项护理关键技术操作作业规程及评分统一标准.doc

湖北省20项护理技术操作规程及评分原则
目录
1、 无菌技术（铺无菌盘）
2、 皮内注射术
3、 肌内注射术
4、 静脉留置针技术
5、 吸痰
6、 氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）
7、 口腔护理
8、 生命体征测量技术（体温 脉搏 呼吸测量）
9、 生命体征测量技术（无创血压测量）
10、 徒手心肺复苏术
11、 电除颤技术
12、 鼻饲（肠内营养）
13、 更换引流袋/瓶技术
14、 导尿术
15、 灌肠术（大量不保存灌肠术）
16、 胃肠减压技术
17、 胸腔闭式引流管护理
18、 痰标本采集法
19、 轴线翻身法
20、 血糖检测技术
无菌技术（铺无菌盘）
【护理目的】
对的使用无菌巾布置无菌盘（区域），形成无菌区，短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品无菌状态。
【操作重点环节】
1． 严格遵循无菌技术操作原则。
2． 操作区宽敞、清亮、明亮。治疗盘清洁、干燥。
3． 按无菌操作技术，取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘。铺好无菌盘上下层无菌巾开口边沿应对齐并向上折叠盖严。
4． 往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，以便取出。摆放时不可触及或跨越无菌区，并保持无菌盘于腰平面至视野之内。
5． 铺好无菌盘在4h内使用。无菌盘使用后即需更换。
6． 使用后一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置规定进行分类处置。非一次性使用医疗物品由消毒供应室集中处置。治疗巾由洗衣房集中清洗。
【成果原则】
1．铺盘办法对的，无菌面没有被污染。
2．污染无菌盘得到及时更换。
3．操作过程符合无菌技术操作原则。
【有关链接】
无菌治疗巾包内治疗巾折叠办法：
1． 纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。
2． 横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操 作 内 容
原则分
操作目
将无菌巾铺在干燥治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实行治疗时使用。
4
评估内容
操作环境与否符合规定。

实行要点
操作要点
86
◆仪表：符合规定。
4
◆操作用物：治疗盘2个，无菌持物钳，无菌物品，无菌包（内有无菌巾数块，灭菌批示卡，包外贴化学批示胶带），记录卡2张，弯盘，清洁抹布。
6
◆操作环节：

1．评估环境。
4
2．备清洁干燥治疗盘和治疗台，放治疗盘于恰当处。
2
3．洗手，戴口罩。
4
4．检查无菌包有无松散、潮湿、破损，消毒批示胶带有无变色及与否在有效期内。
6
5．打开无菌包：
⑴解开无菌包系带，挽活结。
⑵用手依次打开无菌包外层包布外、左、右角。
⑶取无菌钳，用手打开外层包布内角，用无菌钳依次打开内层包布外、左、右、内角。
⑷检查灭菌批示卡有无变色。
10
6．用无菌钳取无菌巾一块，放于治疗盘内。
6
7．用无菌持物钳依次还原内层包布内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内。
6
8．用手还原无菌包外层包布内、右、左、外角，按“一”字型包好无菌包。
4
9．双手捏住无菌巾上层两角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内。
6
10．将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠，开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品。
6
11．双手捏住无菌巾上半层两角外面，上下边沿对齐盖好无菌物品。
6
12．折叠无菌巾边沿（将开口处向上翻折两次，两侧向下翻折一次）。
4
13．记录备盘时间、内容物及负责人，并记录开包时间、剩余物品及负责人。
4
14．将无菌包放于同类物品最前面，以便优先使用，有效期为24小时。
4
15．解决用物。
2
16．洗手，取口罩。
2
◆操作速度：完毕时间限5分钟内。

