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气胸及胸腔闭式引流管护理份气胸及胸腔闭式引流的护理气胸及胸腔闭式引流的护理气胸及胸腔闭式引流的护理气胸及胸腔闭式引流的护理罗瑞芬罗瑞芬石龙人民医院石龙人民医院呼吸内科呼吸内科第一页，共40页。学习目的学习目的1.掌握气胸及胸腔闭式引流管的护理要点2.熟悉气胸的临床表现及护理诊断3.理解气胸的定义、分类、病因、病理生理、安康教育及胸腔闭式引流管定义、目的、原理、适应症、禁忌症、接收位置、新进展第二页，共40页。气胸的定义及分类气胸的定义及分类胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气胸膜腔内积气称为气胸。多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。腔所致。根据胸膜腔的压力情况分根据胸膜腔的压力情况分闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸第三页，共40页。区别点区别点分类分类病因病因病理特点病理特点闭合性气胸闭合性气胸多并发于肋骨骨折多并发于肋骨骨折空气进入后伤道空气进入后伤道立即闭合，胸膜立即闭合，胸膜腔内压腔内压大气压大气压开放性气胸开放性气胸多并发于刀刃锐器或弹多并发于刀刃锐器或弹片火器等所致的胸部穿片火器等所致的胸部穿透伤透伤胸膜腔与外界大胸膜腔与外界大气相通，空气自气相通，空气自由进出，胸膜腔由进出，胸膜腔内压内压大气压。出大气压。出现现纵膈扑动纵膈扑动张力性气胸张力性气胸多由于较大肺泡破裂、多由于较大肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支较深较大的肺裂伤或支气管破裂气管破裂气体在吸气时进气体在吸气时进入，呼气时不能入，呼气时不能排除，形成排除，形成活瓣活瓣。胸膜腔压力胸膜腔压力大大气压气压第四页，共40页。空气的进出量与胸壁伤口大小亲密相关，当胸壁缺损直径3cm时，胸膜腔内压几乎等于大气压，患侧肺将完全萎陷致呼吸功能障碍；假设双侧胸膜腔内压力不平衡，患侧胸膜腔内压显著高于健侧时，可致纵膈向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限，表现为吸气时纵膈向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵膈扑动。纵膈扑动影响静脉回心血流，引起循环功能障碍。同时，病人在吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，而且也吸入由患侧肺排出的含氧量低的气体；而呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同时亦排至患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内重复交换而致病人严重缺氧。第五页，共40页。第六页，共40页。张力性气胸张力性气胸：由由气管、支气管或肺损伤裂口气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体在每次活瓣，气体在每次吸气时吸气时从裂口从裂口进进入胸膜腔，而入胸膜腔，而呼气呼气时时裂口活瓣关闭，裂口活瓣关闭，气体不能排出气体不能排出，使胸膜腔内积气不使胸膜腔内积气不断增多，压力逐步升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又断增多，压力逐步升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。称为高压性气胸。胸膜腔压力升高使胸膜腔压力升高使患侧肺严重萎陷患侧肺严重萎陷，纵膈明显向健纵膈明显向健侧移位，健侧肺组织受压，腔静脉回流受阻侧移位，健侧肺组织受压，腔静脉回流受阻，导致呼导致呼吸、循环功能严重障碍。由于胸膜腔内压高于大气压，吸、循环功能严重障碍。由于胸膜腔内压高于大气压，使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂口处进入纵膈或胸壁软组织，并向皮下扩散，形成纵膈口处进入纵膈或胸壁软组织，并向皮下扩散，形成纵膈气肿或颈、面、胸部等处的气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿皮下气肿。第七页，共40页。第八页，共40页。