内镜室医院感染管理核心制度.doc

内镜室医院感染管理制度
1. 实施医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用具、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。
2. 科室医院感染管理小组认真推行职责，建立并落实医院感染预防和相关制度和工作规范，根据医院感染控制标准设置工作步骤；配合预防和控制医院感染各项监测工作，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。应定时进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生高危原因，立即发觉医院感染流行及暴发趋势，如有异常立即汇报医院感染管理科。
3. 工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防和控制方面相关知识和技能，接收医院感染管理相关知识培训。
4. 建筑标准、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》要求。遵照医院感染预防和控制标准，区域设置合理，分区明确，步骤符合功效需要。
5. 分设独立内镜清洗消毒室和内镜诊疗检验室；不一样部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不一样部位内镜清洗消毒设备应分开。
6. 肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其它传染病人安排在每日诊疗最终进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。
7. 灭菌内镜诊疗应在符合手术标准区域内进行，实施手术区域管理要求。
8. 内镜及附件清洗、消毒、灭菌必需遵照下列标准：
1)进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必需灭菌。
2)凡穿破粘膜内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必需灭菌。
3)凡进入人体消化道、呼吸道等和粘膜接触内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应该根据《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。
4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。
5）严禁使用非流动水清洗内镜。
9. 内镜清洗和消毒、灭菌应严格实施《内镜清洗消毒技术操作规范》要求：实施“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”程序。
1）酶清洁剂配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。
2）适于压力蒸汽灭菌内镜或内镜部件应该采取压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌可采取2%碱性戊二醛浸泡。
3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20 分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后内镜不少于45 分钟；需要灭菌内镜必需浸泡10小时以上。
4）当日不再使用内镜消毒不少于30 分钟，用75%酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜中。
5）每日诊疗工作开始前，必需对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
6）采取化学消毒剂浸泡消毒内镜，使用前必需用无菌水根本冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。
7）采取其它消毒剂时必需严格根据使用说明进行操作。
10. 活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，且必需一用一灭菌；灭菌后附件按无菌物品储存要求进行储存。
11. 弯盘、敷料缸等采取压力蒸汽灭菌；非一次性使用口圈用含有效氯为500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水根本冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采取高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水根本冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内用水应为无菌水，天天更换。
12. 工作人员实施标准预防标准：
1)进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜；严格实施手卫生规范，认真洗手或手消毒。
2)清洗消毒内镜时，须穿戴必需防护用具，包含工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。
13. 每日诊疗工作结束，必需对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗洁净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充足刷洗后，用有效氯含量为500mg/L含氯消毒剂擦拭。
14. 每日使用前应监测消毒剂浓度并做好统计，浓度不足时立即更换，确保消毒效果；更换消毒剂时必需根本刷洗消毒槽。
15. 消毒内镜每三个月进行生物学监测，细菌总数＜20cfu（菌落数）/件，不得检出致病菌；灭菌内镜每个月进行生物学监测，无菌检测合格；均做好监测统计。
内镜检验室、储镜柜、消毒室每日紫外线照射消毒不少于30分钟；储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每七天清洁消毒一次并统计。