注意事项
1．铺无菌巾区域必要清洁干燥。
2．避免无菌巾潮湿、污染。
3．手及其她有菌物品不可触及无菌巾内面。
4．注明铺无菌盘日期和时间，无菌盘有效期不超过4小时。
4
综合质量评分
A 6分； B 4分；C 2分；D 0分
6
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、着装一项不符合规定：扣2分
3.沟通指引一项不到位：扣2分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.操作程序错误或漏掉一处：扣2分
6.普通违背操作原则：扣5分
7.严重违背操作原则：扣10分以上
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分
皮内注射术
【护理目的】
遵医嘱对患者进行药物过敏实验。操作规范、过敏实验成果精确、保证患者安全，精确判断过敏实验成果和对的解决过敏反映，并将操作不适感减少到最低限度。
【操作重点环节】
1． 严格遵循核对制度、无菌技术操作原则、原则防止操作原则、安全注射和给药原则。
2． 评估患者过敏史、用药史、家族史，进食状况等。如有青霉素过敏史者则停止该项实验，有其她药物过敏史或变态反映疾病史者应慎用。
3． 备好相应急救药物与设备并处在备用状态，如青霉素过敏实验必要备0.1%盐酸肾上腺素等。
4． 皮试液现配现用。
5． 患者不适当空腹时进行皮试，皮试后20min内不得离开病房或注射室。
6． 对的判断皮试成果。
7． 密切观测病情，及时解决各种过敏反映，若发生过敏性休克应就地急救。
8． 详细记录皮试成果。对皮试成果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明，并将成果告知患者及其家属。
【成果原则】
1． 患者/家属对所作解释工作表达理解。
2． 操作规范、未给患者导致不必要损伤。
3． 给药时间对的、剂量精确。
4． 精确判断及记录实验成果，及时对的进行急救或解决。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操 作 内 容
原则分
操作目
惯用于各种药物过敏实验、防止接种或作为局部麻醉起始环节。
1
评估患者
1． 询问理解患者身体状况、意识状态。
2． 评估患者局部皮肤状况：药物过敏实验惯用前臂中段内侧；防止接种也可选在上臂三角肌下缘。
3． 向患者解释皮内注射目，获得患者配合。

实行要点
操作要点
90
◆仪表：符合规定。
5
◆ 操作用物：
1． 基本治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。
2． 注射盘：70%酒精、棉签、弯盘，做过敏实验时另备急救盒（0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。
3． 其她：1ml一次性注射器、注射单及药液。
10
◆操作环节：

1．核对床号、姓名，评估病人，询问有无药物过敏史，向病人做好解释，以获得病人配合。
4
2．洗手，戴口罩。备齐用物。
3
3．在治疗室备药
⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内。
⑵按注射单取药，核对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。
⑶弹下安瓿颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。
⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。
⑸检查一次性注射器有效期，包装与否完好。
⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内药液中，按无菌操作原则吸取药液。
⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好无菌巾内。

3
3

3

4
3

5

5
4．整顿治疗台。
2
5．携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。
4
6．选取注射部位，用75%酒精消毒皮肤。
3
7．再次核对。排尽注射器内空气，调节针尖斜面。
3
8．左手绷紧前臂内侧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入。
5
9．待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。左手拇指固定针栓，右手推注入药液0.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出针头。
6
10．再次核对，记录时间。
3
11．皮试15～20min后观测成果。
5
12．向病人交待如有不适随时告知，询问病人需要，整顿床单位。
3
13．解决用物。
3
14．洗手，取口罩。
2
15．观测反映并记录成果。
3
◆操作速度：完毕时间限10分钟内。
5
注意事项
1． 严格执行核对制度和无菌操作原则。
2． 作药物过敏实验前应详细询问用药史与过敏史。
3． 忌用碘类消毒剂，以免影响对局部反映观测。
4． 保证进针角度精确及注入药量精确；如对成果有怀疑，应在另一侧前臂皮内注入0.1ml生理盐水做对照实验。
4
综合质量评分
A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分
5
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、服务态度一项不符合规定：扣2分
3.操作程序按各项实际分值评分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.违背无菌操作原则或注射原则一次：扣5分
6.认真执行三查七对，违背一项：扣5分
7.药物过敏实验前，必要先询问过敏史，未询问：扣5分
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分