临表临表分类分类症状症状体征体征闭合性闭合性气胸气胸轻者胸闷、胸痛，重者轻者胸闷、胸痛，重者呼吸困难呼吸困难患侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸患侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失听诊呼吸音减弱甚至消失开放性开放性气胸气胸明显呼吸困难，鼻翼扇明显呼吸困难，鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴动、口唇发绀，重者伴有休克有休克可见患侧胸壁伤道，颈静脉怒张，可见患侧胸壁伤道，颈静脉怒张，呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口发出的吸允样声音，称为胸部吸发出的吸允样声音，称为胸部吸允伤口；颈部和胸部皮下可触及允伤口；颈部和胸部皮下可触及捻发音捻发音；心脏、气管向健侧移位；心脏、气管向健侧移位；患侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音患侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失减弱或消失张力性张力性气胸气胸严重呼吸困难、烦躁、严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克，甚淋漓、昏迷、休克，甚至窒息至窒息患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，听诊呼吸音消失；气幅度减低，听诊呼吸音消失；气管明显移向健侧，管明显移向健侧，颈静脉怒张，颈静脉怒张，多有皮下气肿多有皮下气肿第九页，共40页。护理诊断 1、气体交换障碍、气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关2、急性疼痛、急性疼痛 与组织损伤有关与组织损伤有关 3、潜在并发症、潜在并发症 胸腔或肺部感染胸腔或肺部感染第十页，共40页。不同类型气胸的处理不同类型气胸的处理1、闭合性气胸1小量气胸肺萎陷50%气胸：应行胸膜腔穿刺抽尽积气以减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早膨胀；应用抗生素防治感染。第十一页，共40页。2、开放性气胸、开放性气胸1紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间。使用无菌辅料如气胸，赢得抢救生命的时间。使用无菌辅料如纱布、棉垫或因地制宜利用身边清洁器材如衣纱布、棉垫或因地制宜利用身边清洁器材如衣物、塑料袋等在病人深呼气末时封盖吸允伤口，物、塑料袋等在病人深呼气末时封盖吸允伤口，加压包扎固定，并迅速转送至医院。加压包扎固定，并迅速转送至医院。2平安转运：在运送医院途中如病人呼吸困难加平安转运：在运送医院途中如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现时，应在病人呼气末暂时开重或有张力性气胸表现时，应在病人呼气末暂时开放密闭敷料，排出胸腔内高压气体后再封闭伤口。放密闭敷料，排出胸腔内高压气体后再封闭伤口。第十二页，共40页。3 3住院处理：及时清创、缝合胸壁伤口，并住院处理：及时清创、缝合胸壁伤口，并行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难，必行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难，必要时行胸腔闭式引流。要时行胸腔闭式引流。4 4预防和处理并发症：吸氧，以缓解病人预防和处理并发症：吸氧，以缓解病人缺氧的状况；补充血容量，纠正休克；应用缺氧的状况；补充血容量，纠正休克；应用抗生素预防感染。抗生素预防感染。5 5手术治疗：对疑有胸腔内器官损伤或进手术治疗：对疑有胸腔内器官损伤或进展性出血者行开胸探查术，止血、修复损伤展性出血者行开胸探查术，止血、修复损伤或去除异物。或去除异物。第十三页，共40页。3、张力性气胸、张力性气胸 可迅速危及生命，需紧急抢救，并可迅速危及生命，需紧急抢救，并应用抗生素以防感染。应用抗生素以防感染。1迅速排气减压：入院前或院内需迅速在患迅速排气减压：入院前或院内需迅速在患侧锁骨中线与第侧锁骨中线与第2肋间连线处，用粗针头穿刺肋间连线处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。紧胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。紧急状态下可在针柄部外接柔软小口塑料袋、急状态下可在针柄部外接柔软小口塑料袋、气球等，使胸腔内气体易于排出，外界气体气球等，使胸腔内气体易于排出，外界气体不能进入胸腔。不能进入胸腔。2安置胸腔闭式引流：闭式引流装置的排气孔安置胸腔闭式引流：闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排出，促使肺复张。待漏气停顿出，促使肺复张。待漏气停顿24小时后，小时后，X线检线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。