甲状腺相关性眼病.ppt

甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲状腺相关眼病（TAO）m是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。m甲甲状状腺腺相相关关眼眼病病命命名名较较为为混混乱乱：有有GravesGraves眼眼病病（GOGO）、甲甲状状腺腺眼眼病病、内内分分泌泌眼眼病病、浸浸润润性性突突眼眼等。等。mTAOTAO绝绝大大部部分分由由GravesGraves病病（97%97%）引引起起，但但其其他他甲甲状状腺腺疾疾病病如如桥桥本本甲甲状状腺腺炎炎和和甲甲状状腺腺功功能能正正常常者者亦亦可导致可导致TAOTAO；m 故命名为甲状腺相关性眼病(TAO)更为确切。TAOm流行病学流行病学m发病机理发病机理m临床表现与诊断临床表现与诊断m严重度判断严重度判断m活动性判断活动性判断m治疗原则及方法治疗原则及方法流行病学mTAOTAO的的发发病病率率受受诸诸多多因因素素的的影影响响，包包括括检检测测方方法法的的敏感性等。敏感性等。m对对于于总总体体人人群群而而言言，TAOTAO的的发发病病率率为为：每每年年每每1010万万人中有人中有1919人发病，人发病，男女比例为男女比例为3 3：1616。m未未出出现现眼眼征征的的GravesGraves病病患患者者，25%25%会会出出现现TAOTAO，若若加上已出现眼征的加上已出现眼征的GDGD患者，比例将达到患者，比例将达到40%40%。mTAOTAO在在老老年年人人及及男男性性中中更更容容易易发发展展到到严严重重状状态态，其其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。m在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAOTAO。发病机理遗传因素自身免疫环境因素发病机理（一）遗传因素m家系研究方面：国国内内多多项项研研究究显显示示GDGD符符合合常常染染色色体体显显性性遗遗传传，以以多基因遗传为主。多基因遗传为主。m特异基因研究方面：中国人中国人HLABw46HLABw46为为GDGD易感基因。易感基因。m细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因：与与TAOTAO敏感性相关。敏感性相关。发病机理（二）免疫因素m共同抗原学说 甲甲状状腺腺与与眼眼病病常常见见的的共共同同抗抗原原有有促促甲甲状状腺腺激激素素（TSHTSH），甲状腺过氧化物酶等。），甲状腺过氧化物酶等。TAOTAO患患者者体体内内最最重重要要的的抗抗体体有有促促甲甲状状腺腺激激素素受受体体抗体（抗体（TRAbTRAb）。）。发病机理m眼外肌抗原 70%TAO70%TAO患患者者可可表表达达人人眼眼外外肌肌抗抗原原的的抗抗体体，抗抗体体滴滴度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。m细胞免疫 至至少少有有三三种种细细胞胞参参与与了了TAOTAO发发病病过过程程，即即B B细细胞胞、T T细胞、眼眶成纤维细胞。细胞、眼眶成纤维细胞。TAOTAO病病人人血血清清中中存存在在多多种种细细胞胞因因子子异异常常，如如IL-1RaIL-1Ra、sIL-2RsIL-2R等。等。细胞免疫途径眼眶后组织眼眶后组织高表达高表达TSHRT淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子成纤维细胞成纤维细胞脂肪细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后软组织炎症球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿浸润眼眶浸润眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO释放释放识别识别刺激刺激转化转化 分泌分泌？发病机理m（三）环境因素m吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。m可能机制：可能机制：1.1.吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；2.2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；3.3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-IIHLA-II型分子表达；型分子表达；4.4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。氨基葡聚糖产生及脂肪生成。临床表现症状体征Graves眼病的体征与症状眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr.Petros Perros1.1.眼睑征眼睑征2.2.眼球突出眼球突出3.3.眼球运动障碍、复视眼球运动障碍、复视4.4.角膜病变角膜病变5.5.视神经病变视神经病变Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009辅助检查m甲甲状状腺腺功功能能及及甲甲状状腺腺相相关关抗抗体体（TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）m全面的眼科检查全面的眼科检查m眼部超声眼部超声m眼眶眼眶MRIMRITAO的诊断的诊断m确立突眼的存在确立突眼的存在m排除其他导致突眼的疾病排除其他导致突眼的疾病m了解突眼的严重程度了解突眼的严重程度m确定突眼的活动性确定突眼的活动性确立突眼的存在甲亢等甲状腺疾病史甲亢等甲状腺疾病史临床表现临床表现影像学检查影像学检查TAO诊断标准 参照Bartley的TAO诊断标准：m若有眼睑退缩若有眼睑退缩 +下列任一项，即可做出下列任一项，即可做出TAOTAO诊断。