肌内注射术
【护理目的】
遵医嘱对患者肌内注射。保证注射安全，操作规范，并将操作不适感减少到最低限度。
【操作重点环节】
1． 严格遵循核对制度，遵循无菌技术操作原则、原则防止操作原则、安全注射和给药原则。
2． 评估患者病情、用药史、注射部位皮肤状况、药物作用等。
3． 告知药物有关知识及注射配合技巧、注意事项。
4． 选取适当注射器及注射部位。需长期注射者，有筹划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结产生。
5． 掌握进针深度，对消瘦者及小儿应减少刺入深度。一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取出。
6． 进针后回抽无回血方可推注药液。
7． 注射时掌握无痛注射技巧：取恰当体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；对刺激性强药物（如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低药物）应选取长型针头，进针要深，推药速度要慢；各种药物同步注射，应先注入无刺激性或刺激性小药物。
8． 注射中、注射后观测患者反映、用药效果及副作用等。
【成果原则】
1． 患者/家属对所作解释工作表达理解。
2． 操作规范，未给患者导致不必要损伤。
3． 给药时间对的、剂量精确。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操 作 内 容
原则分
操作目
1． 因药物或病情因素不适当采用口服给药。
2． 规定药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。
3． 药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射。
1.5
评估患者
1． 询问理解患者意识状况和身体状态。
2． 评估患者注射局部皮肤状况：肌肉注射普通以臀大肌为最惯用，另一方面为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
3． 臀大肌注射定位办法有两种。一为“十字法”：从臀裂顶点向左或向右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，其外上象限为注射部位。注意避开内角。二为“联线法”：取髂前上棘和尾骨联线外上1/3处为注射部位。
4． 向患者解释肌肉注射目，获得患者配合。

实行要点
操作要点

◆仪表：符合规定。
5
◆ 操作用物：
1． 基本治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。
2． 注射盘：碘伏、棉签、弯盘、止血钳。
3． 其她：5ml一次性注射器、注射单及药液。
10
◆操作环节：
75
1． 核对床号、姓名，评估病人皮肤状况，向病人解释操作目。
3
2．洗手，戴口罩。准备用物。
3
3．在治疗室备药
⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。
⑵按注射单取药，核对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。
⑶弹下安瓿瓶颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。
⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。
⑸检查一次性注射器有效期，包装与否完好。
⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内药液中，按无菌操作原则吸取药液。
⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿瓶套住针梗，置于预先备好无菌巾内。

3
5

3

3
3

5

5
4．整顿治疗台。
2
5．携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。
3
6．协助病人取适当体位，暴露注射部位。
3
7．常规消毒皮肤，待干。
3
8．再次核对，排尽空气。
3
9．一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部力量，将针头迅速垂直刺入肌肉内2.5～3.5cm（针梗2/3）。
8
10．松开绷紧皮肤手，抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢推注药液，同步观测病人表情及反映。
5
11．注射完毕，用干棉签轻压针眼处，迅速拔针，并继续按压至无出血。
4
12．再次核对无误后协助病人取舒服卧位，询问病人需要，整顿床单位。
5
13．解决用物。
3
14．洗手，取口罩。
3
◆操作速度：完毕时间限10分钟内。
5
注意事项
1． 严格执行核对制度和无菌操作原则。
2． 需长期作肌肉注射者，要有筹划地更换注射部位。
3． 切勿把针梗所有刺入，一旦发生断针，应尽快用止血钳将断端取出。
4． 注射时须无回血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。
5． 保证精确与安全用药；需要两种药液同步注射时，要注意配伍禁忌。
6． 2岁如下婴幼儿不适当选在臀大肌处进行注射，有损伤坐骨神经危险，可选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5

1
综合质量评分
A 5分；B 4分；C 3分； D 2分；E 1分；F 0分
5
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、服务态度一项不符合规定：扣2分
3.操作程序按各项实际分值评分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.违背无菌操作原则或注射原则一次：扣5分
6.认真执行三查七对，违背一项：扣5分
7.用错药物此项不得分
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分

