儿科学技能操作作业规程.doc

临床医学专业本科生儿科学临床技能操作项目操作规程 目 录儿科体格检查身材增长测量 1儿科体格检查体重测量 1儿科体格检查头围测量.1儿科体格检查胸围测量.2儿科体格检查上臂围测量. 2儿科体格检查皮下脂肪测量. 2儿科体格检查身体比例与匀称性 .2儿科体格检查骨骼 .2儿科体格检查牙齿 . 3儿科体格检查儿科血压测定办法 .3儿科体格检查小朋友心脏查体.4儿科体格检查小朋友肺部查体.4儿科体格检查儿科腹部查体.4儿科常用异常心音听诊培训4儿科常用肺部罗音听诊培训5儿科常专心律失常心电图培训 5新生儿气管插管 6新生儿窒息复苏 7新生儿腰穿刺术 8骨髓胫骨穿刺法 9一、身材增长测量（一）不同年龄身高（长）测量1、定义：身高指头部、脊柱与下肢长度总和。3岁如下小朋友立位测量不易精确，应仰卧测量，称为身长。立位时测量称为身高。立位测量值比仰卧位少1-2公分。2、测量办法：（1）新生儿：仰卧于测量床上，头置量尺0刻度侧，下肢伸直，将卡尺置于新生儿足底，读刻尺数为该新生儿身长。（2）婴幼儿：仰卧位测量身长。（3）学龄前及学龄小朋友：呈自然站立姿态背对带有量尺墙壁，头枕部、臀部、足跟与墙壁拉触。目视前方，手自然下垂，读量尺数值。3、正常小朋友身高预计公式：年龄：12个月：身高75cm2-12岁：年龄（岁）7+75cm（二）坐高（顶臀长）1、定义：是头顶到坐骨结节长度。3岁如下小朋友仰卧位测量值称为顶臀长。2、测量办法：小儿坐在床上，测头顶至坐骨结节长度。3、意义：坐高增长代表头颅与脊柱生长。（三）指距1、定义：是两上肢水平伸展时两中指尖距离。2、测量办法：垂直站立，双手向两侧伸展，测量双食指尖之间长度3、意义：代表上肢长骨生长。二、体重测量1、定义：体重为各器官、系统、体液总重量。2、测量办法：（1）磅秤法：将新生儿置于磅秤之上，测量其重量。如穿衣物时，可秤衣物重量，总重量减去衣物重量等于新生儿体重。（2）坐秤法：67个月后来小儿如果能坐，可坐在磅秤座凳上进行测量。（3）站立测量法：1岁后来小儿如果能站，令其站于体重计上，在其排去大小便后及空腹状况下进行，测量后减去衣服重量即是。3、正常小朋友体重预计公式：12个月：10kg1-12岁：年龄（岁）2+8kg三、头围测量1、定义：头围增长与脑和颅骨生长发育关于。婴幼儿期持续追踪测量头围比一次测量更重要。2、测量办法：将皮尺置于一侧眉弓，绕枕骨突隆一周，测量其长度。3、正常值：出生时头围平均33-34cm，1岁时头围约为46cm，2岁时头围约48cm，215岁头围仅增长67cm。4、意义：头围X-2SD常提示脑发育不良也许，X-3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。四、胸围测量1、定义：代表肺与胸廓生长。2、测量办法：将皮尺置于小儿平脐胸骨处，绕胸一周，测量其长度。3、正常值：出生时胸围32cm，1岁左右胸围约等于头围，1岁到青春前期胸围应不不大于头围（约为头围+年龄-1cm）。五、上臂围增长1、定义：上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤生长。2、测量办法：将皮尺置于左侧肱骨上2/3处，绕上臂一周，测量长度。3、正常值：13.5cm为营养良好；12.513.5cm为营养中档，12.5cm为营养不良。4、意义： 1岁以内上臂围增长迅速，1-5岁增长缓慢，约12cm。因而，在无条件测量体重和身高场合，可用测量左上臂围来筛查15岁小儿营养状况。六、皮下脂肪1、定义：通过测量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、测量办法：（1）腹部皮下脂肪；1）部位：右侧乳线上平脐部皮下脂肪；2）办法：检查者以拇指、食指在小儿皮肤相距3cm捏起皮肤及皮下脂肪，用卡尺读取其测量值。（2）背部皮下脂肪：在肩胛下角下稍偏外侧边，皮折自下侧至上中方向，与脊柱约成45度角。3、意义：评价营养不良限度。七、身体比例与匀称性（一）头与身长比例（二）体型匀称（三）身材匀称（四）指距与身高八、骨骼（一）头颅骨：前囟1、定义：由两额骨与两顶骨形成菱形。2、测量办法：前囟大小以两个对边中点连线长短表达。写成1.51.5cm3、正常值：出生时约为12cm，6月龄左右逐渐骨化变小，最迟于1.5岁闭合。4、意义：（1）前囟小或关闭早：脑发育不良；（2）前囟闭合延迟：甲状腺功能低下；（3）前囟饱满：颅内压增高；（4）前囟凹陷：脱水。（二）骨龄1、定义：用X线检查测定不同年龄小朋友长骨干骺骨化中心浮现时间、数目、形态变化，并将其原则化即为骨龄。2、测定办法：年长儿摄左手及腕部X线骨片。