3开胸探查：假设胸腔引流管内持续不断溢开胸探查：假设胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，肺膨胀困难，出大量气体，呼吸困难未改善，肺膨胀困难，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应考虑提示可能有肺和支气管的严重损伤，应考虑开胸探查手术或电视胸腔镜手术探查。开胸探查手术或电视胸腔镜手术探查。第十四页，共40页。护理措施护理措施一非手术治疗护理一非手术治疗护理/术前护理术前护理二术后护理二术后护理三安康教育三安康教育第十五页，共40页。一非手术治疗护理一非手术治疗护理/术前护理术前护理1、现场急救：对开放性气胸者，、现场急救：对开放性气胸者，立即用敷料立即用敷料封闭胸壁伤口，封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸使之成为闭合性气胸。闭合。闭合性或张力性气胸积气量多者，立即协助医师性或张力性气胸积气量多者，立即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。第十六页，共40页。2、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：呼吸困难和发绀者，及时给予吸氧，协助和鼓呼吸困难和发绀者，及时给予吸氧，协助和鼓励病人有效咳嗽、排痰，及时清理口腔、呼吸励病人有效咳嗽、排痰，及时清理口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等，保持道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通畅预防窒息。痰液粘稠不易咳出者，呼吸道通畅预防窒息。痰液粘稠不易咳出者，应用祛痰药物、超声雾化吸入，以稀释痰液利应用祛痰药物、超声雾化吸入，以稀释痰液利于排出，必要时鼻导管吸痰。不能有效咳嗽或于排出，必要时鼻导管吸痰。不能有效咳嗽或呼吸衰竭者，施行气管插管或气管切开給氧、呼吸衰竭者，施行气管插管或气管切开給氧、吸痰或呼吸机辅助呼吸。病情稳定者取半坐卧吸痰或呼吸机辅助呼吸。病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。位，以使膈肌下降，有利呼吸。第十七页，共40页。3、缓解疼痛：因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协、缓解疼痛：因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛；必要时遵医嘱给以减轻伤口震动产生疼痛；必要时遵医嘱给予镇痛药。予镇痛药。4、动态观察病情变化：观察血压、心率、意、动态观察病情变化：观察血压、心率、意识等变化；观察病人呼吸的频率、节律和幅识等变化；观察病人呼吸的频率、节律和幅度；有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等病度；有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等病症；有无气管移位或皮下气肿的情况；是否症；有无气管移位或皮下气肿的情况；是否发生低血容量性休克等。发生低血容量性休克等。第十八页，共40页。5、预防感染：对开放性损伤者，遵医嘱注射破伤、预防感染：对开放性损伤者，遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素。风抗毒素及合理使用抗生素。6、术前护理：、术前护理：输液管理：病情危重，有胸腔内输液管理：病情危重，有胸腔内器官、血管损伤出血或呼吸困难未能缓解者除做器官、血管损伤出血或呼吸困难未能缓解者除做好手术准备外，还应遵医嘱及时输血、补液并记好手术准备外，还应遵医嘱及时输血、补液并记录液体出入量，防止输液太快、过量而发生肺水录液体出入量，防止输液太快、过量而发生肺水肿；肿；术前准备：急诊手术病人，做好血型、术前准备：急诊手术病人，做好血型、穿插配血及药物过敏试验，术区备皮；择期手术穿插配血及药物过敏试验，术区备皮；择期手术者，鼓励其摄入营养丰富、易消化食物，术前晚者，鼓励其摄入营养丰富、易消化食物，术前晚禁食禁水。禁食禁水。第十九页，共40页。二术后护理二术后护理1、病情观察：病人术后返回病房，妥善安放、病情观察：病人术后返回病房，妥善安放、固定各种管路并保持通畅。亲密观察病人固定各种管路并保持通畅。亲密观察病人生命体征的变化，给予心电监测，并详细生命体征的变化，给予心电监测，并详细记录。记录。第二十页，共40页。