静脉留置针技术
【护理目的】
对的使用留置针建立静脉通道，减少患者重复穿刺痛苦。
【操作重点环节】
1. 严格遵循核对制度、安全注射及无菌技术操作技术。
2. 评估患者病情、治疗及用药、外周血管状况。
3. 告知患者留置针意义、也许浮现并发症，嘱留置针口不能泡在水中，弄湿敷料随时更换。阐明留置针侧肢体避免激烈活动或长时间下垂等注意事项。
4. 选取弹性好、走向直、清晰血管。
5. 加强输液先后导管封管及护理。
6. 严密观测留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎体现，及时解决置管有关并发症。
【成果原则】
1. 患者∕家属对所作解释及护理办法表达理解和满意。
2. 操作过程规范、精确。
3. 留置针达到使用目的。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操 作 内 容
原则分
操作目
为患者建立静脉通路，便于急救，合用于长期输液患者
5
评估患者
1. 询问理解患者身体状况、意识状态、肢体活动能力。
2. 评估患者局部皮肤状况、静脉充盈限度及血管弹性。
3. 向患者解释使用静脉留置针目，获得患者配合。

实行要点
操作要点
65
◆仪表：符合规定
3
◆ 操作用物：
1. 治疗盘：无菌持物钳、碘伏、75%酒精、砂轮、剪刀、启瓶器、棉签、弯盘。
2. 输液盘：碘伏、棉签、止血带、胶布、一次性手套、静脉留置针、透明敷贴、一次性输液器、瓶套、一次性治疗巾、弯盘。
3. 医嘱单、输液卡，不干胶药物标签、遵医嘱准备药液。
4. 输液挂钩或输液架、抹布。
5
◆操作环节：

1.核对医嘱，准备用物。
2
2.核对患者床号、姓名，评估患者。
10
3.遵医嘱准备药液，擦净瓶上灰尘，核对药名、浓度、剂量及有效期，检查瓶口、瓶体、瓶内液体。
3
4.填写、粘贴输液卡，并倒贴于输液瓶上，套瓶套。
2
5.洗手，戴口罩，准备胶布。
2
6.启开药液瓶铝盖中心某些，常规消毒瓶塞。按医嘱核对后加入药物。瓶签上签名。
3
7.检查输液器后关闭调节器，取出输液管和通气管针头同步插入瓶塞至针头根部。再次核对。
2
8.整顿治疗台。再次洗手。
1
9.携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名及药物，协助患者取舒服体位。
2
10.挂输液瓶，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内由无空气。
3
11.检查留置针型号及有效期，包装与否完好。取出留置针，将输液器上针头插入留置针肝素帽内，排尽空气。
3
12.检查并打开透明敷贴外包装。铺一次性治疗巾，选取适合穿刺部位，在穿刺点上方10cm处扎上止血带，常规消毒。
3
13.戴手套，旋转松动留置针外套管，再次核对并排尽空气，关闭调节器，取下外套管。
2
14.左手紧绷皮肤固定静脉，右手持留置针针翼，嘱病人握拳，在血管上方使针头与皮肤成15-30°角进针，见回血后再进针少量，送外套管。
3
15.松开止血带，嘱患者松拳，打开调节器，一手固定留置针针翼，抽出枕芯（开放式留置针压住导管前端处静脉，抽出针芯后，连接肝素帽或正压接头）。用无菌透明贴膜作封闭式固定。再无菌透明贴膜上注明穿刺日期、时间、负责人。
5
16.取回止血带，撤去治疗巾，脱下手套。依照病情、年龄和药物性质调节输液滴数。
3
17.再次核对，在输液卡上注明时间、滴数并签名。
2
18.协助患者取舒服卧位，询问需要并将呼喊器置于患者可及位置。
1
19.随时观测病情变化。
1
20.解决用物。
1
21.洗手，取下口罩。
1
22.封管时，消毒肝素帽或正压接头，用5-10ml肝素钠盐水正压封管。
2
◆操作速度:完毕时间限15分钟以内。

