质量等影响，更有利于输尿管内尿液的引流。而传统的右下腹输尿管末端皮肤造口术位于腹直肌的外侧，从腹腔内的输尿管要经过腹膜、腹内斜肌、腹横肌和腹外斜肌才能到达皮肤，通过多层肌肉17，成为输尿管末端狭窄潜在的可能因素。尽管肚脐有不同的形状，但是位置居中，皮肤凹陷皱褶解剖位置相对固定，不会受到胃肠道和肥胖体型的干扰，手术后放置集尿器比较方便操作。为了更好地维护或者是维持输尿管自身蠕动输送尿液的功能，本中心将常规经腹壁输尿管皮肤造口位置改良至肚脐，方法是把两侧输尿管游离至近膀胱壁内段处进行分割，将双侧输尿管沿侧腹膜外拉至脐下两侧，分别行乳头开口状皮肤造口。术中，3例患者双侧输尿管均可游离出足够长度以完成经腹膜外肚脐造口，两侧输尿管支架管在术后3 6个月拔除，目前已术后随访8个月，3例患者术后B超检查未见肾积水，术后肌酐、尿素氮均无明显进行性上升，术后短期随访未发现输尿管狭窄，避免了长期留置支架管引起的梗阻、感染等导致肾积水、肾区疼痛等并发症。该术式创伤较小，临床操作简便、易行，且不需经过腹腔分离输尿管，避免了肠粘连、肠梗阻等导致肠功能紊乱相关并发症的发生18；另外，术后患者仅需要1个造口袋，降低了患者的护理和经济负担，减轻了患者的身心负担，提高了患者的生活满意度。但是，该术式并不适用于所有患者，当遇到如下情况时，应考虑更换手术方式：（1）输尿管周围广泛淋巴结受累；（2）腹膜后纤维化；（3）患者过度肥胖（体质量指数 30 kg/m2）；（4）双侧输尿管均无法游离至足够的长度以完成肚脐造口；（5）慢性盆腔结缔组织炎19。另外，该术式术后应及时复查肾功能及B超，尤其是拔除输尿管支架管后前3个月，需要每月复查1次，以便及时发现患者肾积水及肾功能变化，待病情稳定后，可每3个月复查1次，以后逐渐延长复查时间。综上，腹腔镜下膀胱根治性切除经USBU术是一种新的尝试，相较于传统经皮输尿管造口术，其具有术后无需长期留置输尿管支架管、保护输尿管正常蠕动功能、仅用1个输尿管造口袋等优点，是一种安全、可行的尿流改道术式。但目前膀胱根治性切除USBU术在本研究中心的手术量仍有限，仍需要大样本、多中心、长期随访的数据来做进一步分析、比较。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献：1林天歆，黄健.回顾光辉历程 携手砥砺奋进：我国膀胱癌研究进程与展望 J.中华泌尿外科杂志，2020，41（8）：561.2Global Burden of Disease Cancer Collaboration.Global，regional，and national cancer incidence，mortality，years of life lost，years lived with disability，and disability-adjusted life-years for 29 cancer groups，1990 to 2016：a systematic analysis for the global burden of disease study J.JAMA Oncol，2018，4（11）：1553.3Yong 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