诊断。1.甲状腺功能异常；甲状腺功能异常；2.2.眼眼球球突突出出（突突出出度度20mm20mm，突突出出度度相相差差2mm2mm）；）；3.3.眼眼外外肌肌受受累累（眼眼球球活活动动受受限限、CTCT发发现现眼眼外外肌增粗）；肌增粗）；4.4.视视神神经经功功能能受受损损（视视力力、瞳瞳孔孔反反射射、色色觉觉、视野异常，排除其他疾病）；视野异常，排除其他疾病）；TAO诊断标准 参照Bartley的TAO诊断标准：m若无眼睑退缩：若无眼睑退缩：1.1.必需具备必需具备甲状腺功能异常甲状腺功能异常 2.2.合合并并以以下下体体征征之之一一（眼眼球球突突出出、眼眼外外肌肌受受累累、视神经功能障碍）视神经功能障碍）3.3.排除其他类似症状。排除其他类似症状。TAO的鉴别诊断m假性眼球突出假性眼球突出m炎症性眼球突出炎症性眼球突出m肿瘤性眼球突出肿瘤性眼球突出m血管性眼球突出血管性眼球突出m眶部病变所致眼球突出眶部病变所致眼球突出m慢性全身性疾病慢性全身性疾病TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）TAO（CAS）活动性分级：m1.1.自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感m2.2.眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛m3.3.眼睑充血眼睑充血m4.4.眼睑水肿眼睑水肿m5.5.球结膜充血球结膜充血m6.6.球结膜水肿球结膜水肿m7.7.眼阜水肿眼阜水肿以上各点各1分，共7分，CAS评分 3 为TAO活动。积分越高，活动度越高。治疗治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病处理突眼处理突眼甲状腺疾病的治疗m原则-维持甲状腺功能状态平衡m临临床床甲甲亢亢药药物物、放放射射性性碘碘治治疗疗、手手术术正正确确选选用用，严严重重眼眼病病不不主主张张放放射射性性碘碘、手术治疗。手术治疗。m亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争议治疗与否存在争议m甲减甲减补充补充眼病治疗时机m病病情情的的严严重重性性和和疾疾病病的的活活动动性性是是决决定定患患者者是是否需要治疗的两项重要指标。否需要治疗的两项重要指标。mBartleyBartley观观察察120120名名TAOTAO患患者者，89%89%病病情情轻轻微微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。m治治疗疗前前需需作作眼眼及及全全身身检检查查，评评价价疾疾病病活活动动性性及严重度。及严重度。TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）及时转诊病情变化的病人 出现下列情况，需立即转诊：出现下列情况，需立即转诊：m症状：症状：1 1）不明原因的视力下降；）不明原因的视力下降；2 2）单眼或双眼色觉变化；）单眼或双眼色觉变化；3 3）眼球突然）眼球突然“突出突出”病史。病史。迹象：迹象：1 1）明显的角膜混浊）明显的角膜混浊 2 2）眼睑闭合不全）眼睑闭合不全 3 3）视乳头水肿）视乳头水肿 眼病的治疗眼病的治疗一般疗法一般疗法药物治疗药物治疗手术疗法手术疗法血浆置换疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗一般治疗一般治疗低盐、低碘饮食低盐、低碘饮食保护眼睛保护眼睛高枕卧位高枕卧位利尿剂利尿剂戒烟戒烟突眼药物治疗m免疫调节剂免疫调节剂 糖皮质激素糖皮质激素（给药途径与用药方法）（给药途径与用药方法）环孢素环孢素A A（3 3月）月）FK507FK507（TacrolimusTacrolimus）酶酚酸酯（酶酚酸酯（mycophenolate mofeti,MMF mycophenolate mofeti,MMF）细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂m生长抑素类似物（生长抑素类似物（3-63-6月）月）m免免疫疫球球蛋蛋白白（4-10g4-10g，2-52-5天天，间间隔隔3-43-4周周，重重复复5 5次）次）突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）m糖皮质激素治疗 （最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法）免疫抑制作用免疫抑制作用 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG)GAG)抑制抑制GAGGAG合成合成原原理理 糖皮质激素的用药途径和方法m口服法口服法m局部注射法局部注射法m常规静脉注射法常规静脉注射法m脉冲式静脉注射法（治疗处方）脉冲式静脉注射法（治疗处方）突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗）m常用方法如下：常用方法如下：m（1 1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉脉 冲疗法冲疗法。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。