指引患者
1. 向患者解释使用静脉留置针目和作用。
2. 告知患者注意保护使用留置针肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用导致回血堵塞导管。
20
注意事项
1. 更换透明贴膜后，也要记录当时穿刺日期。
2. 静脉套管针保存时间可参照使用阐明。
3. 每次输液先后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问患者关于状况，发现异常时及时拔除导管，予以解决。
5
综合质量评分
A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分
5
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、着装一项不符合规定：扣2分
3.沟通指引一项不到位：扣2分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.操作程序错误或漏掉一处：扣2分
6.普通违背操作原则：扣5分
7.严重违背操作原则：扣10分以上
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分

吸 痰
【护理目的】
能吸净痰液，呼吸道畅通。
【操作重点环节】
1. 评估患者病情、意识状态、生命状态、血氧饱和度、痰液量和黏稠状况，听诊湿啰音部位和限度。依照患者咳嗽有痰、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要操作。
2. 选取粗细适当（不大于气管套管内径1∕2）、长短适当（经口鼻吸痰、气管切开吸痰管长约30cm；经气管插管吸痰管长约55cm）、质地适当吸痰管。普通吸痰管一用一换。
3. 掌握对的吸痰办法，安全有效吸出痰液。吸痰管插入适当深度，调节适当吸痰压力。（成人300-400mmHg,小儿250-300mmHg）。左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液。先吸气管内，后吸口鼻腔。每次吸痰时间≤15秒，间歇3-5分钟。
4. 吸痰后肺部听诊，判断与否吸净痰液。若有痰液，隔3-5分钟，待血氧饱和度回升后再吸。
5. 吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如患者浮现心动过缓、期前收缩、血压下降等应停止操作，予以吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。
【成果原则】
1. 苏醒患者理解吸痰必要性并配合操作。
2. 患者气道畅通，无黏膜损伤。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操作内容
原则分
操作目
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。
5
评估患者
1. 理解患者意识状态、生命体征、吸氧流量。
2. 患者呼吸道分泌物量、黏稠度、部位。
3. 对苏醒患者应当进行解释，获得患者配合。

实行要点
操作要点
65
◆仪表：符合规定
3
◆ 操作用物：
1. 中心／电动吸痰装置。
2. 治疗盘：治疗碗2个（内盛无菌生理盐水、分别用于吸痰前预吸以及吸痰后冲洗导管），无菌镊及缸，一次性治疗巾，手电筒，弯盘。
3. 必要时备压舌板，口咽气道，接线板。
5
◆操作环节：

1.核对医嘱，准备用物。
2
2.核对床号、姓名，评估患者。
10
3.检查吸引器储液瓶内消毒液（200ml），拧紧瓶塞。连接导管，接通电源，打开开关，调节适当负压，将吸引器放于床边恰当处。
3
4.洗手，戴口罩。
2
5.备齐用物携至患者床旁，再次核对、解释，以获得合伙。
3
6.检查患者口、鼻腔，取下活动义齿。
3
7.协助患者头偏向一侧，略向后仰，铺治疗巾于颌下。
3
8.戴手套，连接吸痰管，打开吸引器开关，试吸少量生理盐水，检查吸引器与否畅通，润滑导管前端。
4
9.如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者用压舌板或口咽气道协助张口，吸痰完毕取出压舌板或口咽气道。
3
10.一手反折吸痰管末端，另一手用无菌持物钳持吸痰管前端，插入口咽部，然后放松导管末端。
5
11.先吸口咽某些泌物，再吸气管内分泌物，将吸痰管左右旋转缓慢上提吸净痰液。
5
12.吸痰管取出后，吸生理盐水冲净痰液，以免堵塞。
3
13.必要时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引。吸痰完毕，关上吸引器开关，擦净患者面板分泌物，脱手套。
3
14.整顿床单位，协助患者取舒服卧位。询问患者需要。
3
15.解决用物。
2
16.洗手，取口罩。
2
17.记录。
1
◆操作速度：完毕时间限7分钟内。

