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睡眠呼吸暂停与心力衰竭-课件心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？2008心力衰竭预防共识心力衰竭预防共识 Circulation 2008年年4月月7日日控制其他危险因素控制其他危险因素阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为2.4其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致心衰危险心衰危险持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能常用名词常用名词呼吸暂停：气流停止呼吸暂停：气流停止10秒秒低通气：气流减少低通气：气流减少50%以上，通常伴有低氧饱和以上，通常伴有低氧饱和AHI：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数OSAS：阻塞性呼吸暂停及低通气：阻塞性呼吸暂停及低通气CSAS：中枢性呼吸暂停及低通气：中枢性呼吸暂停及低通气轻度：AHI 5-20次/小时，血氧饱和度85%-89%；中度：AHI 21-40次/小时，血氧饱和度80%-84%；重度：AHI41次/小时，血氧饱和度80%收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率Germany多导联睡眠呼吸监测多导联睡眠呼吸监测阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停正常气道正常气道正常气道正常气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道多导联呼吸监测多导联呼吸监测Rib cage阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸气道气流气道气流OSA 加重心力衰竭的机制加重心力衰竭的机制(1)交感神经张力增加：心脏、肾脏，增加夜间和白天血管阻力(2)短期和长期增加心脏后负荷(3)加重低氧，增加右室后负荷(4)增加心肌梗死风险 OSA对心血管系统的影响对心血管系统的影响Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Shivalkar,B.et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439(A)AHI与室间隔厚度与室间隔厚度(IVS)Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.Shivalkar,B.et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439(A)CPAP治疗后室间隔厚度改善治疗后室间隔厚度改善OSA与左房直径与左房直径OSA与左室舒张末径与左室舒张末径OSA与室间隔厚度与室间隔厚度OSA与左室后壁厚度与左室后壁厚度OSA与左室重量指数与左室重量指数OSA与左室肥厚与左室肥厚心力衰竭伴心力衰竭伴OSA的治疗的治疗睡眠卫生避免 酒精、安定、万艾可减体重CPAP，双水平手术或下颌骨托吸氧OSA/SHF患者患者CPAP 改善改善LVEFAHI,n/hDurationCPAPtitrationLVEF,%nMansfieldKanekoSmithYoshinaga6W3038yes3.51973M352123yesNR366W386.2Compliance,h40124W25yes5.6AutoChangeinLVEF,%N0559OSA对心力衰竭死亡率的影响对心力衰竭死亡率的影响AHI apnea-hypopnea index;CSA central sleep apnea;HF heart failure;M-NSA mild to no sleep apnea;OSA obstructive sleep apnea;PSG polysomnography.(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531)睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果PrimarySecondary睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停及低通气及低通气SecondaryPrimary心血管病心血管病多导呼吸监测多导呼吸监测Rib cage腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸气道气流气道气流中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停Hunter-Cheyne-Stokes Breathing in SHFCSA产生机制产生机制呼吸频率增加，过度通气使 PaCO2 低于阈值抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激导致中枢性呼吸暂停CSA病生理变化病生理变化高危患者高危患者 AHI达到 30左房增大舒张压低右室功能严重受损OSA与CSA共存CSA是心力衰竭的结果是心力衰竭的结果 VariableAHI5/hrAHI 5/hr PLVEF,%27220.006RVEF,%49430.048Atrialfibrillation,%6200.1NHYAClassI,%2590.09NHYAClassII,%53550.09NHYAClassIII,%22360.09 88例除外例除外OSA（有（有/无无CSA)的心力衰竭患者的心力衰竭患者 Javaheri et al,J Am Coll Cardiol (May,2007)Survival%Months Javaheri et al,JAAC,2007(N=32)(N=56)CSA 