抗菌药物使用标准规范及管理新规制度.doc

抗菌药品使用规范及管理制度

抗菌药品对控制、预防和诊疗多种感染性疾病和围术期感染起到关键作用，但也能够引发多种不良反应。现在，抗菌药品滥用问题已日益突出，滥用抗菌药品不仅可引发耐药菌株产生，还可引发细菌变异，菌群失调和二重感染，也是医院内感染原因之一。为了合理使用抗菌药品，依据相关管理要求，特制订我院抗菌药品使用规范，方便在保障病人能得到最好疗效前提下，选择毒副反应最小抗菌药品，同时降低耐药菌株产生并降低医院内感染发生率。
（一）合理使用抗菌药品标准
1、选择抗菌药品应严格掌握适应症：
(1)在使用抗菌药品前，应尽可能早地数次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用抗菌药品。药敏结果获知后调整用药应以经验诊疗临床效果为主。
(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊疗或临床估量病原菌选择对应抗菌药品。
(3)抗菌药品除因掌握其抗菌谱外还必需明确多种抗菌药品药品动力学及其毒副反应、用药剂量、给药路径和感染部位药品浓度及其有效浓度连续时间等。
(4)通常情况下，尽可能避免使用广谱药品和抑制厌氧菌抗菌药品，以预防宿主本身菌群失调而造成外来细菌定植和耐药菌株生长。
(5)使用抗菌药品时应避免和降低抗菌效力或增强毒性其它非抗菌药品联用。
(6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功效损害者，应酌情选择抗菌药品及调整给药方案，并定时做好临床监测。
(7)抗菌药品疗效因不一样感染而异，通常宜继续应用至体温正常，症状消退后72—96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。
(8)急性感染如抗菌药品临床疗效不显著，在48—72小时内应考虑改用其它药品或调整剂量(血清杀菌效价相关键参考价值)。
(9)病毒性感染合并细菌感染时，可依据不一样情况合适使用抗菌药品。
2、病毒性疾病或估量为病毒性疾病者不使用抗菌药品。
3、发烧原因不明者不用抗菌药品，以免造成临床表现不经典或影响病原体检出而延误诊疗和诊疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，即使细菌培养阴性仍可有针对性选择抗菌药品，不然均按最近药敏试验情况指导用药。
4、尽可能避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药品，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必需时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。
5、联合使用抗菌药品必需有明确指征。联合使用抗菌药品应能达成协同作用和相加作用诊疗效果、降低毒性、预防或延缓耐药菌株产生等目标。但不可无依据地随意联适用药，尤其是无协同、相加作用甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及造成耐药菌株生长抗菌药品联合应用。
6、严格控制抗菌药品预防性使用。
7、抗菌诊疗同时应重视综合诊疗，尤其是提升机体免疫力，不过份依靠抗菌药品。
8、重视研究药品经济学，努力降低药费支出，预防浪费。
（二）抗菌药品给药方案制订和调整标准
1、抗菌药品给药方案(包含种类、剂型、剂量、路径、间隔时间、配伍等)应依据各类抗菌药品抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等原因综合考虑，并要依据患者生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功效损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制订经验性给药方案；有细菌培养和药品敏感试验结果，则调整个体化给药方案。
2、对于轻中度感染，如选择口服药品有效，尽可能不用注射剂；静脉用药除诊疗需要外通常见点滴法；应严格根据要求进行抗菌药品皮试，确保用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，通常应在用药三天以上无效时方可考虑更换。
3、对于严重特殊细菌感染病人，除必需立即送标本做细菌培养和药品敏感试验外，还应立即进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。
4、药敏试验结果汇报后，可结合临床对原来使用抗菌药品进行必需调整。选择抗菌药品同时要注意药品起源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。
5、细菌性感染所致发烧，抗菌药品通常使用至体温降至正常，关键症状消失后72—96小时。
6、明确诊疗急性细菌性感染，在使用某种抗菌药品72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药品使用问题时应调整剂量、给药路径或依据药敏试验，改用其它敏感药品。
(三)抗菌药品联合应用标准
1、单一药品不能控制混合感染。
2、免疫功效低下合并感染。
3、需用药时间较长有产生耐药可能者。
4、联适用药能够降低毒性较大药品剂量者。
5、需联适用药严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。
6、病原菌末明严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联适用药，以后依据药敏结果调整用药。
联适用药应选择协同或相加作用组合，多数病人应选择二联用药为宜，通常不用三联或三联以上用药，如选择三联或三联以上用药，应合适降低各药剂量，以减轻不良反应。联适用药中最少一个对致病微生物含有相当抗菌活性，另一个也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。
(四)抗菌药品预防应用
1、总标准：
(1)必需目标明确、针对性强、选择对微生态影响小窄谱抗菌药品，严禁无针对性地以广谱抗菌药品作为预防感染手段。
(2)已确诊病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药品。
(3)无感染迹象昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接收导尿插管术者无须采取预防性使用抗菌药品。