3、正常值：（1）浮现顺序：3个月：头状骨、钩骨；1岁：下桡骨骺；22.5岁：三角骨；3岁：月骨3.55岁：多角骨；56岁：舟骨67岁：下尺骨910岁：豆状骨（2）骨龄应出数目：19岁腕部骨化中心数目大概为其岁数加1，10岁时出全。4、意义：详细评价骨龄时应对照图谱。骨龄落后：甲状腺功能低下症、生长激素缺少；骨龄超前：真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。九、牙齿1、乳牙2、乳牙萌出顺序：乳中切牙 6-8个月 1乳侧切牙 8-10个月 2乳尖牙 16-20个月 4第一乳磨牙 12-16个月 3第一乳磨牙 24-30个月 5注：上颌牙齿普通要比下颌同名牙齿迟2-4个月萌出。3、正常值：生后410个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。4、意义：牙齿生长异常时可见外胚生长不良、钙或氟缺少、甲状腺功能低下等疾病。十、儿科血压测定办法1、测量办法：（1）测量血压时应依照不同年龄选取不同宽度袖带，袖带宽度普通应为上臂长度1/22/3。袖带过宽时测得血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪。（2）测量时患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，持续包裹至气带处，打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，只见手或足皮肤泛白，然后以每秒钟减少5mmHg速度放气，当气带远端手（或足）皮肤刚浮现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观测成果。2、正常值：（1）收缩压（mmHg）=80+(年龄2)；舒张压应为收缩压2/3。（2）mmHg与kPa换算为：mmHg测定值7.5=kPa。十一、小朋友心脏查体1、望诊：正常小儿心尖博动范畴在23cm之内。2、触诊：有无震颤。3、叩诊：（1）办法：叩左界时从心尖博动点左侧起向右叩，听到浊音变化即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音变化时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。（2）3岁以内婴幼儿普通只叩心脏左界。（3）各年龄小儿心界如下：4、听诊：（1）小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；（2）随着年龄增长，心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。（3）小儿时期肺动脉瓣区第二心音比积极脉瓣区第二心音响。（4）有时可浮现吸气性第二心音分裂；（5）学龄前期及学龄小朋友常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。十二、小朋友肺部查体各年龄小儿呼吸、脉搏如下（次数/分）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:31岁30-40110-1301:3-42-3岁25-30100-1201:3-44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2070-901:4十三、儿科腹部查体正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及，67岁后不应在肋下触及。小婴幼儿偶可触及脾脏边沿。十四、儿科常用异常心音听诊培训1、电源2、小朋友模仿人设计特点3、心音听诊操作流程（1）放置电池（2）连接电池与模仿人控制盒（3）启动开关（4）启动扬声器（5）置听诊器于心脏不同部位听诊（6）调控模仿人控制盒训练听不同性质异常杂音Base right右底部 trachea气管Aortic stenosis积极脉缩窄 normal infant正常婴儿Normal child正常小朋友 Venous hum静脉哼鸣 stridor sounds高调喘鸣 Base left左底部 upper anterior前上方 lower anterior 前下方Split S2第2心音分裂 wheezing sounds喘鸣Systolic fixed S2收缩期第2心音分裂 Pulmonic stenosis肺动脉狭窄 LlsbPulmonary stenosis 肺动脉狭窄 wheezing sounds 喘鸣Split S1第1心音分裂 Mitral valve regurg 二尖瓣返流Apex 肺尖部 posterior背面、1 year heart 一岁心脏 ronchi crackles 捻发音6 year heart 六岁心脏 Stills murmur 斯蒂尔氏杂音（7）结束时先关控制盒开关，再关电源开关。