指引患者
1. 如果患者苏醒，安抚患者不要紧张，指引其自主咳嗽。
2. 告知患者恰当饮水，以利痰液排出。
20
注意事项
1. 按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。
2. 吸痰先后应当予以高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15秒；如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。
3. 痰液黏稠，可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或雾化吸入，浮现缺氧症状如紫绀、心率下降等应及时停止吸痰，休息后再吸。
4. 观测患者痰液性状、颜色和量。
5
综合质量评分
A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分
5
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、着装一项不符合规定：扣2分
3.沟通指引一项不到位：扣2分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.操作程序错误或漏掉一处：扣2分
6.普通违背操作原则：扣5分
7.严重违背操作原则：扣10分以上
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分

氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）
【护理目的】
改进患者缺氧状态，保证用氧安全。
【操作重点环节】
1. 评估患者病情、呼吸状况、缺氧限度、鼻腔状况（有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物堵塞）。
2. 告知患者安全用氧重要性，做号四防：防震、防火、防热、防油。禁止自行调节氧流量。
3. 依照评估状况，选取适当氧疗办法。
1） 鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常用办法。
2） 面罩法：①简易面罩合用于缺氧严重而无二氧化碳潴留患者；②储气袋面罩可以较低流量氧来提供高吸氧浓度；③Venturi（卞得里）面罩吸氧适合于需要严格控制持续低浓度氧疗患者。
3） 氧气帐法或头罩法。重要用于小朋友或神智不清、不能合伙患者。
4. 依照病情调节适当氧流量。
5. 使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。
6. 严格遵守操作规程，注意用氧安全。如为氧气筒供氧，筒内氧气勿用尽，压力至少要保存5kg/cm2，以免灰尘进入引起爆炸。对未用或已用空氧气筒，要用标志区别。
【成果原则】
1. 选取氧疗办法符合病情需要。
2. 患者缺氧症状得到改进。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操 作 内 容
原则分
操作目
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。
5
评估患者
1. 询问患者身体状况：①病情和缺氧状况②意识状态及合伙限度③患者鼻腔有无鼻痂、鼻中隔偏曲、损伤和出血。
2. 向患者解释吸氧目，获得患者配合。

实行要点
操作要点
65
◆仪表：符合规定
3
◆ 操作用物：
1. 氧气筒及氧气架
2. 氧气表安装盘：氧气压力表装置一套，湿化瓶内盛1∕3—1∕2冷开水或蒸馏水，扳手，弯盘，“四防”卡，玻璃接管及保护套。
3. 输氧盘：治疗碗（内盛小无菌镊、纱布、鼻导管2根），小杯（内盛清水），棉签，别针，剪刀，胶布，手电筒，笔，输氧单，弯盘。
5
◆操作环节

1.核对医嘱，准备用物。
2
2.核对患者床号、姓名，评估患者。
10
3.洗手，戴口罩。
2
4.检查氧气筒与否处在备用状态（有“四防”及“满”标记），氧气架与否牢固，系好安全带。
3
5.打开总开关，使小量气体从气门流出，随后迅速关上。安装氧气表，连接通气导管，安装湿化瓶及输氧导管，并连接于流量表上。
3
6.关流量表开关，开总开关，再开流量表开关，检查氧气与否畅通。将鼻导管连接输氧导管，检查全套装置与否完好，有无漏气。
3
7.分离鼻导管，关流量表开关。
3
8.推氧气筒于患者床旁。洗手。
2
9.携用物至患者床边，再次核对患者床号、姓名。
2
10.备胶布，协助患者取舒服体位。
3
11.用湿棉签清洁患者鼻腔。
1
12.测量鼻导管插入长度：鼻尖至耳垂2∕3长度。
3
13.将鼻导管前端蘸冷开水湿润，自鼻孔轻轻插入鼻腔，观测有无呛咳。用胶布固定于鼻翼及脸颊部。
3
14.依照医嘱调节氧流量。
5
15.将鼻导管与输氧导管连接，用别针固定输氧管于恰当处。
2
16.记录取氧时间、流量，并签名。
2
17.整顿床单位。询问患者需要。
2
18.解决用物。
2
19.洗手，取口罩。
2
20.记录。
2
◆操作速度：完毕时间12分钟以内。