2、呼吸道管理：、呼吸道管理：协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背、咳嗽；指导定时协助病人翻身、坐起、叩背、咳嗽；指导鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生；不张或肺部感染等并发症的发生；气管插管气管插管或切开的护理：施行气管插管或气管切开呼吸或切开的护理：施行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。效气体交换。第二十一页，共40页。定义定义：胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内，胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内，连接一个密闭式的引流装置。连接一个密闭式的引流装置。目的：目的：引流胸膜腔内的积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，引流胸膜腔内的积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；保持纵膈的正常位置；促进肺复张。促进肺复张。3、胸腔闭式引流的护理、胸腔闭式引流的护理第二十二页，共40页。原理：原理：把胸腔内的气体液体利用把胸腔内的气体液体利用负压吸引负压吸引的原理的原理吸出体外而减轻胸腔压力。减轻液体和气体对心吸出体外而减轻胸腔压力。减轻液体和气体对心肺组织的压迫而康复肺组织的压迫而康复 。第二十三页，共40页。集液瓶集液瓶 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶接胸腔接胸腔引流管引流管接负压接负压装置装置调压管调压管第二十四页，共40页。适应症：适应症：1.气胸气胸中等量以上气胸、交通性气胸、张中等量以上气胸、交通性气胸、张力性气胸力性气胸2.血胸血胸难以自行吸收或难以用穿刺抽吸消难以自行吸收或难以用穿刺抽吸消除的血胸除的血胸3.脓胸脓胸量较多、脓液粘稠或合并有食管支量较多、脓液粘稠或合并有食管支气管瘘者气管瘘者4.开胸手术后常规均需做闭式引流开胸手术后常规均需做闭式引流禁忌症：结核性脓胸禁忌症：结核性脓胸第二十五页，共40页。接收位置：气胸：前胸壁锁骨中线第气胸：前胸壁锁骨中线第2肋间隙；肋间隙；胸腔积液：腋中线与腋后线间第胸腔积液：腋中线与腋后线间第6或第或第7肋间隙；肋间隙；脓胸：脓液积聚的最低位置脓胸：脓液积聚的最低位置第二十六页，共40页。胸腔闭式引流的护理要点：胸腔闭式引流的护理要点：2 2严格无菌技术严格无菌技术3 3观察引流，观察引流，保持通畅保持通畅4 4拔管拔管1 1保持管道密闭性保持管道密闭性第二十七页，共40页。1 1保持管道密闭性保持管道密闭性引流管周围应用油纱布严密包盖；随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；假设引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理；假设引流瓶损坏或引流管连接处脱落，立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。第二十八页，共40页。水封瓶长玻璃管没入水中水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保，并始终保持直立。持直立。更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管夹闭引流管，防止空气进入；放松止血钳时，防止空气进入；放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。第二十九页，共40页。2 2严格无菌技术操作，防严格无菌技术操作，防止逆行感染止逆行感染保持引流装置无菌，定时更换引流装置，并保持引流装置无菌，定时更换引流装置，并严格无菌技术操作原则。胸壁引流口处敷料清严格无菌技术操作原则。胸壁引流口处敷料清洁、枯燥，一旦渗湿，及时更换。洁、枯燥，一旦渗湿，及时更换。引流瓶低于胸壁引流口平面引流瓶低于胸壁引流口平面60100cm60100cm，依靠，依靠重力引流，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。重力引流，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。第三十页，共40页。3观察引流，保持通畅观察并准确记录引流液的量、颜色和性质，定时观察并准确记录引流液的量、颜色和性质，定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。取半卧位，鼓励咳嗽、深呼吸、吹气球，利于胸取半卧位，鼓励咳嗽、深呼吸、吹气球，利于胸腔内液体和气体的排出，促进肺复张；经常改变体腔内液体和气体的排出，促进肺复张；经常改变体位，助于引流。