十五、儿科常用肺部罗音听诊培训（1）放置电池（2）连接电池与模仿人控制盒（3）启动开关（4）启动扬声器（5）置听诊器于模仿人肺部不同部位听诊（6）调控模仿人控制盒训练听不同性质异常罗音（7）结束时先关控制盒开关，再关电源开关。十六、儿科常专心律失常心电图培训1、模仿人构造特点2、开电源3、阐明Sinus窦性心律 VT slow室性心动过缓VT fast室性心动过速 VT coazse室扑VT five室颤 Asystole停搏Sin brad 窦性心动过缓 sin tach窦速torsade室性心动过速 Atr flutt房扑Atr fibr房颤 Atr tach房性心动过速、AVB 、度房室传导阻滞 Janctional结性早搏 charge rhythm变化节律Janc Tach结性心动过速 Unif pvc单发室早Multrf pvc多元室早 couple pvc成对室早PAC房早 PJC交接部早搏Infant Rhythms婴儿心律 Siuns窦性心律Sin Brad窦缓 Sin Tach窦速SVT室上性折返心动过速 VT迅速型室性心动过速VF室颤 Pulse脉搏paroxysmal阵发性 Asystole停搏十七、新生儿经口气管插管术（一）气管插管指征：有羊水胎粪吸入需要洗净者；重度窒息需要较长时间加压给氧人工呼吸或是低出生体重儿；应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张或者依然紫绀者；需要气管内给药者；拟诊膈疝者。（二）器具：新生儿喉镜、气管插管、吸痰管、其规格依体重而异，见表体重（g ）气管插管内径（mm）吸痰管规格1000 2.55F25003.06F4000 3.57F4000 4.08F尚有可弯曲钝头金属管芯、可调节压力吸引器、复苏囊、面罩（适合足月儿、早产儿、极低体重儿3种规格）、剪刀、弹力胶布、胶布条、听诊器。 （三）操作环节：1、在辐射保温台上或暖箱中使患儿呈仰卧位。抽空胃液，清洗咽部。2、用复苏囊面罩加压给氧1分钟（有吸入时除外）。3、将患儿头部置于正中位置，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰。4、术者立于患儿头侧，以左手拇、食、中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会厌软骨谷处使镜片尖略向上翘，以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门。如有粘液，可以吸出。5、右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度可按下述办法掌握：插管前端2cm左右有一圈黑线，示进入声门深度，可在喉镜直视下将管插入声门至黑线处止；管身有刻度标记，体重123kg患儿插入深度至唇分别为789cm。抽出喉镜，用手固定插管，接上复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部腋下，如两侧通气声音相等胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，示插管对的。可用胶布条绕管一周，分别贴上唇固定。如复苏囊通气时不见胸廓起伏，听诊两侧通气音薄弱，心率不见回升，面色不见转红，也许插入过浅或误入食道，须作喉镜检查，调节深度或重插，如右侧呼吸音强于左侧，示插入过深，应稍退出，直至两侧通气音相等。6、整个操作应轻柔、迅速，避免机械损伤，从插入喉镜到完毕插管规定15秒钟内完毕。如操作过程中患儿浮现紫绀、心率减慢，应暂停操作，先用复苏囊面罩加压给氧，直至面色转红、心率回升后再行插管。7、插管完毕，用胶布条固定。接上复苏囊和人工呼吸器，即可进行人工辅助通气。 