指引患者
1. 依照患者病情指引有效呼吸。
2. 告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。
3. 告知患者若感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应及时告知医护人员。
4. 告知患者关于用氧安全知识。
20
注意事项
1. 用氧前，检查氧气装置有无漏气，与否畅通。
2. 注意用氧安全，切实做好“四防”：即防火、防震、防热、防油。
3. 使用氧气时，应先调节流量后应用，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。半途变化流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。
4. 急性肺水肿患者湿化瓶内加20%—30%酒精，以改进肺部气体互换，减轻缺氧症状。
5. 持续吸氧患者，应当保持管道畅通，必要时进行更换。
6. 观测、评估患者吸氧效果。
7. 氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保存5kg/ cm2，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。
8. 对未用完或已用尽氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”标志。
5
综合质量评分
A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分
5
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、着装一项不符合规定：扣2分
3.沟通指引一项不到位：扣2分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.操作程序错误或漏掉一处：扣2分
6.普通违背操作原则：扣5分
7.严重违背操作原则：扣10分以上
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分

口腔护理
【护理目的】
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒服；防止和治疗口腔感染。
【操作重点环节】
1. 评估患者口腔状况，涉及有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者生活自理能力。
1） 护士为危重、大手术后、留置胃管、留置气管插管或气管套管、昏迷等患者实行口腔护理，至少2次∕日。
2） 特殊治疗如化疗、放疗、使用免疫抑制剂患者惯用漱口液清洁口腔，必要时护士协助。
3） 护士协助禁食者清洁口腔。
4） 勉励有自理能力卧床患者自行刷牙。
2. 告知患者∕家属操作目和必要配合，进行口腔卫生知识教诲。
3. 选取适当口腔护理液及器材。
1） 依照口腔pH值或咽拭子培养成果、痰培养成果等，选取适当口腔护理溶液。
2） 普通患者可选用长棉签或棉球擦洗口腔。对不合伙或昏迷患者，护士应使用止血钳夹紧棉球进行操作。
3） 对昏迷、不合伙、牙关紧闭患者，护士此外准备无菌开口器、舌钳、压舌板。
4. 操作过程中，严格遵循原则防止操作原则。
5. 记录口腔评估状况，使用口腔护理液名称、异常状况解决及效果、操作时间和操作者姓名。
【成果原则】
1. 患者及家属对护士解释和操作满意。
2. 口腔卫生得到改进。
3. 口腔黏膜和牙齿无损伤，异常状况得到及时、对的解决。
4. 记录精确。
【实行要点及评分原则】
操作项目
操 作 内 容
原则分
操作目
1. 保持口腔清洁，防止感染等并发症。
2. 观测口腔内变化，提供病情变化信息。
3. 保证患者舒服。
5
评估患者
1. 询问理解患者病情及口腔卫生状况。
2. 向患者解释口腔护理目、办法，注意事项及配合要点，获得患者配合。

实行要点
操作要点
65
◆仪表：符合规定
3
◆ 操作用物：
治疗盘、治疗碗2个（一种盛漱口水溶液，一种盛浸湿无菌棉球）、弯止血钳、镊子、纱布、手电筒、棉签、深弯盘、治疗巾、吸水管、水杯内盛温开水、液体石蜡，依照病情选取口腔护理溶液，必要时备开口器。
5
◆操作环节

1.核对医嘱，准备用物。
2
2.核对患者床号、姓名，评估患者。
10
3.洗手，戴口罩。
2
4.携用物至床边，再次核对。
2
5.协助取适当体位：侧卧或者仰卧，头偏向操作者一侧。
2
6.取治疗巾，围于患者颌下，置弯盘于口角旁。
2
7.棉签湿润口唇。
1
8.协助患者用吸水管吸水漱口，必要时用治疗巾擦净口唇周边。
2
9.嘱患者张口，操作者一手持手电筒，一手持压舌板观测口腔状况。由义齿者先取下。
3
10.用弯止血钳夹取具有口腔护理液棉球，拧干棉球。嘱患者咬合上、下齿，擦洗对侧牙齿外侧面2次；近侧牙齿外侧面2次（纵向擦洗到门齿）。
5
11.嘱患者张口，擦洗对侧上内侧面、上咬合面；下内侧面、下咬合面（由内向外，纵向擦洗到门齿），弧形擦洗对侧颊部。
5
12.同法擦洗近侧。
5
13.擦洗硬腭、舌面及舌下（对侧、近侧）。
3
14.协助患者漱口，用纱布擦净患者口唇。
1
15.再次用电筒查看口腔状况，拟定与否清洗干净。
2
16.撤去弯盘及治疗巾。
2
17.询问患者感受，协助患者取舒服体位，整顿床单位。
3
18.解决用物。
2
19.洗手，取口罩。
2
20.记录。
1
◆操作速度：完毕时间限10分钟以内。

