腹腔镜手术处理钬激光碎石术...输尿管中上段闭锁的临床观察_刘河漾.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 腹腔镜手术处理钬激光碎石术后输尿管中上段闭锁的临床观察刘河漾 庞月文 时京 段珺耀 巩会杰 闫永吉*摘要 目的：探讨腹腔镜手术治疗钬激光碎石术后中上段输尿管闭锁的方法和疗效。方法：回顾性分析 2015年 6月至 2021年 7月我院收治的输尿管镜钬激光碎石术后输尿管中上段闭锁患者 16例，根据闭锁段位置、长度、体重指数等综合因素选择经后腹腔或经腹腔入路行腹腔镜输尿管闭锁段切除+输尿管端端吻合术。结果：本组 16例均顺利完成手术，9例输尿管上段闭锁，7例中段闭锁；闭锁段长度 0.54.2(1.80.8)cm。手术时间 80220(11040.5)min；出血量 50220(7050.5)ml；引流管留置时间 710(8.00.8)d。随访 748个月，所有患者肾积水均减轻。2例患者术后出现吻合口狭窄，行球囊扩张术后好转。结论：腹腔镜输尿管闭锁段切除+端端吻合术是治疗钬激光碎石术后输尿管中上段闭锁的有效方法。关键词 输尿管；钬；结石；腹腔镜中图分类号 R693+.2 文献标识码 ADOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.007Laparoscopic operation for the treatment of patients suffering from upper or middle ureteral atresia following ureteroscopic lithotripsy with holmium laserLiu Heyang Pang Yuewen Shi Jing Duan Junyao Gong Huijie Yan Yongji*（Department of Urology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）Corresponding author：Yan Yongji，Abstract Objective：To explore the method and effect of laparoscopic operation for the treatment of patients with upper or middle ureteral atresia following ureteroscopic lithotripsy with holmium laser.Methods：Total of 16 patientssuffering from upper or middle ureteral atresia after holmium laser lithotripsy from June 2015 to July 2021 were retrospective analysed at our institution.They were performed laparoscopic resection of the segments of ureteral atresia combined with ureteral anastomosis via transperitoneal or retroperitoneal approach，which was chosen according to multiple factors such as the position and length of ureteral atresia，the body mass index，etc.Results：All patients were finished the surgery successfully without serious complications including 9 patients with upper-segment atresia and 7 with middle-segment atresia with length ranging from 0.5-4.2（1.8 0.8）cm.The surgical duration was 80-220（11040.5）min；the hemorrhagic volume was 50-220（7050.5）ml；indwelling time of the drainage tube was 7-10（8.00.8）d.At a follow-up of 7-48 months，all patients experienced a reduction