PPT医学课件腹膜透析相关性腹膜炎的防治讲义.ppt

|是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析相关感染并发症|包括腹膜透析相关腹膜炎出口处感染隧道感染导管相关感染ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2016）腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率腹膜炎的预防腹膜炎的预防腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究未来的研究ISPD腹膜炎指南（腹膜炎指南（2010）腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率出口及皮下隧道感染出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的初始表现和治疗腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗未来的研究未来的研究腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少推荐腹膜透析治疗的所有流程都应得到监控，应至少每年监测每年监测1次次腹膜炎的发生率腹膜炎的发生率(1C)；推荐监测指标应该包括推荐监测指标应该包括整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发整体的腹膜炎发生率、特殊菌腹膜炎的发生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果生率、无腹膜炎患者的百分比、致病菌的药敏结果(1C)；建议统一使用例建议统一使用例/患者年来记录腹膜炎的发生率患者年来记录腹膜炎的发生率(未分级未分级)。建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多少次来记录建议特殊菌腹膜炎的发生率用每年发生多少次来记录(未分级未分级)有助于制定有助于制定经验性抗感染方案性抗感染方案有助于腹膜炎有助于腹膜炎发生率增加或特生率增加或特别高高时及及时干干预常用术语1.管道植入管道植入推荐在腹透管植入前全身性推荐在腹透管植入前全身性预防使用抗生防使用抗生素素(1A)。每个中心每个中心应根据自己的抗菌根据自己的抗菌药耐耐药谱来来选择预防性防性抗菌抗菌药种种类。腹膜炎的腹膜炎的预防防lUKguidelines：推荐使用：推荐使用预防性抗菌防性抗菌药lKHA-CARI：推荐使用推荐使用预防性抗菌防性抗菌药，建，建议静脉使用静脉使用万古霉素、万古霉素、头孢菌素或菌素或庆大霉素大霉素抗生素抗生素预防性防性应用用 http:/www.renal.org/guidelines/modules/peritoneal-accessNephrology(Carlton)，2014抗生素抗生素预防性防性应用用2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则 以下情况以下情况对腹膜炎的腹膜炎的发生无明生无明显差异差异手手术方式：腹腔方式：腹腔镜VS传统开放手开放手术切口位置：正中切口切口位置：正中切口VS侧切口切口腹透管皮下包埋腹透管皮下包埋管道植入管道植入2.导管管类型型 关于关于导管管类型型对预防腹膜炎防腹膜炎发生的作用，委生的作用，委员会无特会无特别推荐推荐(未分未分级)。腹膜炎的腹膜炎的预防防3.连接方式接方式推荐在推荐在CAPD治治疗中使用中使用带有有“灌注前冲洗灌注前冲洗”理念的理念的连接系接系统(1A)。腹膜炎的腹膜炎的预防防4.培培训项目目推荐参照最新的推荐参照最新的ISPD腹透患者及照料者教腹透患者及照料者教育指南育指南进行培行培训(未分未分级)；推荐有推荐有资质及及经验的的护士来士来进行培行培训(1C)。腹膜炎的腹膜炎的预防防推荐在推荐在发生腹膜炎、生腹膜炎、导管感染、延管感染、延长住院住院时间或其他或其他任何干任何干扰腹膜透析腹膜透析进行的情况后行的情况后对患者患者进行在培行在培训。培培训项目目5.透析液透析液 委委员会会对透析液透析液选择在在预防腹膜炎的防腹膜炎的发生上无特殊推生上无特殊推荐荐(未分未分级)。腹膜炎的腹膜炎的预防防6.出口出口处护理理推荐每日在推荐每日在导管出口管出口处局部使用抗生素乳膏或局部使用抗生素乳膏或软膏膏（莫匹（莫匹罗星或星或庆大霉素）大霉素）(1B)；推荐及推荐及时治治疗出口出口处或隧道感染以降低或隧道感染以降低继发性腹膜性腹膜炎的炎的风险(1C)。