门诊手术室医院感染管理制度

1. 实施卫生部《医院手术部（室）管理规范》。
2. 实施医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用具、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》及《麻醉手术部医院感染管理制度》。
3. 工作人员应含有和本科室工作相关医院感染预防和控制方面相关知识和技能，接收医院感染管理相关知识培训。
4. 科室医院感染管理小组认真推行职责，建立并落实医院感染预防和相关制度和工作规范，根据医院感染控制标准设置工作步骤；配合预防和控制医院感染各项监测工作，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。应定时进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生高危原因，立即发觉医院感染流行及暴发趋势，如有异常立即汇报医院感染管理科。
5. 建筑布局应遵照医院感染预防和控制标准，布局合理，分区明确、标识清楚，符合功效步骤合理和洁污区域分开基础标准。分设工作人员和患者通道，换鞋处洁污分区明确，拖鞋每日清洗消毒，专柜存放，避免和外出鞋混放。
6. 手术室工作区域应天天清洁消毒。每台手术结束后、连台手术之间，应对手术间立即进行清洁消毒处理。手术间墙体表面、地面和多种设施、仪器设备表面，采取湿式擦拭清洁、消毒。手术间常规空气消毒每日2次，连台手术间隔应进行空气消毒，紫外线灯照射不应少于30分钟。
7. 手术安排合理，应遵照先清洁、再清洁-污染、最终污染手术次序；特殊感染手术后实施《消毒技术规范》疫源地消毒规范要求。
8. 进入手术室工作人员应该遵照下列基础要求：
8.1应严格按要求更换手术室专用工作服、鞋帽、口罩；
8.2手术人员实施外科手消毒后穿无菌手术衣、戴手套，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品和无菌区域；
8.3实施手术医务人员应严格遵守无菌技术操作规程；
8.4不得在手术者背后传输无菌器械、用物，坠落在手术床边缘以下或手术器械台平面以下器械、物品应该视为污染；若对物品无菌性有怀疑，应该视为污染；
8.5实施标准预防，合理使用防护用具，使用容器传输锐器，规范操作等，避免刺伤、粘膜暴露等；
8.6手术间门在手术过程中应保持关闭，尽可能降低人员出入；
8.7手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套、口罩等物品应放入指定位置后，方可离开；临时离开手术室外出时必需更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术衣、手术室内专用拖鞋外出。
9. 应限制非手术人员进入，患有呼吸道感染、肠道感染或其它传染病工作人员应限制进入手术间。
10. 手术使用医疗器械、器具和多种敷料必需达成灭菌水平，一次性使用医疗用具不得反复使用。进行外科手卫生软毛刷、小毛巾等应一人一用，用后清洗消毒、灭菌。
11. 无菌物品应存放在无菌物品存放间，分类、分架放置，有显著灭菌标识及灭菌日期；一次性使用灭菌医疗用具需拆除外层大包装存放，使用前应检验外包装完整性和灭菌使用期，包装不合格或超出灭菌使用期不得使用。
12. 纺织品敷料、手术衣、灭菌物品包装物应一用一洗，无污渍、无破洞，灭菌物品包装物不得缝补。
13. 腔镜清洗、消毒、灭菌应实施《内镜清洗消毒技术操作规范》。手术器械用后立即清除血迹、污迹等有机物，存放于密闭容器中由消毒供给中心回搜集中处理。
14. 抹布、拖布等卫生洁具应分区使用，有明确标识不得混用。
15. 手术过程中产生医疗废物，严格分类搜集，实施医院《医疗废物管理制度》。16.妇科手术室、耳鼻喉科手术室、眼科手术室均参考本制度实施。

门诊医院感染管理制度

1. 实施医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用具、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手部卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。
2. 各科室及专业门诊院感小组组员认真推行职责，落实医院感染预防和相关制度和工作规范，根据医院感染控制标准设置工作步骤。
3. 实施《医院感染登记汇报制度》、《医院感染暴发汇报及处理应急预案》，立即汇报医院感染病例；配合预防和控制医院感染各项监测工作，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。
4. 工作人员应含有和本科室工作相关医院感染预防和控制方面相关知识和技能，接收医院感染管理相关知识培训。
5. 严格遵守预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病人，安排到指定隔离门诊或专门诊室就诊，做好必需隔离和消毒。
6. 实施标准预防标准，各诊室配置流动水洗手设施，诊疗时实施手卫生规范。
7. 各诊室应保持整齐，空气清新，定时通风，必需时行空气消毒。物体表面、地面采取湿式清扫，无污染时清水擦拭，每日2次；被病人血液、体液、分泌物等污染时立即进行消毒处理。
8. 各专业门诊换药室、处理室、检验室等，实施医院《诊疗室、注射室、换药室、处理室消毒隔离制度》。
9. 中医科进行针灸诊疗时须行皮肤消毒，一针一穴一灭菌，针灸针用后清洁，采取压力蒸气灭菌，一次性针灸针不得反复使用，在使用期内使用，废弃针灸针用后入利器盒。
10. 眼科门诊测视力用挡眼板、眼压计等接触病人眼部用物应保持清洁，在急性结膜炎流行季节应一用一消毒。
11. 皮肤科取样刀片一用一灭菌，严禁反复使用或酒精灯烧灼消毒后使用。
12. B超室仪器探头保持清洁，皮肤病、传染性疾病等病人用后应消毒或加保护膜，涂耦合剂时容器不可直接接触病人皮肤。
13. 心电图机各导联接触病人皮肤部件应保持清洁，遇污染应消毒；涂导电液应使用镊子夹持棉球，一病人一更换，镊子、容器保持清洁，定时消毒。
手术部位医院感染预防和控制制度

