桡骨远端骨折中医诊疗专项方案.doc

桡骨远端骨折中医诊断方案（）桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内骨折，是临床上最常用骨折之一，约占急诊骨折病人1/6 。直接暴力和间接暴力均可导致桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。重要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在 6-10岁阶段，男女发病率没有明显性差别；在60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增长，其发生率逐渐上升。从发生因素看，在6-10岁阶段，重要是高能量损伤引起，也与年轻患者骨骼发育有有关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其因素与高龄及肝肾亏虚有关。一、病名中医病名：桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）。 西医病名：桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）。二、诊断（一）疾病诊断：本病证参照中华人民共和国中医药行业原则中医病证诊断疗效原则（ZY/T001.994）进行诊断。1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常用于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。2、症状和体征：腕部激烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；移位严重者，浮现餐叉样畸形或枪刺状畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，体现出骨折类型及移位状况。多有如下体现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。（二）证候诊断：1、气滞血瘀证：伤后12周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛如刺，痛有定处，活动受限、痛处拒按，舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。2、瘀血凝滞证：伤后24周，肿胀渐消，疼痛渐减，但瘀肿虽消而未尽，筋骨未连。活动渐恢复，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。3、肝肾局限性证：伤后4周。体现为肿胀已消，疼痛已减，骨折愈合迟缓，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（二）骨折分期与分型1、分期：依照病程，可分为初期、中期、晚期三期。初期：伤后12周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后24周左右，肿胀逐渐消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐渐塑性改造，已相称稳定。此时无法手法复位、调节，如有影响功能严重畸形，需手术治疗。2、分型：（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌插骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。三、治疗方案（一）我科特色：手法整复、夹板（或石膏）外固定治疗手法整复应依照骨折复位“欲合先离，离而复合”道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应依照骨折端移位及成角大小，适度灵活运用。整复前理解移位方向及决定采用手法，依照详细状况采用非麻醉、局麻或臂丛麻醉下徒手整复。1、伸直型桡骨远端骨折（1）整复办法：牵抖复位法：合用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸精确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同步掌屈尺偏，骨折得到复位。提按复位法：合用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其她四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其她手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。（如图4）（2）固定办法：用四块夹板超腕关节固定：伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧依照患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径1/3。夹板型石膏超腕关节固定：使用内外两块石膏超腕关节固定，依照骨折移位状况加软垫适度加压，两块石膏之间间隙普通为12cm，利于敷药和观测局部伤情；其长处是可依照患者伤肢形状良好塑性，固定效果接近管形石膏，并发症较少，患者舒服度可。最后将前臂悬挂胸前，保持固定46周，小朋友患者固定34周左右。（如图5）2、屈曲型桡骨远端骨折屈曲型骨折牵引办法相似，复位方向相反。固定期则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。最后将前臂悬挂胸前，保持固定46周。3、半脱位型桡骨远端骨折（1）整复办法：背侧半脱位：患者取坐位，前臂中立位，助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。（2）固定办法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定期间均46周左右。4、无移位型桡骨远端骨折无需手法复位，只需将前臂进行夹板固定，患肢屈肘90前臂旋后，掌心向上位固定。外固定同伸直型骨折，固定34周。注意事项：1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位线片,全面理解骨折移位、成角、粉碎骨块位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等状况,做到手摸心会,法从手出,制定整复筹划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有助于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。2、牵引力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其她手法,否则易导致掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要恰当减小。