(4)只针对某一个或二种最可能细菌进行预防用药，不能无目标地用多个药品预防多个感染。
(5)微生态失衡时应进行菌群调查，可依据优势菌选药。
(6)尽可能避免局部应用抗菌药品。不常规应用抗菌药品进行膀胱冲洗。
(7)预防性使用抗菌药品不能放松诊疗操作、手术技巧及严格消毒隔离。
预防性使用抗菌药品而有明确指征者仅限于下列少数情况：
a.选择适宜抗菌药品以预防风湿热复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中合适应用抗菌药品以预防感染性心内膜炎发生。
b.预防流脑。
c.烧伤后应用抗菌药品以预防败血症。
d.外伤或创伤后应用抗菌药品以预防气性坏疽。
e.新小儿眼炎预防。
(8) 器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时选药标准是：
a.口服不吸收；
b.肠道药品浓度高且受肠内容物影响少；
c.对致病菌和易于肠道异位革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性药品。
(9)围术期预防用药必需依据手术部位、可能致病微生物、手术连续时间选择抗菌药品。
2、围手术前预防应用抗菌药品指征：
I类切口，标准上不使用预防用药，对出现感染可能性大能够选择应用。如(1)远处有感染灶；(2)心脏瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜； (3)应用人造血管或移植物；(4)估量分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染伴随疾病、营养不良，接收激素诊疗或全身情况差者。
预防应用方法是：
(1)手术前在麻醉诱导期或手术前30—60分钟给一次足量抗菌药品，以确保在手术中血液及组织内有足够血药浓度。
(2)手术时间超出4—6小时或超出已给抗菌药品半衰期；应在手术中再给一次足够量抗菌药品，以维持术中及手术部位有足够血药浓度。
手术后回病房后应再给一剂足量抗菌药品或分次给药，但最多不超出48小时。
3、内科系统预防应用抗菌药品指征：
(1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检验、诊疗不一定全部要预防应用抗菌药品，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超出外科手术预防应用范围，即在术前30—60分钟给—次足量抗菌药品，以确保在介入性诊疗和检验期间血液及组织中有足够血药浓度；介入检验和诊疗超出4—6小时即超出已给抗菌药品半衰期可在术中再追加给一剂足量抗菌药品，以保持血液和组织中有足够血药浓度。介入检验和诊疗后回病房应用一剂足量抗菌药品，最多给药也不应超出48小时。这么足以确保介入(有创性)检验和诊疗不会发生感染。术后无感染和无明确感染诊疗不得随意应用抗菌药品。无指征长久应用抗菌药品，尤其是广谱药品不仅达不到预防目标，而会引发菌群失调、二重感染、毒副作用和其它药品不良反应。
(2)对于免疫功效低下病人感染预防应用抗菌药品，要有足够认识，抗菌药品不能长久预防一切可能发生感染，只能在特定应激状态或针对一些专门致病菌进行短期有效预防。
（五)合理使用抗菌药品管理
1、管理组织和职 能
合理应用抗菌药品工作由院长领导下医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责负担，同时成立“抗菌药品应用和管理教授咨询组”和“抗菌药品管理小组”。具体工作由医务科组织实施。
抗菌药品应用和管理教授咨询组职能：
(1)负责临床抗菌药品应用和咨询工作，定时开展综合评定，促进抗菌药品应用合理化。
(2)组织临床抗菌药品应用专题讨论、专题查房和应用会诊。参与医院感染病人应用抗菌药品疑难问题处理。
(3)参与新抗菌药品介绍会，参与把握进药质量关。严格控制昂贵新抗菌药品进入临床。
(4)定时对临床医护人员进行抗菌药品合理应用知识培训。
(5)指导开展抗菌药品合理应用相关科研工作。
抗菌药品管理小组职能：
(1)抗菌药品管理小组由药械科、院感办、医务科、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室责任人参与组成，形成全方位完整管理体系。
(2)实施抗菌药品应用分线及管理，开展临床应用调查和质控，监测抗菌药品不良反应，努力提升用药水平。
（3）确保进药质量，立即公布合理用药讯息，适合临床用药需要。
（4）监督临床抗菌药品应用管理制度实施，并和医疗质量控制奖惩措施相结合。
（5）定斯提供临床标本分离关键致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。
2、实施分线、分级管理抗菌药品
抗菌药品分线标准：
一线：疗效肯定，价格适宜，不良反应小。
二线：疗效肯定，价格昂贵或不良反应大。
三线、抗菌效力强，易致菌群失调（保留药品，对微生态影响大）或价格昂贵、不良反应大。
抗菌药品分级使用制度：一线药品为首选择药；二线药品为次选择药；三线药品为备用药，不可滥用。一线、二线药品由住院医师或主治医师依据病情酌情使用，使用三线药品处方须经副主任医师以上人员签字后方可有效，不然药剂师应拒绝调配。
下列情况之一可选择二、三线药品：（1）病情较严重；（2）免疫功效低下；（3）肝切除病人；（4）脏器穿孔；（5）严重污染伤口；（6）专科会诊意见。
3、抗菌药品处方管理
抗菌药制剂分为三类，即：（1）处方不受限制药品（所括多数疗效肯定、使用安全、无严重毒性、价格相对较低药品），如青霉素。
（2）处方有一定限制药品，一些药品应用时较易引发耐药菌产生，或价格昂贵，或毒性较大者，可对处方采取不一样限制方法。比如要求一张处方限量或限用和一些适应症，或限定须由一些医师处方等。
（3）排除类药品，指一些仅限用于特殊情况或和现用药品相比无任何优点者，全部新药全部应自动进入这类，除非经药事委员会确定其在诊疗中地位后可考虑使用。
实施上述分类管理目标在于促进医师在处方前充足考虑用药依据和合理性。
4、抗菌药品调查和质控：
（1）每三个月由“教授咨询组”对全院抗菌药品使用情况进行一次综合评定，根据管理条例考评指标及扣分标准，加以评分，并和奖金挂钩。
（2）争取每十二个月进行一次全院抗菌药品使用流行病学调查。
附：
一、抗菌药品合理使用自查统计本内容要求：每个月本科室抗菌药品使用率，有没有适应症，联适用药是否合理，是否按药敏选药，是否分线使用，溶媒是否适合和护士正确实施医嘱情况：
二、抗菌药品合理应用评价标准：
给药方案
合理
基础合理
不合理
适应症
绝对适应症
药品对细菌敏感
相对适应症

