急腹症诊断与鉴别诊断.ppt

急腹症急腹症诊断与断与鉴别诊断断大纲要求大纲要求目的目的1了解急性腹痛的机制。了解急性腹痛的机制。2熟悉急腹症的病史特点、体检方法。熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3熟悉急腹症的辅助检查。熟悉急腹症的辅助检查。4掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。授课内容授课内容1急腹症的病史、体检。急腹症的病史、体检。2急腹症的辅助检查、诊断和鉴别诊断。急腹症的辅助检查、诊断和鉴别诊断。3急性腹痛的临床分析。急性腹痛的临床分析。急腹症的概念一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病和及时治疗的腹部疾病起病急、发展快、变化多、病情重、病因复起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂是其特点。杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治急腹症的分类急腹症的分类按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：n内科急腹症内科急腹症n外科急腹症外科急腹症n妇产科急腹症妇产科急腹症n儿科急腹症儿科急腹症1 1、腹痛的发生机理腹痛的发生机理腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、输尿管痉挛或梗阻、消化道溃疡等。2.放射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致特点有：(1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。3.躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；定位准确与病变内脏所在位置相符；可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。急腹症的临床诊断分析急腹症的临床诊断分析急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）（一）、收集病史（一）、收集病史（一）、收集病史（一）、收集病史（二）、体格检查（二）、体格检查（二）、体格检查（二）、体格检查（三）、辅助检查（三）、辅助检查（三）、辅助检查（三）、辅助检查（一）、收集病史（一）、收集病史1、现病史现病史2、月经史、月经史(女性女性)3、既往史、既往史客观采集病史；腹痛为线索客观采集病史；腹痛为线索腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射及转移。性质和疼痛程度、放射及转移。消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。尿急等症状。1、现病史现病史n油腻饮食油腻饮食急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症n饮食后饮食后胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔n暴食或过量饮酒暴食或过量饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎n饮食后剧烈运动饮食后剧烈运动肠扭转肠扭转腹痛发生的腹痛发生的诱因诱因：n最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一致。部位，往往与病变部位一致。n全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔穿孔腹痛的部位：腹痛的部位：腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断腹痛腹痛 部部 位位腹内腹内 病病 变腹外腹外 病病 变上上 腹腹部部右上右上十二指十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等等右下肺及胸膜炎症、右下肺及胸膜炎症、右右肾结石或石或肾盂炎盂炎中上中上胆道蛔虫症、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃病穿孔、胃痉挛、急性、急性胰腺炎、胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等尾炎早期、裂孔疝等心心绞痛、心肌梗死、痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒糖尿病、酸中毒左上左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下炎、脾梗死、左膈下脓肿等等左下肺及胸膜炎症、左左下肺及胸膜炎症、左肾结石或石或肾盂炎、心盂炎、心绞痛痛脐周周小小肠梗阻、梗阻、肠蛔虫症、小蛔虫症、小肠痉挛症、症、阑尾炎尾炎早期、回早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等憩室炎、慢性腹膜炎等各种各种药物或毒素引起物或毒素引起的腹痛的腹痛下下 腹腹部部右下右下阑尾炎、腹股沟嵌尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性疝、局限性肠炎、炎、肠系膜淋巴系膜淋巴结炎、小炎、小肠穿孔、穿孔、肠梗阻、梗阻、肠肿瘤瘤右右输尿管尿管结石石下腹下腹宫外孕破裂、卵巢囊外孕破裂、卵巢囊肿扭扭转、盆腔及盆腔、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔器炎症、盆腔脓肿、痛、痛经等等妇科疾病常偏科疾病常偏重于一重于一侧尿潴留、膀胱炎等尿潴留、膀胱炎等左下左下腹股沟嵌腹股沟嵌顿疝、乙状疝、乙状结肠扭扭转、菌痢、阿、菌痢、阿米巴性米巴性结肠穿孔、穿孔、结肠癌等癌等左左输尿管尿管结石石腹痛的放射与转移：腹痛的放射与转移：n转移性腹痛转移性腹痛阑尾炎阑尾炎n右肩或右肩胛下疼痛右肩或右肩胛下疼痛胆道或膈下的疾患胆道或膈下的疾患n左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛胰腺炎胰腺炎n1112胸椎右旁区痛胸椎右旁区痛十二指肠后壁穿透性溃疡十二指肠后壁穿透性溃疡n疼痛向会阴部、腹股沟放射疼痛向会阴部、腹股沟放射肾盂、输尿管病肾盂、输尿管病变变腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸膜炎引起右侧上下腹痛腹痛发生的缓急：腹痛发生的缓急：开始较轻，逐渐加重：炎症性病变开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、空腔空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄脏器穿孔或梗阻、绞窄腹痛的性质：腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛疼痛持续性钝痛或隐痛疼痛炎症性或出血性炎症性或出血性病变病变阵发性疼痛阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧持续性痛阵发性加剧炎症和梗阻并存炎症和梗阻并存疼痛的程度：疼痛的程度：疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。