3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,运用软组织铰链原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回答原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇晃腕关节,可以使粉碎关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重原则。4、外固定后需经常观测伤处肿胀限度及手指血运、感觉状况，按需调节外固定，保持松紧适度，可明显减少骨折端再次移位机率，以及手指缺血等并发症发生。（二）手术治疗1、适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷不不大于2mm，或伴关于节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。 2、操作办法：臂丛麻醉，手术切口视骨折类型，可采用掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约40角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定办法治疗，术后采用夹板外固定。严重粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。（三）药物治疗1、依照骨折三期辨证施治。（1）骨折初期：（伤后1-2周）症状：骨折初期气血淤滞于皮下，局部肿痛，舌质暗红或偏暗，舌苔薄白，脉弦涩，为气滞血瘀证。治法：活血祛瘀、行气消肿止痛，兼以清热凉血。方药：桃红四物汤加减桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、丹皮10g、枳壳10g、丹参12g、延胡索10g（抖）、苏木10g、茯苓10g、三七粉3g、金银花12g、连翘10g、甘草6g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，小朋友依体重计算用量。（2）、骨折中期（伤后2周4周）：外治：继续外敷黄龙接骨膏，骨折中期使用品有活血行气、接骨续筋，增进骨痂生长功能。在本专科临床研究中，曾进行该药随机对照实验，表白使用该药外敷治疗组骨痂生长速度优于对照组，且安全无毒副作用。内治：中期骨折处疼痛减轻消失，肿胀消退，普通软组织损伤已修复，骨折断端初步稳定，原始骨痂已开始逐渐形成，虽仍有淤血未尽，但不适当再使用活血祛瘀、攻下之法，否则易伤正气。中期以调和为主，依照内伤气血、外伤筋骨不同特点，进一步辨证施治，本专科临床上惯用：接骨续筋法：骨折经初期治疗，骨位已正，筋也理顺，瘀肿消散，当接骨续筋。主症：局部肿胀消退，疼痛减轻，肢体乏力，活动受限，舌质暗，脉弦细。方药：续骨活血汤加减。桃仁10g、红花10g、川芎10g、当归12g、伸筋草10g、续断10g、骨碎补10g、丹参12g、木瓜10g、五加皮12g、桑枝10g、延胡索10g、赤芍10g、白芍10g、茯苓10g、三七粉3g、厚朴10g、煅自燃铜10g、甘草6g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，小朋友依体重计算用量。舒筋活络法：具备活血行气，疏通经络作用，合用于骨折中期，血气未畅，筋膜粘连，或兼风湿，筋络挛缩、强直，关节屈伸不利者。方药：舒筋活血汤加减。羌活10g、防风10g、荆芥10g、独活10g、当归12g、青皮10g、五加皮12g、土鳖虫6g、杜仲10g、红花10g、枳壳10g、骨碎补10g、甘草6g、木瓜10g、丹参12g、伸筋草10g。药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减，小朋友普通不用此法。（3）、骨折晚期（骨折4周后来）：外治：继续外黄龙接骨膏，加速骨痂生长，提高骨痂质量，增进骨折愈合。内治：主症：肝肾局限性证，筋骨瘦弱，肌肉萎缩，下肢无力，舌质淡、脉细。治法：骨折后期患者肝肾亏虚、气血俱虚，宜补益气血肝肾、强筋壮骨、接骨续筋。方药：八珍汤加减。党参15g、黄芪15g、白术10g、茯苓10g、当归12g、熟地15g、白芍10g、续断12g、骨碎补10g、杜仲10g、伸筋草16g、木瓜10g、牛膝10g、防风10g、五加皮12g、丹参15g、甘草6g。上药水煎，每日一剂，分二次服，依实际症状加减。小朋友患者后期治疗普通不用中药方剂，使用龙牡壮骨颗粒，依年龄体重计算用法用量。中成药：早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴，予独一味胶囊、接骨七厘片或伤科接骨片、活血止痛胶囊口服，以活血化瘀，消肿止痛；强筋骨。骨肽注射液、复方骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液中一种以调节骨代谢、增进新骨形成。晚期可用仙灵骨葆胶囊、伤科接骨片、六味地黄丸（浓缩丸）口服，补肝肾、强筋骨。外治：初期用“活血散”（科室协定方）；初期我科以中药热奄包熏蒸和热敷治疗为特色，协助活血化瘀、消肿止痛，中、晚期用海桐皮汤、四肢损伤洗方等汤剂熏洗局部。有严重张力性水泡和使用膏散过敏者应避免使用。（四）中医非药物治疗：耳穴压豆：可通经活络止痛、调节气血，合用于各种疼痛性疾病。刮痧疗法：可活血化瘀、清热消肿，改进人体气血流通状态。拔罐法：可疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、消肿止痛、拔毒泄热。隔物灸：可舒筋活血、消肿止痛。其她疗法可辅以局部红外线、中波离子导入、微波及骨折治疗仪理疗，增进深部淤血吸取，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节残留隐痛。（五）康复治疗康复治疗以功能锻炼为主。（1）骨折初期治疗办法：在复位固定后当天或手术解决后次日，老人应当开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节活动，涉及肩部悬挂位摆动练习和肘关节积极屈伸练习。23天后做手部关节积极运动，手指屈伸，并逐渐增长运动幅度及用力限度。如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范畴。（2）骨折中期治疗办法：继续坚持手指抓握锻炼及手指灵活性锻炼。前臂旋转功能练习，内旋40度，外旋30度左右，逐渐加大，同步行肘关节伸屈活动。（3）骨折后期治疗以关节松动术为主，每日12次。桡腕关节松动 （a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。（b）先后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨。（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。桡尺关节松动 （a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，别的4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。（b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，别的4指在掌侧，桡侧手固定，尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。