1.病人在住院前应尽可能完成术前各项检验，诊疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻疾病，应尽可能在院外给予纠正。
2.手术前尽可能治愈其它部位感染，并限制使用皮质类固醇。
3.尽可能缩短等候手术时间。
4.做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采取剪毛或使用脱毛剂。
5.加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染人员不得进入手术室。
6.控制手术间人数，降低人员走动，和手术无关话不说。
7.手术操作人员按要求更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。不管手术大小，严禁不刷手直接戴无菌手套手术。
8.改善手术技巧，操作尽可能轻柔，降低组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。
9.尽可能缩短手术连续时间。
10.加强病房环境卫生学管理，降低陪住，严格探视制度。
11.换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其它护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。
12.依据手术部位、手术污染程度、手术连续时间等原因采取围术期预防性使用抗菌药品。
12.1术前30分钟～2小时使用抗菌药品，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。
12.2依据手术切口类别预防性使用抗菌药品；
Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药品，若手术时间超出3小时，应依据药品半衰期，术中追加一次用药，术后用药通常不超出二十四小时，特殊情况可延至48小时。
Ⅱ类切口：术前和术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可反复使用。
Ⅲ类切口：从围术期开始根据诊疗性用药标准使用抗菌药品。
13.改善病人营养状态，调整水、电介质及酸碱平衡。

医务人员职业防护制度
1. 实施《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导标准（试行）》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《消毒技术规范》。
2. 工作人员应认真实施标准预防，做好个人防护，接收医院感染相关知识培训，强化职业安全和防范意识。
3. 医院为医务人员提供必需防护用具及设施，医务人员实施职业防护步骤。
4. 院感关键部门依据本专业规范要求对医务人员定时查体，必需时进行免疫接种。
5. 医务人员在进行诊疗和护理操作中，接触病人血液、体液、分泌物时，应戴手套，操作完成，脱去手套后立即洗手，必需时进行手消毒。皮肤有破损时，应带双层手套。
6. 在诊疗、护理操作过程中，如病人可能发生血液、体液喷溅时，医务人员应戴护目镜或面罩、穿隔离衣或围裙。
7. 在进行消毒、灭菌工作时工作人员应采取自我防护方法，预防因操作不妥可能造成人身伤害。
7.1. 热力灭菌时应预防烧伤或灼伤，压力蒸汽灭菌应预防发生爆炸事故及可能对操作人员造成灼伤事故。
7.2. 采取紫外线、微波消毒时应避免对人体直接照射。
7.3. 采取气体化学消毒时应预防有毒、有害气体泄露；环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故。
7.4. 使用液体化学消毒剂时应预防过敏和可能对皮肤、黏膜损伤。
8. 处理锐利器械和用具时应采取有效防护方法，以避免可能对人体刺、割等伤害，确保安全。
9. 预防刺伤/割伤事件标准：
9.1使用后缝合针、刀片、针头等锐器应该直接放入专用利器盒；
9.2严禁手持针头、刀片等锐利器具随意走动；
9.3严禁徒手传输针头、刀片等锐利器具；
9.4严禁将使用后一次性针头等锐利器具回套盖帽；
10. 刺伤/割伤后立即进行应急处理：
10.1立即捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；
10.2立即用流动水冲洗，向伤口部位方向连续推挤，挤出伤口部位污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环；
10.3碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
11.发生职业暴露后立即汇报本科室责任人、医院感染管理科，填写《医务人员职业暴露记录表》，主动采取阻断感染方法。
特定传染病特定人群医疗救助制度

依据《中国人民共和国传染病防治法》，为表现国家对传染病病人关心，控制传染病传输和流行，对患有特定传染病困难人群实施医疗救助，减免医疗费用作为传染病防治关键保障方法之一。现在国家实施医疗救治减免医疗费用特定传染病有结核病、艾滋病等，依据国家要求，结合我院实际，制订以下相关制度及保障方法。
1.本制度及保障方法针正确特定传染病为结核病、艾滋病及特定时期上级卫生行政部门指定传染病；特定困难人群为农村居民和城镇未参与基础医疗保险等医疗保障制度经济困难人员。
2. 医疗救助制度：
2.1对我院门诊就诊疑似或确诊肺结核病人，应持转诊﹨推荐单到胸科医院就诊；住院期间发觉疑似或确诊肺结核病人应立即请胸科医院会诊，确诊后转胸科医院诊疗。
2.2.皮肤科、泌尿外科、妇科、产科、儿科、检验科等相关科室医务人员应为前来就诊患者提供HIV检测咨询，遵照“知情不拒绝”标准，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。
2.3医务人员有义务向患者宣传国家实施对农民和城市中经济困难艾滋病及肺结核患者免去部分检验及诊疗费用要求，对享受惠民待遇艾滋病病人给经济救助“四免一关心”政策（后附内容）。
2.4出现传染病重大疫情时，要严格实施先救治、后结算费用要求，简化入院手续、立即开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或推诿病人。
3.保障方法：
3.1严格实施先救治、后结算要求，应立即开展救治工作；患者住院及留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院诊疗，严禁因为费用问题延误救治或推诿病人。
3.2对于参与医疗保险患者，医院应立即通知该统筹地域医疗保险经办机构，诊疗过程中发生各项费用也采取记账方法，患者无须逐项缴纳各项费用。