时病变虽重，腹痛症状却不明显。疼痛较轻疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激胆道结石胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结胆绞痛；输尿管结石、肾结石石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类类 别别消化道症状厌食小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛恶心、呕吐排便情况其他伴随症状恶心、呕吐可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病呕吐继发于腹痛之后消化性溃疡穿孔-无呕吐急性胆囊炎-常伴呕吐急性阑尾炎-腹痛34小时后呕吐急性胃肠炎-早期频繁呕吐高位小肠梗阻-早期频繁呕吐低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐宿食不含胆汁宿食不含胆汁幽门梗阻幽门梗阻混有胆汁混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓褐色混浊含有渣滓小肠梗阻小肠梗阻呕血、咖啡样物呕血、咖啡样物上消化道出血上消化道出血粪样粪样低位肠梗阻低位肠梗阻咖啡色、咖啡色、腥臭味腥臭味急性胃扩张急性胃扩张呕吐后腹痛减轻呕吐后腹痛减轻小肠梗阻小肠梗阻呕吐物的性状：呕吐物的性状：颜色、内容、量颜色、内容、量机械性肠梗阻机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎化脓性腹膜炎、急性胰腺炎腹胀：腹胀：排便情况：排便情况：n n停止排气排便停止排气排便停止排气排便停止排气排便肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻n n排便次数增多，以粘液为主，里急后重排便次数增多，以粘液为主，里急后重排便次数增多，以粘液为主，里急后重排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔盆腔盆腔盆腔 脓肿、急性盆腔炎脓肿、急性盆腔炎脓肿、急性盆腔炎脓肿、急性盆腔炎n n水样泻伴痉挛性腹痛水样泻伴痉挛性腹痛水样泻伴痉挛性腹痛水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎n n小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻小儿腹泻、果酱样便果酱样便果酱样便果酱样便肠套叠肠套叠肠套叠肠套叠n n脐周痛、腥臭味血便、腹泻脐周痛、腥臭味血便、腹泻脐周痛、腥臭味血便、腹泻脐周痛、腥臭味血便、腹泻急性坏死性肠炎、急性坏死性肠炎、急性坏死性肠炎、急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死其它伴随情况其它伴随情况n n发热发热腹腔炎症腹腔炎症n n寒战高热寒战高热急性胆管炎、肝脓肿急性胆管炎、肝脓肿n n贫血、休克贫血、休克腹腔或消化道出血腹腔或消化道出血n n梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆道疾病胆道疾病n n尿频、尿急、尿痛、血尿尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病泌尿系疾病2、月经史、月经史n停经史停经史宫外孕破裂宫外孕破裂n月经中期月经中期卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂n月经后期行经前月经后期行经前卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂n月经不规则月经不规则卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转3、既往史、既往史过去有无类似发作，频度及规律；过去有无类似发作，频度及规律；以往患病以往患病手术史手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。与现疾病有一定的关系。2体格检查体格检查全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。包括望、触、叩、听诊。呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎急性腹膜炎腹式呼吸浅快腹式呼吸浅快-腹膜刺激征腹膜刺激征腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点、腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点、出血斑出血斑腹部外形：腹部隆起腹部外形：腹部隆起全腹隆起：肠梗阻、肠麻全腹隆起：肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期痹、腹膜炎晚期不对称性腹胀：闭袢性肠不对称性腹胀：闭袢性肠梗阻、肠扭转梗阻、肠扭转蠕动波（胃、小肠）及肠型：蠕动波（胃、小肠）及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：腹股沟、外生殖器、会阴：2.腹部检查腹部检查（1）视诊）视诊2.腹部检查腹部检查（2）触诊触诊是最重要的检查方法，主要包括是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。腹壁张力等情况。2.腹部检查腹部检查（2）触诊）触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！处往往是病变所在之处！2腹部检查腹部检查（2）触诊：肌紧张触诊：肌紧张轻度肌紧张轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔腹腔内早期炎症或腹腔内出血内出血明显肌紧张明显肌紧张较重的感染性炎症较重的感染性炎症高度肌紧张高度肌紧张“板状腹板状腹”，为十二指肠、胆，为十二指肠、胆道穿孔早期道穿孔早期-化学性刺激化学性刺激揉面感揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克经产妇、肥胖、休克一种疾病过程中的肌紧张程度的变化一种疾病过程中的肌紧张程度的变化2.