位，助于引流。第三十一页，共40页。亲密注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，亲密注意水封瓶长玻璃管中水柱波动的情况，一般水柱上下波动的范围为一般水柱上下波动的范围为46cm46cm。波动过大波动过大肺不张；肺不张；无波动无波动引流管不通畅或肺已经完全扩张；引流管不通畅或肺已经完全扩张；气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压病症气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压病症血血块阻塞引流管，积极采取措施，通过捏挤或使块阻塞引流管，积极采取措施，通过捏挤或使用负压连续抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其用负压连续抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医师处理。通畅，并立即通知医师处理。第三十二页，共40页。4拔管拔管指征：拔管指征：置管置管4872h4872h后，临床观察引流瓶中无气体后，临床观察引流瓶中无气体溢出且引流液颜色变浅、溢出且引流液颜色变浅、24h24h引流液量引流液量50ml50ml、脓液、脓液10ml10ml、胸部、胸部X X线摄片显示肺复张良好无漏气、病人无呼线摄片显示肺复张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可考虑拔管；吸困难或气促，即可考虑拔管；拔管：协助医师拔管，嘱病人先深吸一口气，在吸气拔管：协助医师拔管，嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，末迅速拔管，并用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定；包扎固定；观察：拔管后观察：拔管后24h24h内，注意观察病人是否胸闷、呼吸内，注意观察病人是否胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常及时通知医师处理。如发现异常及时通知医师处理。第三十三页，共40页。新进展新进展国内目前改进趋向：创伤小、引流管径细、管质软，以增加病人的舒适、减少创伤及痛苦。第三十四页，共40页。4、心理护理心理护理向病人详细讲解有关闭式引流的知识，使之向病人详细讲解有关闭式引流的知识，使之理解此治疗方式的重要性、必要性、可行性理解此治疗方式的重要性、必要性、可行性及危险性，进步对治疗的依从性，消除恐惧及危险性，进步对治疗的依从性，消除恐惧心理。对焦虑过度的患者予适当的镇静剂。心理。对焦虑过度的患者予适当的镇静剂。全面理解患者的生理和心理状况，询问疾病全面理解患者的生理和心理状况，询问疾病给患者的生理和心理所致的不适，应用暗示、给患者的生理和心理所致的不适，应用暗示、诱导等方法做好针对性的心理护理是必不可诱导等方法做好针对性的心理护理是必不可少的。少的。第三十五页，共40页。5、并发症的观察和护理并发症的观察和护理1切口感染：保持敷料清洁枯燥并及时更换，观察切口有无红肿热痛等炎症表现。如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。2肺感染和胸腔内感染：监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应亲密观察体温及痰液性状，如有畏寒、高热、咳脓痰等感染征象，及时告知医师并配合处理。第三十六页，共40页。6、根底护理由于切口疼痛及带有各种管道，病人自理才能下降，根据病情和病人需要做好根底护理和生活护理，如口腔护理、皮肤护理、会阴护理等；鼓励并协助病人早期离床活动，促进疾病康复。第三十七页，共40页。三安康教育三安康教育1、有效咳嗽、咳痰：向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意义并给予指导，出院后仍坚持腹式呼吸和有效咳嗽。2、功能锻炼：告知病人恢复期胸部仍有细微不适或疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进展并循序渐进；但在气胸痊愈的1个月内，不宜参加剧烈的体育活动，如打球、跑步、抬举重物等。3、定期复诊：胸部损伤严重的病人，出院后应定期来院复诊，发现异常及时治疗。伴有肋骨骨折病人术后3个月应复查胸部X线检查，以理解骨折愈合情况。第三十八页，共40页。考虑题考虑题1、各种气胸的区分点、临床表现及处理原则？2、胸腔壁端的引流管滑脱了，该怎么处理？3、胸腔闭式引流管患者的拔管指征有哪些？第三十九页，共40页。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