肝内胆管结石的护理查房.ppt

护理查房护理查房 肝内胆管结肝内胆管结石石 2016-6-16 2016-6-16 主要内容主要内容病例介绍病例介绍1肝内胆管结石的相关知识肝内胆管结石的相关知识2肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗3肝内胆管结石的护理肝内胆管结石的护理4Company Logo2病例介绍病例介绍-一般资料一般资料床号：床号：2525床床 姓名：张力维姓名：张力维性别：女性别：女 年龄：年龄：5959岁岁入院时间：入院时间：2016-05-112016-05-11术前诊断：术前诊断：1 1、原发性肝内外胆管结石并急性胆管炎、原发性肝内外胆管结石并急性胆管炎 2 2、急性结石性胆囊炎、急性结石性胆囊炎 3 3、肝多发囊肿、肝多发囊肿 4 4、高血压病、高血压病 5 5、冠心病、冠心病Company Logo3病例介绍病例介绍-病情简介病情简介患者诉患者诉10年前无明显诱因出现年前无明显诱因出现上腹部胀痛上腹部胀痛不适，呈持续不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，患者于当地医院反复治疗，病情未吐，呕吐为胃内容物，患者于当地医院反复治疗，病情未见明显好转。见明显好转。1周前症状再次发作，当地抗炎治疗无好转周前症状再次发作，当地抗炎治疗无好转后遂来我院就诊，起病以来，食欲较差，体重无明显改变。后遂来我院就诊，起病以来，食欲较差，体重无明显改变。入科时，患者神志清楚，体温入科时，患者神志清楚，体温 36.536.5 脉搏脉搏 8282次次/分分 呼吸呼吸 2020次次/分分 血压血压 123/74mmHg123/74mmHg。腹部平坦，。腹部平坦，上腹部腹肌上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝区叩痛，墨菲征稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝区叩痛，墨菲征阴性，肠鸣音较弱阴性，肠鸣音较弱。4病例介绍病例介绍-既往病史既往病史无手术及输血史无手术及输血史无食物药物过敏无食物药物过敏史史高血压高血压冠心病冠心病肺结核肺结核否认糖尿病否认糖尿病否认肝炎否认肝炎既往史既往史Company Logo5病例介绍病例介绍-辅助检查辅助检查胸片、心电图胸片、心电图心脏彩超检查心脏彩超检查MRI检查检查1 1、胸片提示右上肺、胸片提示右上肺陈旧性肺结核陈旧性肺结核2 2、心电图正常、心电图正常左室顺应性下降左室顺应性下降左肝内胆管结石左肝内胆管结石肝多发囊肿肝多发囊肿Company Logo6手术情况v患者于患者于2016-5-20在全麻下行胆囊切除在全麻下行胆囊切除+肝囊肿肝囊肿开窗引流开窗引流+胆总管切开取石胆总管切开取石+T管引流术管引流术+左半肝切左半肝切除术；术后转入除术；术后转入ICU，于，于5-23转入我科进一步治转入我科进一步治疗；疗；v术后管道：术后管道：1、胃管、胃管 2、右颈内深静脉置管、右颈内深静脉置管 3、腹、腹腔引流管腔引流管 4、肝断面引流管、肝断面引流管 5、T管管 6、尿管、尿管7病例介绍病例介绍-目前情况目前情况82 23 31 1肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石相关知识肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的护理肝内胆管结石的护理Add Your Text重点重点内容内容Company Logo9肝内胆管结石的概述肝内胆管结石的概述肝内胆管结石：肝内胆管结石：系指左右肝管汇合系指左右肝管汇合 部以上结石部以上结石。10细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理炎症炎症胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁淤滞结石形成的重结石形成的重要因素要因素结石形成结石形成的必要条的必要条件件 胆道蛔虫胆道蛔虫Company Logo111234发病特点发病特点右后叶多见右后叶多见成人多见成人多见左肝叶左肝叶 右肝叶右肝叶女性女性 男性男性Company Logo12肝外胆管结石的临床表现v1、腹痛、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射痛可向右肩背部放射v2寒战、高热寒战、高热v3黄疸黄疸v4消化道症状消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。13辅助检查辅助检查术前应明确结石分布情况术前应明确结石分布情况,胆管系统病变胆管系统病变,肝实质的病变肝实质的病变B B超是首选超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查学检查CTCT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点道成像的优点14ERCPERCP PTC PTC 胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影），为，为有创检查，可清晰显示有创检查，可清晰显示“胆管树胆管树”影像，有诱发急性胆管影像，有诱发急性胆管炎的危险炎的危险 当前当前,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/或或MRCPMRCP为为主，主，ERCPERCP和和/或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须15肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗v外科治疗原则外科治疗原则v去除病灶去除病灶v取尽结石取尽结石v矫正狭窄矫正狭窄 v通畅胆流通畅胆流 v防治复发防治复发16肝内胆管结石的手术方法v1.1.肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术v2.2.肝部分切除术肝部分切除术v3.3.肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术v4.4.原位肝脏移植术原位肝脏移植术 常需多术式联用常需多术式联用 17 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法18 肝部分切除术肝部分切除术19病例介绍病例介绍-既往病史既往病史术后：术后：1、疼痛、疼痛2、体液不足、体液不足3、体温过高、体温过高4、营养失调、营养失调5、引流管引流失效的、引流管引流失效的可能可能6、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效7、跌落的危险、跌落的危险/有皮有皮肤受损的可能肤受损的可能8、知识缺乏、知识缺乏9、潜在并发症、潜在并发症 术前术前1 1、疼痛、疼痛 腹痛腹痛2 2、有窒息的危险、有窒息的危险3 3、知识缺乏、知识缺乏/焦虑焦虑护理诊断护理诊断Company Logo20潜在并发症潜在并发症胆瘘胆瘘出血（切口出血、腹腔内）出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感管道逆行感染、尿路感染、染、下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染肺部感染、腹腔内感染腹膜炎腹膜炎Company Logo21护理措施术前v1、疼痛、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关v 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制护理目标：患者疼痛减轻或得到控制v 护理措施：护理措施：1 1）取舒适体位，指导其节律呼吸）取舒适体位，指导其节律呼吸v 2 2）禁食）禁食v 3 3）观察疼痛的性质、程度、部位。）观察疼痛的性质、程度、部位。v 4 4）控制感染）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药遵医嘱合理使用抗菌药v护理评价护理评价:患者疼痛减轻患者疼痛减轻22v2 2、有窒息的危险、有窒息的危险v护理目标护理目标 患者未出现窒息的现象患者未出现窒息的现象v护理措施护理措施 1 1）消除患者不安情绪，保持环境安静）消除患者不安情绪，保持环境安静 2 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4 4）及时漱口）及时漱口 护理评价护理评价 患者未出现窒息的现象患者未出现窒息的现象 护理措施术前23v3 3、焦虑、焦虑/知识缺乏知识缺乏v护理目标护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备前准备v护理措施：护理措施：1 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理配合治疗和护理 2 2）对患者引起焦虑的原因进行分析）对患者引起焦虑的原因进行分析 3 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感v护理评价护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备前准备护理措施术前24肝内胆管结石的术后护理肝内胆管结石的术后护理1关注病人主诉，关注病人主诉，及时询问有无及时询问有无不适症状。不适症状。2持续持续2424小时心电小时心电监护，监测监护，监测T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO2，3维持有效的血容维持有效的血容量、监测尿量，量、监测尿量，观察各引流管的观察各引流管的引流情况引流情况Company Logo25v1 1、疼痛、疼痛v护理目标：护理目标：疼痛缓解或减轻疼痛缓解或减轻v护理措施：护理措施：v1 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。v2 2）禁食，胃肠减压）禁食，胃肠减压v3 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。察其效果和不良反应。v4 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。出。v护理评价；患者疼痛缓解，能耐受护理评价；患者疼痛缓解，能耐受术后护理术后护理26v2 2、体液不足、体液不足v护理目标护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常v护理措施护理措施v1 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质v2 2）根据血压和尿量的情况调整输液速度。）根据血压和尿量的情况调整输液速度。v v护理评价护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。术后护理术后护理27v护理措施：护理措施：v1 1）密切监测患者体温变化，注意有无发热。）密切监测患者体温变化，注意有无发热。v2 2）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。v3 3）遵医嘱正确使用抗生素）遵医嘱正确使用抗生素v4 4）补充营养和水分。）补充营养和水分。v5)5)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。