腹部检查腹部检查（2）触诊）触诊包块包块肝脾肿大肝脾肿大异常肿块异常肿块肝癌破裂出血肝癌破裂出血-肿块肿块急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢肿大肠袢腊肠样伴压痛性肿块腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠肠套叠粪块聚集的肠袢粪块聚集的肠袢-便秘便秘男性检查睾丸男性检查睾丸-有无扭转有无扭转（3）叩诊）叩诊(内容内容)从无痛部位开始，用力均匀从无痛部位开始，用力均匀肝浊音界肝浊音界移动性浊音移动性浊音叩击痛叩击痛2体格检查体格检查（4）听诊（部位、内容）听诊（部位、内容）2体格检查体格检查部位：右下腹靠近肚脐内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液2体格检查体格检查3辅助检查辅助检查首诊医生不应依赖太多的辅助检查，首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断的重要依据。3辅助检查辅助检查nHb和和HCT降低降低腹腔内出血腹腔内出血n血血RTWBC升高升高腹腔炎症腹腔炎症n血、尿血、尿AMS升高升高胰腺炎胰腺炎n心肌酶谱升高心肌酶谱升高心肌梗死心肌梗死n肝功能异常肝功能异常胆系疾病胆系疾病n尿大量红细胞尿大量红细胞泌尿系结石、损伤泌尿系结石、损伤n尿胆红素阳性尿胆红素阳性阻塞性黄疸阻塞性黄疸n粪红细胞、白细胞粪红细胞、白细胞胃肠道炎症胃肠道炎症n人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠异位妊娠*普通的普通的X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视膈下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器膈下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器(胃、十二指肠、胃、十二指肠、结肠结肠)破裂，腹腔内游离气体破裂，腹腔内游离气体 50ml时，时，X线片上便能显示线片上便能显示出来。出来。腹膜后有气体积聚腹膜后有气体积聚:花斑状阴影花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、直腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时。肠穿孔时。腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）胃韧带内血肿）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多个气液平面多个气液平面-肠梗阻肠梗阻钡灌肠钡灌肠-低位结肠梗阻低位结肠梗阻异常的钙化影异常的钙化影3辅助检查辅助检查B B超尤其是床边超尤其是床边超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床，超普遍应用于临床，超普遍应用于临床，超普遍应用于临床，是检查肝胆、是检查肝胆、是检查肝胆、是检查肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的首选方法首选方法首选方法首选方法对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值胆囊炎、胆囊及胆总管结石胆囊炎、胆囊及胆总管结石胆囊炎、胆囊及胆总管结石胆囊炎、胆囊及胆总管结石-准确可靠准确可靠准确可靠准确可靠阑尾粪石、管壁增厚、阑尾脓肿阑尾粪石、管壁增厚、阑尾脓肿-敏感敏感盆腔妇科疾病盆腔妇科疾病-分辨病变来源和性质分辨病变来源和性质泌尿结石泌尿结石-肾盂积水、输尿管扩展、结石影肾盂积水、输尿管扩展、结石影腹腔出血、积液腹腔出血、积液-定量、定位、指导穿刺定量、定位、指导穿刺3辅助检查辅助检查CTCT速度与超声相似，不受气体干扰速度与超声相似，不受气体干扰速度与超声相似，不受气体干扰速度与超声相似，不受气体干扰实质性脏器的破裂实质性脏器的破裂实质性脏器的破裂实质性脏器的破裂急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、囊中形成意义较大囊中形成意义较大囊中形成意义较大囊中形成意义较大3辅助检查辅助检查内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查上下消化道出血的检查诊断和治疗上下消化道出血的检查诊断和治疗上下消化道出血的检查诊断和治疗上下消化道出血的检查诊断和治疗3辅助检查辅助检查动脉造影动脉造影疑有出血性疾病疑有出血性疾病清亮透明液体清亮透明液体腹水腹水混浊或脓性液体混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔穿孔不凝血液不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片、培养、生化：穿刺液涂片、培养、生化：诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗五、常见急腹症的诊断和鉴别诊断五、常见急腹症的诊断和鉴别诊断1 1炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性急腹症2 2穿孔性急腹症穿孔性急腹症穿孔性急腹症穿孔性急腹症3 3梗阻性急腹症梗阻性急腹症梗阻性急腹症梗阻性急腹症4 4出血性急腹症出血性急腹症出血性急腹症出血性急腹症5 5、血运障碍性急腹症、血运障碍性急腹症、血运障碍性急腹症、血运障碍性急腹症6 6外伤性急腹症外伤性急腹症外伤性急腹症外伤性急腹症7 7引起急性腹部症状的其它疾病引起急性腹部症状的其它疾病引起急性腹部症状的其它疾病引起急性腹部症状的其它疾病急性炎症性疾病共同特点 急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、WBC升高等2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)(1)发病突然，呈突然持续性腹痛发病突然，呈突然持续性腹痛(2)(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹所在部位，迅速扩展至全腹(3)(3)出现腹膜刺激征：压痛出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧腹肌紧+反跳痛反跳痛(4)(4)肠音减弱或消失肠音减弱或消失(5)(5)腹部腹部X X线检查可见膈下游离气体线检查可见膈下游离气体(6)(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物(1)(1)起病急骤，开始症状即剧烈起病急骤，开始症状即剧烈(2)(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)(4)化验室检查、化验室检查、X X线及线及B B超检查可提供诊断依据超检查可提供诊断依据3 急性梗阻性疾病共同特点(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性 停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。