in hydronephrosis.Two patients developed postoperative anastomotic stricture，which improved after balloon dilation.Conclusion：Laparoscopic ureteral atresia resection combined with ureteral anastomosis is an effective method for the treatment of the upper or middle ureteral atresias related to holmium laser lithotripsy.Key words ureter；holmium；calculus；laparoscopy输尿管镜钬激光碎石术因效率高、侵入性小等特点，已成为输尿管结石的主要治疗方法1，2。然而，近年来有关钬激光碎石术后输尿管狭窄甚至闭锁的报道逐渐增多，对于输尿管闭锁的处理是临床治疗难点35。2015年 6月至 2022年 7月，我院采用腹腔镜输尿管闭锁段切除+输尿管端端吻合术治疗钬激光碎石术后输尿管中上端闭锁患者 16例，疗效满意，现报道如下。1 资料与方法1.1临床资料论著 北京中医药大学东直门医院泌尿外科，北京 100700通信作者：闫 永 吉，收稿日期：20221025392微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：16 例 患 者，男 12 例，女 4 例，年 龄 3670（49.097.5）岁。病变位于左侧 9 例，右侧 7 例。5 例有3 次输尿管镜钬激光碎石手术史，4 例有2次钬激光碎石手术史，7例患者有 1次钬激光碎石史。闭锁位置位于输尿管上段（骶髂关节上方）12例，中段（骶髂关节之间）4例。CT、逆行插管造影或经皮肾造瘘顺行造影等影像学检查显示，闭锁段长度 0.54.2（1.80.8）cm（图 1）。肾盂分离 3.75 cm，平均（3.410.34）cm。1.2手术方法采用全麻插管，患者取健侧卧位或斜仰卧位（7080）。结合闭锁段位置、长度、体重指数等因素综合决定采取经腹腔入路或经后腹腔入路。本组 11 例经腹腔入路，5 例经后腹腔入路。置入腔镜操作器械后寻及输尿管，充分游离输尿管周围疤痕组织。对于闭锁段比较长的患者，可以尝试钳夹法确定闭锁段输尿管。如果闭锁段比较短或钳夹法无法确定闭锁段，于闭锁段近端明显扩张处纵行切开输尿管壁，通过 Trocar 置入导丝、输尿管导管或一次性导尿管确定闭锁段近端位置，或采用软镜与输尿管硬镜双镜结合判断闭锁段输尿管（图 2）。对闭锁段输尿管进行准确定位并充分游离，适当游离正常输尿管组织后，完全切除闭锁段。3 例输尿管上段闭锁段缺损较长、吻合张力大，进行肾脏游离并行腰大肌固定。闭锁段近端输尿管进行斜行剪裁或者内侧适度剪开，闭锁段远端输尿管外侧剪开约 1.5cm。用4-0 可吸收线对输尿管后壁作间断缝合，在超滑导丝引导下置入 Fr7双 J管，前壁同样进行间断缝合。切开的输尿管壁进行间断缝合关闭。避开吻合口留置 Fr20硅胶引流管。2 结果16例患者手术均成功完成，未发生严重并发症，无中转开腹。手术时间 80220（11040.5）min；出血量 50220（7050.5）ml；引流管留置时间 710（8.00.8）d。术后住院 712（8.02.1）d；术后 3 例患者出现发热，5 例出现腰痛，对症治疗后缓解。术后 812 周拔除双 J管。随访748（2112.3）个月。所有患者术后影像学显示肾积水减轻，肾图提示肾功能均有显著改善。2 例患者术后出现吻合口狭窄，行球囊扩张术后好转。3 讨论钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，能通过石英光纤传送，可以击碎各种成分尿路结石，在泌尿系结石腔内治疗中广泛应用1。钬激光的波长为 2140 nm，位于水的吸收范围，碎石机制包括光机械机制和光热机制。光热机制是指钬激光产生能量被水吸收后温度升高进而汽化形成微气泡，大量微气泡形成传递激光能量的汽化通道，结石吸收激光能量后温度急速升高，高温使结石发生热分解，最终消融结石。微汽泡膨胀或破碎过程中产生冲击波击碎结石是光机械机制。目前认为，光热机制在钬激光碎石过程中发挥主要作用，而光机械机制则起冲散结石碎片的作用6。钬激光碎石术后输尿管狭窄或闭锁的主要原因有：结石嵌顿：结石长期刺激输尿管局部黏膜充血水肿，管壁纤维增生。合并感染：上尿路感染慢性炎性刺激促进局部炎性肉芽组织生长。