v6 6）加强心理护理）加强心理护理术后护理术后护理28v4 4、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量v护理目标：护理目标：患者体重无明显减轻患者体重无明显减轻v护理措施：护理措施：v1 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白、静脉营养液等）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白、静脉营养液等v2 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化v3 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。v护理评价：患者目前体重无明显减轻护理评价：患者目前体重无明显减轻术后护理术后护理29v5 5、引流管失效的可能、引流管失效的可能v护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内v护理措施：护理措施：v1 1）妥善固定各引流管）妥善固定各引流管v2 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量v3 3）严格交接班）严格交接班v4 4）每日更换引流袋，严格无菌操作）每日更换引流袋，严格无菌操作v护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内术后护理术后护理30v6 6清理呼吸道低效清理呼吸道低效v护理目标：患者呼吸正常护理目标：患者呼吸正常v护理措施：护理措施：v1 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法v2 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽v3 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除v护理目标：患者呼吸正常护理目标：患者呼吸正常术后护理术后护理31v7 7、跌落、跌落/有皮肤受损的可能有皮肤受损的可能v护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象v护理措施：护理措施：v1 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者v2 2）护士加强巡视）护士加强巡视v3 3）严格交接班）严格交接班v4)4)嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身v5 5）保持床单位整洁干燥）保持床单位整洁干燥v6 6）协助患者翻身、行防褥护理）协助患者翻身、行防褥护理v护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象术后护理术后护理32v8 8、知识缺乏、知识缺乏v护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识v护理措施护理措施v1 1）告知患者及家属术后相关的护理知识）告知患者及家属术后相关的护理知识v2 2）对患者留置）对患者留置T T管进行宣教管进行宣教v护理评价护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识患者及家属基本掌握术后相关护理知识术后护理术后护理33v9 9、潜在并发症、潜在并发症v一、出血一、出血v二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染）v三、胆漏三、胆漏v四、静脉血栓四、静脉血栓术后护理术后护理34术后护理术后护理出血出血感染感染胆漏胆漏静脉血栓静脉血栓1）每日行口腔护理、）每日行口腔护理、尿道口护理尿道口护理2）鼓励患者多做深呼）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化助患者拍背做雾化3）观察患者切口是否）观察患者切口是否有红肿热痛等现象有红肿热痛等现象4）观察患者腹部情况，）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现疸以及引流管堵塞等现象象。上腹部疼痛、上腹部疼痛、腹胀、腹围增腹胀、腹围增大，压痛，反大，压痛，反跳痛、腹肌紧跳痛、腹肌紧张、心率增快、张、心率增快、血压下降、休血压下降、休克（保持引流克（保持引流通畅）通畅）鼓励患者早鼓励患者早期下床活动，期下床活动，准确使用止准确使用止血药，询问血药，询问患者下肢是患者下肢是否有酸胀、否有酸胀、疼痛等疼痛等监测生命体监测生命体征、腹部体征、腹部体征、尿量等，征、尿量等，保持输液通保持输液通畅，补充血畅，补充血容量，准确容量，准确使用止血药使用止血药Company Logo35健康指导健康指导v（1 1）T T管引流：妥善固定管引流：妥善固定T T管，活动时注意防折叠、扭曲管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋，并注意无菌操作：如有胆汁减及脱落，每周更换引流袋，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时报告少、黄疸、腹痛等不适，要及时报告v（2 2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分v（3 3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。正常活动。v（4 4）复查：带）复查：带T T 管的患者术后三个月左右到科室复诊，管的患者术后三个月左右到科室复诊，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔除引流管。根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔除引流管。Company Logo36vT管早期夹管的问题：管早期夹管的问题：v长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能的恢复，影响消化吸收。早期夹闭的恢复，影响消化吸收。早期夹闭T管、或抬高引管、或抬高引流管、减少胆汁流失。流管、减少胆汁流失。新进展新进展37