4 4 腹腔内出血疾病共同表现腹腔内出血疾病共同表现体检：体检：体检：体检：左上腹或脐周轻压痛；左上腹或脐周轻压痛；左上腹或脐周轻压痛；左上腹或脐周轻压痛；肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进肠鸣音亢进辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT:WBCNRT:WBCN；大便；大便；大便；大便RTRT见见见见WBCWBC。(1)、急性胃肠炎急性胃肠炎病史：病史：病史：病史：突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占占占7080%7080%；胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。(2)急性阑尾炎急性阑尾炎(2)急性阑尾炎急性阑尾炎体检体检体检体检 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌 紧张、反紧张、反紧张、反紧张、反跳痛；跳痛；跳痛；跳痛；局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎-弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。诊断，但主要是用来术前阑尾定位。诊断，但主要是用来术前阑尾定位。诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT:WBCNRT:WBCN；器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超。超。超。超。（3）急性胆囊炎）急性胆囊炎病史：油腻饮食病史：油腻饮食病史：油腻饮食病史：油腻饮食右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩背部（牵涉痛）；右肩背部（牵涉痛）；右肩背部（牵涉痛）；右肩背部（牵涉痛）；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。（3）急性胆囊炎）急性胆囊炎体检：体检：体检：体检：右上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，MurphyMurphy征征征征(+)(+)，晚期伴有肌紧张，压痛、，晚期伴有肌紧张，压痛、，晚期伴有肌紧张，压痛、，晚期伴有肌紧张，压痛、反跳痛；反跳痛；反跳痛；反跳痛；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RTRT：WBCNWBCN；B B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。（4）急性胆管炎）急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部伴寒战高热，伴寒战高热，可有黄疸，可有黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结石影。超声见胆管扩张及结石影。（5）急性胰腺炎）急性胰腺炎病史病史多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；上腹部偏左侧持续性疼痛，或伴向腰背部放上腹部偏左侧持续性疼痛，或伴向腰背部放症状：可有恶心、呕吐；恶心、呕吐后腹痛不症状：可有恶心、呕吐；恶心、呕吐后腹痛不缓解缓解全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检体检上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。辅助检查：辅助检查：实验室：血实验室：血RT，WBCN，血、尿淀粉酶，血、尿淀粉酶器械检查：器械检查：B超、超、CT：有助于确诊。：有助于确诊。（4）急性胰腺炎）急性胰腺炎（5）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）病史：病史：病史：病史：多见于年轻人，多有早产、引产、流产、手术、不多见于年轻人，多有早产、引产、流产、手术、不多见于年轻人，多有早产、引产、流产、手术、不多见于年轻人，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；下腹部持续性疼痛，洁性交史；下腹部持续性疼痛，洁性交史；下腹部持续性疼痛，洁性交史；下腹部持续性疼痛，胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。体检：体检：体检：体检：下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。举痛。举痛。举痛。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RTRT，WBCWBC，NN；器械检查：妇科器械检查：妇科器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。后穹窿穿刺：脓液后穹窿穿刺：脓液后穹窿穿刺：脓液后穹窿穿刺：脓液-革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌（5）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性）(1)胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔病史：病史：病史：病史：多有多有多有多有“胃病胃病胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；史，中青年男性多见；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。断。断。断。