指引患者
1. 告知患者再操作过程中配合事项。
2. 指引患者对的漱口办法，避免呛咳或者误吸。
20
注意事项
1. 操作者动作轻柔，避免金属钳端遇到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差患者应当特别注意。
2. 对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止漱口。
3. 使用开口器时，应从臼齿处放入。
4. 擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一种，防止棉球遗留在口腔内。
5. 如患者有活动假牙，应先取下再进行操作。
6. 护士操作先后应当清点棉球数量。
5
综合质量评分
A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分
5
综合评分
1.用物缺一项或者不符合规定：扣1分

2.仪表、着装一项不符合规定：扣2分
3.沟通指引一项不到位：扣2分
4.操作程序颠倒一处：扣1分
5.操作程序错误或漏掉一处：扣2分
6.普通违背操作原则：扣5分
7.严重违背操作原则：扣10分以上
8.操作时间每超过规定期限20%：扣1分

生命体征测量技术（体温、脉搏、呼吸测量）
【护理目的】
1. 安全、精确地测量患者体温，为疾病诊断和制定护理办法提供根据。
2. 精确测量患者脉搏，理解其心血管功能及血容量变化，为疾病诊断和制定护理办法提供根据。
3. 精确评估患者呼吸状况，为疾病诊断和制定护理办法提供根据。
【测量体温重点环节】
1. 依照患者入院天数、年龄、病情、检查、手术、用药状况、合伙限度、近期体温、体温曲线图及变化等，决定测量体温时机、频率、测量工具和部位。
2. 对入院后三天、手术前一天、手术（分娩）当天及后3天每天测体温4次。危重患者、早产儿、发热及体温不升患者需密切观测体温变化。采用物理降温办法30分钟后需重测体温。
3. 测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温因素。
4. 体温测量部位有口腔、腋窝、肛门、外耳道等。婴幼儿体温测量部位可采用颈部或腹股沟。
5. 对新生儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合伙者，护士应在患者旁协助患者测量体温。
6. 体温与病情不相符时，必要重新测量，必要时肛温、腋温、口温3种办法对照复查。
7. 发现患者体温过高时，观测有无寒战、头痛、胸痛、皮疹、出血、关节肿痛等现象，同步注意患者各项辅助检查，如血、尿常规、胸片、B超成果等。
8. 发现患者体温过低，注意观测患者由无畏寒、四肢冰冷、发绀等现象，并注意观测呼吸频率、心率有无减慢等临床体现。
9. 做好使用后体温计消毒。
10. 及时精确记录。
【测量脉搏重点环节】
1. 依照患者主诉、临床体现、用药后反映等，决定测量脉搏时机、频率和观测重点内容。
2. 协助患者取自然体位，评估测量脉搏部位皮肤状况，选取适当测量部位。避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、脉管炎、伤口等部位测量脉搏。
3. 护士测量脉搏指法、力度精确，避免用拇指诊脉，测30秒，心律失常、危重患者测1分钟，脉搏细弱触摸不清时，听心率1分钟。
4. 对于风湿性心脏病、冠心病、心肌病、甲亢等患者，应注意其心电图成果，如发现脉搏短绌，需2名护士同步测量，一人听心率，一人测脉率，计时1分钟。
5. 发现患者心动过速、过缓、间歇脉、脉