下肢深静脉血栓形成介入治疗标准规范.doc

下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、 概述DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起疾病，血液回流受阻，浮现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。T和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。LEDVT如在初期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。（一）LEDVT病理分型1、周边型：股浅静脉下段如下深静脉血栓形成；2、中央型：髂股静脉血栓形成；3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。重症LEDVT：1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。（二）LEDVT临床分期1、初期：（1）急性期：发病后7天以内；（2）亚急性期：发病第8天至30天；2、慢性期：发病30天后来；3、后遗症期：浮现PTS症状；4、慢性期或后遗症期急性发作。1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入治疗血管腔内血栓形成首创。当前，介入治疗LEDVT办法重要有：介入性溶栓治疗，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。对LEDVT实行介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效防止肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显减少抗凝剂和溶栓剂用量，减少内脏出血并发症。时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入解决，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，减少瓣膜功能不全、血栓复发发生率，尽量制止病程进入慢性期和后遗症期。综合性：常采用几种介入办法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓基本上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗疗效。长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT复发。二、 适应证和禁忌证(一）介入性溶栓治疗1、适应证（1）急性期LEDVT；（2）亚急性期LEDVT；（3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。2、禁忌证（1）伴有脑出血、消化道及其她内脏出血者；（2）患肢伴有较严重感染；（3）急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。（二）介入性血栓清除术1、适应证（1）大腔导管抽吸：合用于急性期LEDVT；（2）Amplatz血栓消融器（Amplatz Thrombectomy Device,ATD，Helix):合用于长段急性期LEDVT；（3）Roterax血栓清除系统：合用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。2、禁忌证（1）慢性期LEDVT；（2）后遗症期LEDVT；（3）膝下深静脉LEDVT。（三）、静脉腔内成形术和支架植入术1、适应证（1）不伴有急性血栓髂股静脉重度受压；（2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留髂静脉重度狭窄和闭塞；（3）股静脉形态、血流正常时股总静脉重度狭窄；（4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。2、禁忌证（1）股静脉长段狭窄、闭塞；（2）股静脉机化再通不全；（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。三、术前准备1、观测、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露状况及回流方向、肤温、肢体周径。2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节积极和被动活动幅度。3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，500ug/L对诊断急性DVT有重要参照价值；凝血功能测定，涉及凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化某些凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。5、Doppler超声：诊断LEDVT敏感性93%97%，特异性为94%99%，结合加压超声显像，可作为LEDVT筛选和动态监测。6、顺行性静脉造影：当前仍是诊断LEDVT“金原则”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，可提高对比剂注入速率，提高髂静脉血栓检出率。7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT同步，可评估髂静脉受压状况。8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成时间（栓龄），也可评估髂静脉受压状况。9、抗凝治疗：惯用低分子肝素和华法令，也可应用普通肝素和华法令。10、下腔静脉滤器置入术：详见下腔静脉滤器置入术规范。四、操作环节（一）、介入性溶栓治疗 溶栓剂普通选用尿激酶，惯用剂量为每日25万75万单位。 1、顺流溶栓（1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。（2）经股、腘静脉穿刺插管并保存导管进行溶栓。2、逆流溶栓（1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保存导管进行溶栓。（2）经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉，保存导管进行溶栓。3、经动脉留管顺流溶栓（1）经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保存导管进行溶栓。（2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。（二）介入性血栓清除术1、大腔导管抽吸大腔导管涉及各种6F12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射器重复抽吸。2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix）置入7F导管鞘，插入45F普通造影导管。注入对比剂理解血栓位置和范畴后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将ATD导管推动至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。3、Roterax血栓清除系统穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞部位、性质与限度。经导管插入0.018inch金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝到达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推动1cm，陈旧血栓需3-4秒推动1cm。（三）静脉腔内成形术及支架植入术1、静脉腔内成形术（1）对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。（2）对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。（3）髂静脉腔内成形术推荐使用10mm12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm10mm球囊导管。（4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min3min。2、支架植入术（1）髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。（2）髂总静脉及髂外静脉上段推荐使用12mm14mm自膨式激光雕刻支架。（3）髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm12mm自膨式网编支架。五、注意事项（一）介入性溶栓治疗1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，普通不适当选取经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重，此时宜选取作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜依照血栓累及平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可，药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内血栓，可获得较好疗效。