3梗阻性急腹症梗阻性急腹症（1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染）胆道结石并感染）胆道结石并感染（2 2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）（3 3）急性肠梗阻）急性肠梗阻）急性肠梗阻）急性肠梗阻（4 4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛病史病史病史病史 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；CharcotCharcot三联征：三联征：三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。（1）胆道结石并感染）胆道结石并感染体检：体检：体检：体检：右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸。右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸。右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸。右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RTRT，WBCWBC，NN，肝功能：异常；，肝功能：异常；，肝功能：异常；，肝功能：异常；器械检查：器械检查：器械检查：器械检查：B B超、超、超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。（1）胆道结石并感染）胆道结石并感染（2）急性梗阻化脓性胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎特点：临床表现特点：临床表现特点：临床表现特点：临床表现“CharcotCharcot三联征三联征三联征三联征+休克休克休克休克+意识意识意识意识障碍障碍障碍障碍”，即五联征。，即五联征。，即五联征。，即五联征。病史：病史：病史：病史：临床特点临床特点临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排便排气。排便排气。排便排气。排便排气。特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等（3）急性肠梗阻）急性肠梗阻（3）急性肠梗阻）急性肠梗阻体检：体检：体检：体检：腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音金属音金属音金属音或肠鸣音减弱、消失；或肠鸣音减弱、消失；或肠鸣音减弱、消失；或肠鸣音减弱、消失；绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：早期（实验室：早期（实验室：早期（实验室：早期（-），后期：血），后期：血），后期：血），后期：血RTRT，WBCWBC，NN，生，生，生，生化异常；化异常；化异常；化异常；器械检查；透视、器械检查；透视、器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液平面，闭袢光片：肠胀气，气液平面，闭袢光片：肠胀气，气液平面，闭袢光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，肠管影，肠管影，肠管影，有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。（4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛病史：病史：病史：病史：多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。（4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛体检：体检：体检：体检：“体症不符体症不符体症不符体症不符”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，症状重、体征少轻，腹部多无明腹部多无明腹部多无明腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RTRT（-），尿），尿），尿），尿RTRBCRTRBC（+-+-+）；）；）；）；器械检查：器械检查：器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、超、超、IVPIVP，有助于诊断。，有助于诊断。，有助于诊断。，有助于诊断。4出血性急腹症出血性急腹症（1）消化道内出血）消化道内出血（2）腹腔内出血：）腹腔内出血：病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血等；疡、胆道出血等；疡、胆道出血等；疡、胆道出血等；大出血：有无大出血：有无大出血：有无大出血：有无“休克休克休克休克”是判断大出血的关键指标；是判断大出血的关键指标；是判断大出血的关键指标；是判断大出血的关键指标；小出血：小出血：小出血：小出血：5ml5ml大便潜血试验（大便潜血试验（大便潜血试验（大便潜血试验（+）；）；）；）；5070ml:5070ml:出现黑出现黑出现黑出现黑便；便；便；便；300ml:300ml:血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。（1）消化道内出血）消化道内出血（2）腹腔内出血：）腹腔内出血：腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂；异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）；异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）病史：病史：病史：病史：停经：停经：停经：停经：66周或者数月；周或者数月；周或者数月；周或者数月；突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性；阴道少量流血。阴道少量流血。阴道少量流血。阴道少量流血。体检：体检：体检：体检：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，或有休克表现，腹穿或有休克表现，腹穿或有休克表现，腹穿或有休克表现，腹穿(+)(+)；妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。后穹窿饱满和触痛。后穹窿饱满和触痛。后穹窿饱满和触痛。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+）；）；）；）；腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性）5、血运障碍性急腹症、血运障碍性急腹症各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、卵巢囊肿扭转、肠系