输尿管黏膜内残留结石：输尿管黏膜内图 1术前影像学检查A：CT平扫显示输尿管闭锁，内含残留结石碎片；B：逆行造影显示输尿管闭锁；C：经皮肾脏穿刺造瘘后，顺行和逆行造影显示输尿管闭锁段393Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 结石碎片诱导炎症和纤维化。手术操作中对输尿管黏膜的直接损伤或穿孔。钬激光热损伤：长时间钬激光碎石导致局部高温，对输尿管黏膜、肌层甚至浆膜层造成热灼伤，损伤局部呈凝固样坏死，组织修复后形成病理性瘢痕。输尿管狭窄或闭锁多发生于嵌顿性结石患者，结石长期慢性刺激使输尿管在术前或已有梗阻炎症和纤维化，加之术中组织吸收激光能量产生热损伤，共同造成输尿管黏膜及肌层损害7，8。治疗输尿管狭窄的常用方法包括腔内手术和重建手术。腔内治疗因创伤小、操作简便等优势广泛应用于输尿管狭窄的治疗中，包括内切开、球囊扩张等方法，但临床疗效受狭窄长度、数量及狭窄原因等多方面影响，术后再狭窄发生率高3，7，9。输尿管闭锁患者通常无法通过腔内治疗，需要将闭锁段切除后进行重建手术。对于钬激光碎石术后输尿管闭锁患者进行重建手术仍是一项挑战性的工作4，5。既往通常采取开放手术，如今随着微创技术和设备不断进步，腹腔镜手术在获得和开放手术相同治疗效果的同时，又弥补了开放手术创伤大、并发症多等不足5。钬激光碎石术后闭锁段输尿管与周围组织广泛严重黏连和瘢痕，导致输尿管游离和闭锁段输尿管位置的判断成为手术难点。腹腔镜下对输尿管闭锁段的精准定位是保证手术效果的关键因素。目前输尿管闭锁段位置及长度的判断大多依靠医师在镜下直视或分离剪裁输尿管时的手感判断，具有较强的主观性及盲目性。国内外学者尝试通过染料或荧光系统等方式以期对病变管腔更精准定位1012。然而，荧光显影技术在灌注程度及血供判断上仍依赖术者的主观判断，缺乏远期效果观察，且需要昂贵的设备和耗材，未在临床广泛应用。关于如何在镜下对闭锁段输尿管进行准确定位，我们的方法如下：钳夹法：对于闭锁段较长患者，充分游离输尿管后，术者通过钳夹触觉感受闭锁输尿管与正常输尿管的区别判断闭锁输尿管13，这需要操作者具有丰富的临床经验，主观性较强。导丝或导管法：充分游离输尿管后，在闭锁段上方输尿管扩张处切开，顺行置入导丝或输尿管导管，根据置入导丝或导管的长度判断闭锁输尿管近端位置14；尿管法：由于导丝或导管较软，可能存在管腔内打折导致测量不准确的问题。用 Fr8 或 Fr10 一次性尿管代替导丝或导管，增加测量准确性。尿管较导丝或导管粗，这需要闭锁段近端输尿管积水扩张明显，管径较大，使导尿管能够通畅置入。无论是导丝、导管或尿管法均只能确定闭锁段的近端位置，无法准确判断闭锁段的远端，因此需要结合术前对于闭锁段长度的确定，从闭锁段近端逐渐向远端剪切直到正常输尿管。双镜法：采用顺行输尿管软镜和逆行输尿管硬镜方法，通过观察从输尿图 2术中对输尿管闭锁段的确定A：钳夹法；B：导丝法；C：导管法；D：尿管法；E、F：双镜联合法：E.顺行输尿管软镜观察输尿管闭锁段近端；F.逆行输尿管硬镜观察闭锁段远端腔内图像394微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：管内透出的光亮定位输尿管闭锁段15。相较于导丝或导管法等方法，顺行软镜与逆行输尿管镜联合双镜法在术中定位更精确。输尿管端端吻合术的原则是在保证良好血液供应的前提下利用两断端建立一个无张力的致密吻合口16。钬激光碎石术后的输尿管闭锁患者周围黏连严重，输尿管顺应性差。为确保重建后的管腔有良好的局部血管供应，在手术时既要确保将闭锁段完全切除，又要防止过多的游离导致输尿管缺血，造成术后再狭窄，同时在手术时尽量保持器械在输尿管筋膜外操作，避免造成输尿管的二次损伤。足够的输尿管长度是减少吻合张力的条件。陈华等5认为此术式的患者最佳狭窄或闭锁长度应3cm，否则可能因张力过大导致手术失败。本组患者有 3例狭窄段长度超过 3cm，通过充分游离肾脏并进行腰大肌固定，使吻合张力减少，成功实施吻合。同时输尿管吻合时，前后壁均进行间断缝合，这样不仅有助于减少吻合口张力，也可以避免缝线脱落导致漏尿，这些患者需要有替代治疗预案，如肠代输尿管或自体肾移植等方式。近年来应用口腔黏膜进行输尿管的修复重建，为输尿管重建术带来了新的选择17，18。输尿管吻合后再狭窄也是需要面对的临床问题，本组 2例患者出现术后再狭窄，我们通过球囊扩张术取得较好效果。综上所述，由于黏连严重，输尿管顺应性差等因素，钬激光碎石术后输尿管闭锁的治疗是临床难题。腹腔镜下充分游离黏连和疤痕组织，准确判断并切除闭锁段输尿管，无张力吻合等是保证手术效果的前提。本组患者数量较少，随访时间较短，远期疗效仍需进一步评估。参考文献1胡卫国，李建兴.泌尿系结石的激光治疗现状 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