十八、新生儿窒息复苏复苏环节和程序 （一）最初复苏环节(规定在生后1520秒内完毕)：1、保暖：新生儿娩出后及时置于预热开放式急救台上，设立腹壁温度为365；2、减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身；3、摆好体位：肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰；4、清理呼吸道：及时吸净口、咽和鼻腔粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内胎粪；5、触觉刺激：经上述解决后婴儿仍无呼吸，可拍打足底12次，或沿长轴迅速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。（二）建立呼吸：1、触觉刺激后如浮现正常呼吸，再评估心率，如心率100次份，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观测。2、如无规律呼吸或心率100次分，浮现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观测；4、如无规律性呼吸或心率100次分，需进行气管插管正压通气。（三）维持正常循环：如气管插管正压通气30秒后，心率60次分或心率在6080次/分不再增长，应同步进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下13处，频率为100120次/分(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为23cm，或胸廓先后径一半。 （四）药物治疗：1、肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍80次分或心率为0，应及时予以1：10000肾上腺素0103mlkg，静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。2、扩容剂：给药30秒后，如心率510分钟)。4、多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，为520g(kgmin)，静脉点滴。多巴胺作用与剂量大小关于，小剂量(5ug/ min)有扩张周边小血管、减少小血管阻力，特别对肾血管作用最明显。中剂量(510ug/ (kgmin)轻微影响血管肌肉收缩，增长心搏出量。大剂量(1020ug(kgmin)使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，依照病情逐渐增长剂量，最大不超过20ug/(kgmin)。多巴酚丁胺是多巴胺衍化物，能增强心脏收缩力、增长心搏出量，但不增快心率，不影响周边血管扩张和收缩。5、纳洛酮(naloxone)：用于其母产前46小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次01mgkg，静脉或气管内注入，间隔051小时可重复12次。（五）复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要治疗。十九、新生儿腰椎穿刺术（一）适应症怀疑败血症化脓性脑膜炎时，或有不明因素惊厥时，可用此术取脑脊液检查，以助诊断。（二）禁忌症穿刺部位皮肤有感染或脊柱有畸形者。（三）器具新生儿腰穿包（如无腰穿针，可用5ml注射器和6号半针头或头皮针代替）、常规消毒用品、胶布条、纱布块。（四）操作环节1、患儿侧卧，由助手双手在肩部和臀部固定患儿，使腰椎段尽量弯曲（注意：勿弯曲患儿颈部，以免妨碍呼吸）。2、术者戴消毒口罩手套，局部常规消毒，铺以消毒巾。3、在脊柱中线第4 5或34腰椎间隙进针，方向指向脐部缓慢推动，普通早产儿进针约0.50.7cm，足月儿1cm可达蛛网膜下腔，进入蛛网膜下腔时有轻微落空感。进针过程应不时抽出针芯或将注射器轻轻抽吸，观测有无脑脊液流出；以免刺入过深伤及椎前静脉丛。4、收取脑脊液，立即观测颜色和混浊度，将脑脊液分别装入34支试管中，每管0.51ml。（第1管做细胞计数及分类，并离心取沉淀涂片做革兰氏染色和瑞氏染色；第2管做培养及药敏实验；第3管做生化检查；第4管做其她必要实验）。5、拔针后，重新消毒，以纱布块覆盖胶布固定。 二十、骨髓穿刺术胫骨穿刺法（一）适应人群新生儿和三个月如下婴儿（二）穿刺部位胫骨前内侧面相称于胫骨粗隆水平下1cm前内侧。（三）操作环节1、术者戴消毒口罩手套，局部常规消毒，铺以消毒巾。2、2%利多卡因作局部浸润麻醉。3、由助手固定患儿下肢，术者右手持骨穿针进入皮肤时与骨干长径成60角，稍用压力并作轻度旋转，使针穿过骨膜，针达骨髓腔时，即有阻力减低感觉，固定骨穿针不使摇动。4、拔出针芯，用510ml无菌干燥注射器抽取骨髓液0.20.5ml即可。切忌用力过猛。如做培养时需抽取2ml。5、迅速涂片送检。插入针芯，拔出穿刺针后，局部无菌纱布覆盖固定。