是死亡率独立危险因素是死亡率独立危险因素443635353645P=0.0190P=0.0162P=0.0259P=0.00360P=0.00260P=0.00259Median survival(months)AHI5 VS 5AHI10 VS10AHI15 VS 15AHI20 VS 20AHI25 VS 25AHI30 VS30Less than the cutoff point Greater or equal than the cutoff point0102030405060708090100 Javaheri et al,JAAC,2007心力衰竭伴CSA的治疗ACEI减少减少 AHI 改善夜间氧饱和改善夜间氧饱和利尿剂降低心脏灌注压，减轻利尿剂降低心脏灌注压，减轻 CSA，但是代谢碱中毒促进，但是代谢碱中毒促进CSA（PaCO2）BB减少减少CSA患者患者AHI但是这些药物治疗并未减少但是这些药物治疗并未减少 CSA 发生率发生率夜间吸氧改善低氧、减轻 CSA，但是长期治疗并未改善心功能及生活质量加拿大，加拿大，CSA+心力衰竭患者心力衰竭患者采用采用CAPA治疗治疗CSA研究研究拟证实改善非心脏移植存活率拟证实改善非心脏移植存活率背景背景心力衰竭患者中枢性呼吸暂停心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗治疗Continuous Positive Airway Pressure BradleyTDetal.,N Engl J Med2005;353:2025-33.终点终点终点终点(平均随访平均随访平均随访平均随访2 2 年年年年):):gg主要主要主要主要:死亡或心脏移植死亡或心脏移植死亡或心脏移植死亡或心脏移植gg次要终点：次要终点：次要终点：次要终点：AHI,AHI,生活质量生活质量生活质量生活质量心力衰竭患者中枢性呼吸暂停心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗研究治疗研究CANPAPPresented at ACC Scientific Sessions 2005Presented at ACC Scientific Sessions 2005258 258 例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄 18-79 18-79 心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭，LVEF 40%,CSA.,LVEF 40%,CSA.,理想药物治疗理想药物治疗理想药物治疗理想药物治疗随机，平均年龄随机，平均年龄随机，平均年龄随机，平均年龄63 years63 years，基线，基线，基线，基线LVEF 24.5%LVEF 24.5%夜间夜间夜间夜间 CPAP CPAP Titrated as tolerated to 10 cmHTitrated as tolerated to 10 cmH2 2OOn=128n=128No CPAPNo CPAPn=130n=130 CPAP 每天平均使用每天平均使用4小时小时CPAP 对呼吸暂停和低通气的影响BradleyTDetal.,N Engl J Med2005P0.001对照组对照组CPAP 组组治疗时间治疗时间(月月)呼吸暂停和低通气频率呼吸暂停和低通气频率(每小时每小时)504030201000 324Presented at ACC Scientific Sessions 2005Presented at ACC Scientific Sessions 2005主要终点：死亡或住院主要终点：死亡或住院 p=0.54CANPAPCANPAP研究研究研究研究 平均睡眠时间：平均睡眠时间：平均睡眠时间：平均睡眠时间：304 m304 m（CPAPCPAP组）组）组）组）308 m308 m（对照组（对照组（对照组（对照组)Presented at ACC Scientific Sessions 2005Presented at ACC Scientific Sessions 2005次要终点次要终点CANPAPCANPAP研究研究研究研究:12 weeks:12 weeks睡眠呼吸障碍指数睡眠呼吸障碍指数AHIP0.001去甲基肾上腺素去甲基肾上腺素p=0.014Bradley TD et al.,N Engl J Med 2005非心脏移植存活率非心脏移植存活率非心脏移植存活率非心脏移植存活率(%)观察时间观察时间(月月)对照组对照组(32 例死亡例死亡)CPAP 组组(32 例死亡例死亡)P=0.541008060402000 12 24 36 48 60 CPAPCPAP没有减少死亡或心脏移植没有减少死亡或心脏移植 尽管改善尽管改善AHIAHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、去甲基肾上腺素、氧饱和、LVEFLVEF 由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究Presented at ACC Scientific Sessions 2005Presented at ACC Scientific Sessions 2005CANPAP CANPAP 结论结论结论结论起搏器治疗CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6 改善氧饱和缩短呼吸暂停和低通气时间提高心排血量25%与减少二尖瓣返流相关HF伴CSA小结具有较高死亡率，但是机制不明尝试多种治疗方法，但疗效和耐受性均不满意尚未证实能改善死亡率总结总结心力衰竭普遍存在睡眠呼吸障碍，两者互为因果心力衰竭普遍存在睡眠呼吸障碍，两者互为因果OSA 与与CSA可以通过机械、血流动力学、神经内分泌等影响可以通过机械、血流动力学、神经内分泌等影响HFCSA是影响是影响HF存活率的独立危险因素存活率的独立危险因素.传统药物治疗对睡眠呼吸障碍没有作用传统药物治疗对睡眠呼吸障碍没有作用小规模随机研究证实改善症状的治疗可以改善这些小规模随机研究证实改善症状的治疗可以改善这些HF患者心患者心血管病预后血管病预后最终疗效有待大规模临床研究证实最终疗效有待大规模临床研究证实