药品试验中度敏感
无适应症
细菌对药品耐药
预防用药
应用疗程

配伍 剂量 给药路径

药品反应
术前＜2h，术后＜3天＞3天，＜10天

两种以内有协同作用
剂量适宜
路径正确

轻
手术当日，术后＜7天＞2天，＜14天
三种无配伍禁忌
剂量相对合理
路径相对合理

中

手术当日，术后＜7天＞2天，＜14天
三种无配伍禁忌
剂量相对合理
路径相对合理

中

三、抗菌药品三线分类：

分类
非限制级
限制级(主治医以上有权开具)
特殊管制级（主任医师有权开具）
青霉素类
青霉素、阿莫西林、美洛西林、
氨曲南 、
阿莫西林克拉维酸钾、
派拉西林/舒巴坦、
美洛西林钠/舒巴坦钠、
哌拉西林钠/她唑巴坦钠、

头孢菌素类
和其它类
头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松、头孢她啶、头孢噻肟、磷霉素钠、
头孢克肟、头孢米诺、头孢替唑、头孢孟多、头孢硫脒、头孢克洛、头孢西丁、五水头孢唑林钠、头孢哌酮/舒巴坦、头孢她啶、头孢甲肟、
头孢吡肟、夫西地酸钠、头孢匹罗、
头孢匹胺、
碳青霉烯类

亚胺培南西司她丁 、厄她培南、
氨基糖苷类
庆大霉素、阿米卡星、链霉素
妥布霉素、

林可胺类
林可霉素
克林霉素

糖肽类

去甲万古霉素、
大环内酯类
红霉素、罗红霉素、
地红霉素、
克拉霉素、
阿奇霉素

四环素类
土霉素、

磺胺类
磺胺甲恶唑、柳氮磺胺吡啶

喹诺酮类
吡哌酸、
环丙沙星、诺氟沙星、
左氧氟沙星、加替沙星、

呋喃类
呋喃妥因、

抗真菌药
酮康唑、氟康唑、
伊曲康唑、

硝咪唑类
甲硝唑、替硝唑
奥硝唑、