神经内科主治医师教学查房.pptx

神神神神经经内科主治医内科主治医内科主治医内科主治医师师教学教学教学教学查查房房房房神经内科主治医师教学查房 脑梗死n cerebral infarction本次教学查房的目的n1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。n2、示范神经系统查体。n3、熟悉脑梗死的预防。住院医师汇报病例n王XX，男，63岁，突发头晕、言语不清，右侧肢体无力5小时入院n既往高血压史，吸烟史，右利手。n查体：神志清，不全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性，右侧痛觉减退。n头颅CT：基底节区腔隙性梗死灶。上级医师补充n家族史，平时服药情况，过敏史示范查体n从头 脚n感觉、运动、反射、共济n头部血管听诊病例临床特点：n1、患者年龄、性别n2、生活习惯n3、既往病史n4、家族史n5、临床表现：问题：n本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？辅助检查：n1、头颅CTn2、TCD检查n3、颈动脉超声n4、生化检查n5、头颅MRIn6、血管造影脑梗死头颅CT表现：脑梗死MRI表现：问题：n1、头颅CT显影时间？n2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？讨论n1、脑梗死的病因n2、临床表现:n3、诊断依据n4、鉴别诊断n5、治疗n6、脑梗死的预防1、脑梗死的病因n常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂n其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病2、临床表现:n颈内动脉系统（前循环）：n颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。大脑中动脉血栓形成：n皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；n中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。n主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。大脑前动脉血栓形成：n近端闭塞：临床表现不完全或无症状。n远端闭塞：对侧偏瘫和浅深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。n双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。n椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。n基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。脑部前循环供血图脑部血循环示意图问题：n肌力检查如何分级？n本病人的肌力是几级？n本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫？上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射 亢进 浅反射消失减弱或消失病理反射（+）（-）肌萎缩 无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤 无可有皮肤营养障碍 多数无常有瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限诊断依据：n1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；n2、查体见局灶性神经功能缺损；n3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等鉴别诊断：n1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；n2、硬膜下血肿n3、颅内占位性病变 脑梗死与脑出血的鉴别 脑梗死 脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或12天达高峰数十分或数小时症状达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）治疗：n1、一般治疗n2、抗血小板治疗n3、抗凝治疗n4、降纤治疗n5、脑保护治疗n6、溶栓治疗n7、中医中药治疗n8、康复治疗一般治疗n调控血压n控制血糖n预防深静脉血栓、肺栓塞n并发症的处理问题n脑梗死急性期血压应控制在什么范围？问题n脑梗死的常见并发症有哪些？抗血小板治疗：n抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。n阿司匹林在神经科的应用n氯吡格雷在神经科的应用 n动脉血栓、静脉血栓抗栓治疗有区别吗，为什么？n抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；n中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸n康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。溶栓治疗：n溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。n影响溶栓治疗的关键是时间问题！溶栓治疗的适应症n1、年龄1875岁n2、发病6小时以内n3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重n4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。n5、患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症n1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。n2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。n3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。n4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。n5）已服抗凝药，且RIN1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。n6）血小板计数100 x109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHgn8）妊娠n9）不合作溶栓药物n发病3小时内可应用rt-PAn发病6小时内应用尿激酶缺血半暗带脑血管病重在预防n脑血管病的一级预防n脑血管病的二级预防思考题n如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？n为什么脑较其他器官容易发生动脉硬化及血管病变。谢谢！谢谢！