3、抗凝剂和溶栓剂用量不适当过大，以避免或减少出血并发症。每日或隔日检测凝血功能，对调节药物用量可有协助。少数状况下，患者凝血功能检测成果并不与临床体现一致，患者已经浮现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范畴内，应依照临床详细状况及时调节抗凝、溶栓药物用量。4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中一种办法。对髂股静脉内急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其他血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。（二）机械性血栓清除术1、血栓抽吸术（1）抽吸过程中必要保持较恒定负压，以尽量较少栓子脱落也许。（2）血栓抽吸术常导致失血，应严格控制失血量，每次不应超过200ml。（3）下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时，应依照状况置入下腔静脉滤过器，以防止发生肺动脉栓塞。（4）对血栓抽吸术后残存管腔狭窄30%者，特别是髂股静脉，可考虑结合使用其他介入治疗办法。（5）经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合，可以提高疗效，减少血栓复发。2、Amplatz血栓消融器（ATD）（1）下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前，可依照状况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。（2）注射对比剂观测效果必要经导管鞘旁路或经导引导管注入，如经输液冷却通路注入对比剂会阻碍叶轮高速旋转。（3）ATD导管启动运营过程中需保证冷却液持续灌注，否则系统将由于过热而停止工作。3、Roterax血栓清除系统（1）必要保证导丝在血管内后再进行旋切。（2）旋切时保持导丝在血栓远端畅通血管内，密切注意防止导丝随导管向前推动而损伤小血管。（3）旋切导管必要在导丝干部作旋切，不能在导丝前部柔软段旋切，以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管壁。（三）静脉腔内成形术及支架植入术1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔畅通、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，毋需行支架植入术。2、支架置入普通位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉以远瓣膜较多，不适当置入支架，以减少栓塞后综合症发生。跨髋关节支架须谨慎选用。3、置入支架直径应不不大于邻近正常静脉管径23mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽量使用长支架，减少重叠。4、支架植入术中应维持足量肝素化。5、采用各种办法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充分，支架长度局限性以覆盖整个狭窄、闭塞段，则不适当选取置入支架。六、术后解决1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后，患肢宜抬高30cm或20度，以利于患者血液回流和肿胀消退。2、自静脉或动脉内保存导管溶栓后第23d开始，患者可浮现轻度发热，其因素也许为血栓溶解所致，也也许为保存导管自身带有致热源，或者两者兼而有之。常不需特殊解决，必要时可在严格消毒后更换导管。3、注意检查和治疗其他也许引起患者高凝状态疾病，如转移性肿瘤、抗凝脂综合征、蛋白质C缺少等。4、髂股静脉支架置入后口服抗凝、抗血小板治疗至少6个月，术后1、3、6、12个月造影或多普勒超声复查支架畅通状况，后来每年复查1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者浮现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。七、并发症防治1、出血和溶血 在抗凝溶栓过程中，要注意有无皮下及黏膜出血，还要注意观测有无内脏出血征象。如患者浮现神经系统症状，应一方面考虑脑出血也许，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断后，须及时停用抗凝、溶栓药物，对出血量大者，可加用止血药物治疗。由介入性血栓清除术所导致创伤性溶血常为一过性，普通不需特别解决。2、血管壁损伤导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可导致血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散，可拟定为血管损伤破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞静脉时，宜尽量使用较为柔软超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜互换成溶栓导管作造影，确认导管与否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时，每段不适当超过3次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时，下肢部位可采用体表局部按压止血，髂静脉可采用暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。3、残留血栓和血栓复发溶栓治疗及介入性血栓清除术往往难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基本病变导致血液高凝状态和血栓清除术及成形术致静脉内膜损伤关于。在介入操作过程中，宜同步注入肝素抗凝。介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素。经保存导管溶栓或顺流溶栓57d。此后，宜坚持口服抗凝药半年以上并在凝血功能监测下及时调节抗凝药剂量。4、肺栓塞在药物溶栓、血栓清除术、血管腔内成形术过程中，患者如浮现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度减少等症状，应考虑为肺栓塞。在作介入治疗前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落血栓是防止发生肺栓塞有效办法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和血管腔内成形术。一旦发生肺栓塞，可视详细状况选取进行综合性介入治疗。5、腔内成形和支架植入术后血管阻塞和再狭窄在行介入性腔内成形和支架植入术后，患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成，其诊断和解决同急性下肢深静脉血栓形成介入治疗。术中及术后抗凝，腔内成形和支架植入后保存导管局部溶栓治疗可减少急性血栓形成发生。腔内成形和支架植入后推荐长期口服抗凝剂和抗血小板药，以减少再狭窄发生率和限度。八、疗效评价LEDVT介入治疗疗效因病理分型、临床分期、介入解决办法不同而差别较大。普通以为，介入性溶栓和血栓清除术对急性和亚急性期LEDVT疗效较好，静脉腔内成形术及支架植入术对伴有或不伴有LEDVT髂静脉阻塞疗效均较好。LEDVT介入疗效评价可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，依照体检和造影复查成果可将疗效分为4级：优：患肢周径、张力、活动度基本正常，治疗先后周径差1.0cm，造影示血流所有恢复或基本恢复，侧支循环血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑；良：患肢周径、张力、活动度接近正常，1.0cm周径差1.5cm，造影示血流大某些恢复，有少量侧支循环血管，对比剂无明显滞留，管壁较光滑；中：患者周径、张力、活动度有较明显改进，1.5cm周径差2.0cm，造影示血流某些恢复，有较多侧支循环血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑；差:患肢周径、张力、活动度无明显改进，周径差2.0cm，造影示血流无恢复，有大量侧支循环血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。评级为优、良、中者为治疗有效。国内1组567例LEDVT综合性介入治疗成果表白：住院时间为5d21d，平均9.5d。出院时疗效评价：优：170例（29.5%），良：269例（46.7%），中：126例（21.9%），差11例（1.9%）。有效共565例，有效率为98.1%。576例中89例获得6个月随访资料，其疗效判断：优：34例（38.2%），良：45例（50.6%），中：4例（4.5%），差：6例（6.7%），有效率为93.3%。九、小结LEDVT介入治疗内容与办法较多，常需依照LEDVT病理分型和临床分期选取使用。几种办法综合性介入治疗可提高疗效。须注重急性和亚急性期LEDVT介入治疗，尽量制止病程进入慢性期和后遗症期，以减少静脉功能不全发生。以各种介入手段积极治疗急性期和亚急性期LEDVT可减少肺血栓栓塞症发生率。