目前建议方案为：甲波尼龙目前建议方案为：甲波尼龙500mg500mg，每周，每周1 1次，次，共共6 6周，然后改为周，然后改为250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周结束。周结束。一个疗程一个疗程1212周，甲波尼龙的总剂量周，甲波尼龙的总剂量4.5g4.5g。（2 2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者 的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、更多，不主张常规使用。更多，不主张常规使用。突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗）m结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症：结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症：1.1.结核结核 2.2.活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 3.3.严重肝病严重肝病 4.4.严重糖尿病严重糖尿病 5.5.严重高血压严重高血压 6.6.青光眼青光眼 7.7.骨质疏松骨质疏松 8.8.感染感染 9.9.严重低钾血症严重低钾血症 10.10.严重精神病史严重精神病史 11.11.心肾功能不全心肾功能不全 12.12.新近胃肠吻合手术新近胃肠吻合手术 13.13.妊娠、产褥期妊娠、产褥期 14.14.癫痫癫痫m在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。突眼药物治疗（其他免疫抑制治疗）m高高剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素不不能能取取得得良良好好效效果果时时，可可尝尝试试用用环环磷磷酰酰胺胺或或环环孢孢素素与与糖糖皮皮质质激激素素联联合合治疗。治疗。突眼药物治疗（生长抑素治疗）m抑制细胞因子生长抑制细胞因子生长m抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T3T3、T4T4分泌分泌m可减轻组织炎症可减轻组织炎症m改善眼肌运动障碍改善眼肌运动障碍m减少氨基葡聚糖生成减少氨基葡聚糖生成m常用奥曲肽、费用昂贵。常用奥曲肽、费用昂贵。眼眶放射性治疗 激激素素治治疗疗无无效效，同同时时伴伴有有进进行行性性突突眼眼、眼眼球球运运动动障障碍碍、早早期期视视神神经经压压迫迫症症状状者者，则则对对放放射射性性治治疗疗相对敏感。相对敏感。机理：机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：方法：线性加速器线性加速器适应症：适应症：浸润性突眼、单侧突眼等浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：治疗方案：20Gy20Gy，分，分1010次照射，持续次照射，持续2 2周周治疗效果：治疗效果：确切确切手术疗法1.1.眼减压术眼减压术 严重的眼球突出引起角膜损伤；严重的眼球突出引起角膜损伤；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；患者难以接受外貌改变；患者难以接受外貌改变；2.2.眼整形术眼整形术 眼外肌手术眼外肌手术 眼睑手术眼睑手术TAO治疗流程所有所有TAOTAO患者患者轻度轻度TAOTAO中重度中重度TAOTAO威胁视力威胁视力TAOTAO眼局部对症处眼局部对症处理随访观察理随访观察眼病无活动眼病无活动眼病活动眼病活动眼病无活动眼病无活动静滴糖皮质静滴糖皮质激素激素治疗治疗2 2周周无改善无改善及时眼眶及时眼眶减压术减压术眼病仍活动眼病仍活动眼病无活动眼病无活动药物药物/放射放射治疗治疗眼病无活动眼病无活动康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗药物药物/放射放射治疗治疗康复治疗康复治疗病情加重病情加重甲状腺相关性眼病应注意哪些问题？m1.1.注意用眼卫生注意用眼卫生m2.2.保护眼睛保护眼睛m3.3.避免加重双眼负担避免加重双眼负担具体措施m1.1.外外出出时时应应佩佩戴戴深深色色眼眼镜镜以以避避免免强强光光、紫紫外外线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺激。线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺激。m2.2.睡睡眠眠时时抬抬高高头头部部，以以减减轻轻眼眼部部肿肿胀胀感感和和多多泪、复视现象。泪、复视现象。m3.3.局部冷敷减轻双眼的充血、水肿。局部冷敷减轻双眼的充血、水肿。m4.4.双双眼眼闭闭合合不不全全的的患患者者睡睡前前可可涂涂抗抗生生素素眼眼膏膏、戴戴眼眼罩罩，以以保保护护结结膜膜、角角膜膜，防防止止进进一一步步的的感染。感染。具体措施m5.5.双双眼眼干干涩涩症症状状明明显显的的患患者者，可可以以使使用用抗抗生生素素眼眼膏膏或或者者滋滋润润性性的的滴滴眼眼剂剂润润滑滑角角膜膜和和结结膜膜，避避免免干干燥。燥。m6.6.平平时时注注意意防防止止用用眼眼过过度度，不不宜宜长长时时间间面面对对电电脑脑及及电电视视屏屏幕幕。看看书书及及使使用用电电脑脑时时间间不不超超过过1 1小小时时即即要进行双眼休息。要进行双眼休息。m7.7.尽尽量量避避免免眼眼部部其其他他疾疾病病的的出出现现，如如结结膜膜炎炎、沙沙眼、角膜炎等疾病。眼、角膜炎等疾病。m8.8.避免吸烟。避免吸烟。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