腕间关节松动 先后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，来回推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次3060分钟。（4）作业疗法 有目地进行职业训练，目是增强肌力、耐力、整体协调能力，例如持笔写字、定钉操作，计算机键盘操作，握拳运动。（六）并发症防治1压迫性溃疡多由于夹板位置移动未及时调节、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不对的导致。骨折初期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫明显，规定衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，特别对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。2腕管综合征 重要是由于骨折复位不良、正中神经受压引起;皮肤压迫性溃疡,重要是骨折端手法复位后,折端出血进一步增长,加剧了局部软组织肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未予以及时松解,而局部皮肤及骨突处浮现压疮,普通通过及时更换敷料,防止性抗生素使用,不会浮现严重后遗症。3腕关节僵硬患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及整个患肢肩关节及肘关节。为防止关节僵硬,初期可配合清除水肿、活血化瘀中西药物使用加以防止。后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。4骨质疏松骨折后不但局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运营,消散局部瘀血,消肿定痛,增进骨折愈合和骨骼坚硬。5、创伤性关节炎各种因素导致复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，后期经常浮现腕关节创伤性关节炎。6、Sudeck骨萎缩为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，经常是骨折后患者未能积极积极活动所致。应加强初期功能锻炼。（六）护理1、骨折初期护理（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺少信心，对治疗反映悲观，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽和谐关系，获得患者信任，使其积极配合治疗。（2）生活护理：予以安静舒服环境，保证其充分睡眠，予以易消化食物。（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效外固定。冬天应注意患肢末节保暖，并观测患肢手指血液循环。2、骨折中期护理（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效外固定。夹板固定者应及时调节布带松紧度，上下移动范畴以1厘米为宜。（3）定期门诊复查，依照X线片显示骨折愈合状况，选取时机去除外固定。（4）观测伤肢疼痛及肿胀状况，发现局部浮现异常疼痛及肿胀及时来院检查。 （5）指引进行功能锻炼，加强营养，防治内科并发症。3、骨折后期护理（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。（2）坚持功能锻炼，防止肩-手并发症。（3）观测伤肢疼痛及肿胀状况，发现局部浮现异常疼痛及肿胀及时来院检查。（4）平时注意营养，多晒太阳，逐渐寻常生活自理。（5）定期门诊复查，依照X线片显示骨折愈合状况，选取时机去除内固定。（七）饮食1、骨折初期应以清淡开胃、易消化、易吸取食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致迟延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能恢复。2、骨折中期 饮食上应由清淡转为恰当高营养，以满足骨痂生长需要，可在初期食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类，以补给更多维生素A、D，钙及蛋白质。恰当多吃某些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富蔬菜，以增进骨痂生长和伤口愈合。3、骨折后期饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。四、惯用疗效评估原则1、中华人们共和国中医药行业原则中医骨伤科病症诊断疗效原则（ZY/T001.994）。治愈：骨折对位满意，有持续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。2、Dienst腕关节功能评估原则：优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相似，掌屈或背伸减少50。3、Gartland和Werley评分原则： 评分残存畸形（0-3分）尺骨茎突突出 1掌倾畸形 2桡偏畸形 2或3主观评价（0-6分）优：无疼痛、残疾、或运动受限 0良：偶尔疼痛，运动轻微受限，无残疾 2可：偶尔疼痛，运动有些受限，感到腕关节无力 4 如果注意，并无特殊不便，活动轻微受限差：疼痛，活动受限，残疾，活动明显受限 6客观评价（0-5分）背伸缺陷（45） 5尺偏缺陷（15） 3旋后缺陷（50） 2掌屈缺陷（30） 1桡偏缺陷（15） 1环形运动缺陷 1下尺桡关节疼痛 1握力是对侧60%或如下 1旋前缺陷 2并发症（0-5分）关节炎变化 轻微 1 轻微，伴有疼痛 3 中度 2 中度，伴有疼痛 4 严重 3 严重，伴有疼痛 5神经并发症（正中神经） 1或3石膏管型导致手指功能差 1或2最后成果 优 02 良 38 可 920 差 21客观评价根据正常活动度为：背伸45，掌屈30，桡偏15，尺偏15，旋前与旋后各50。五、难点分析及解题思路、办法由于适应证选取不当、手法不够纯熟、小夹板（或石膏）外固定松动、严重粉碎性骨折、骨质疏松等因素导致某些患者手法治疗失败，患肢功能恢复不抱负，这都是治疗难点所在，解决思路和办法如下： 1、手法治疗适应证选取不当。对于C2、C3型骨折，由于骨折限度严重，且涉及关节面，不适当进行手法复位，虽然进行了充分复位，也难以维持。对于这样骨折，咱们建议直接采用手术治疗办法。 2. 普通是手法不够纯熟。重要是牵引力不够，持续时间不够，骨折断端依然嵌插，虽然进行了上述操作，掌倾角、尺偏角依然难以恢复，暴力复位也许进一步加重骨折 3. 对于粉碎性、不稳定性骨折，小夹板（或石膏）外固定松动容易导致骨折移位，应维持有效稳定固定、加强小夹板（或石膏）固定管理，及时调节松紧，可恰当增长扎带、改用有弹力扎带。 4.功能锻炼时间选取。对于稳定性较差骨折，初期恰当进行指间关节活动，逐渐加强到掌指关节，循序渐进。