腹膜炎的腹膜炎的预防防Topicaluseofgentamicinisassociatedwithfewerexit-siteinfectionscausedbygram-negativeorganisms.Gentamicinhascomparableefficacytomupirocinforperitonitisandgram-positiveexit-siteinfection.Am J Surg.2017 Mar 15.S0002-96107.肠源及源及妇科源性腹膜炎的科源性腹膜炎的预防防 建建议在在肠镜检查(2C)及侵入性及侵入性妇科科检查(2D)前前预防性防性使用抗生素。使用抗生素。腹膜炎的腹膜炎的预防防8.持持续质量改量改进推荐每个透析中心在降低腹膜炎推荐每个透析中心在降低腹膜炎发生率上生率上实行持行持续质量改量改进项目目(1C)；建建议由运由运营CQI项目的多学科小目的多学科小组在在PD中心定期中心定期审视和回和回顾中心成果中心成果(2C)。腹膜炎的腹膜炎的预防防9.二二级预防防 推荐在推荐在PD患者接受抗生素治患者接受抗生素治疗期期间预防性使用抗真防性使用抗真菌治菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的以阻止真菌性腹膜炎的发生生(1B)。在抗生素治在抗生素治疗过程中口服制霉菌素或氟康程中口服制霉菌素或氟康唑是有效是有效的。的。腹膜炎的腹膜炎的预防防 Am J Kidney Dis 1996;28:54952.Perit Dial Int 2010;30:61925.Am J Kidney Dis 2004;44:591603.1.临床表床表现及腹膜炎的及腹膜炎的诊断断腹膜炎的腹膜炎的诊断断应至少符合以下至少符合以下2条条(1C)：腹膜炎腹膜炎临床特征，例如腹痛和床特征，例如腹痛和/或流出液或流出液浑浊；透析流出液白透析流出液白细胞胞计数数100/L(存腹存腹时间大于大于2小小时)，多形核，多形核细胞胞50%；流出液流出液细菌培养阳性。菌培养阳性。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗在腹膜炎在腹膜炎诊断明确之前，透析液断明确之前，透析液浑浊需按需按照腹膜炎来治照腹膜炎来治疗直至直至诊断明确或者排除断明确或者排除(1C)；无无论诊断是否明确，都断是否明确，都应该将流出液送将流出液送检细胞胞计数、分数、分类、革、革兰氏染色和培养氏染色和培养(1C)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗2.识别病原微生物病原微生物推荐使用推荐使用血培养技血培养技术来来进行行PD流出液的流出液的细菌培养菌培养(1C)；如果培养阴性腹膜炎比例大于如果培养阴性腹膜炎比例大于15%，则应该重新重新审视样本及改本及改进培养方法培养方法(2C)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗3.其他新型其他新型诊断技断技术关于腹膜炎关于腹膜炎诊断的新技断的新技术，目前尚无推荐的足，目前尚无推荐的足够证据据(2D)。白白细胞胞酯酶金属蛋白金属蛋白酶-8金属蛋白金属蛋白酶-9NGAL细菌菌DNA片段的片段的PCR腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗4.经验性抗生素的性抗生素的选择经验性抗生素治性抗生素治疗应在正确留取了微生物在正确留取了微生物标本后本后尽早开始尽早开始(1C)；经验性抗生素治性抗生素治疗应考考虑腹透中心的微生物感染腹透中心的微生物感染史，且史，且须覆盖革覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌氏阳性菌和阴性菌(1C)；推荐使用万古霉素或第一代推荐使用万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革菌素覆盖革兰氏氏阳性菌，使用三代阳性菌，使用三代头孢菌素或氨基糖菌素或氨基糖甙类药物覆物覆盖革盖革兰氏阴性菌氏阴性菌(1B)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗5.抗生素使用抗生素使用剂量量除非患者出除非患者出现全身全身败血症特征，否血症特征，否则应该首先考首先考虑腹腔腹腔使用抗生素使用抗生素(1B)；如需要腹腔如需要腹腔给予氨基糖苷予氨基糖苷类抗生素抗生素时推荐每日推荐每日间断断给药的的剂量量(2B)；应尽量避免腹腔尽量避免腹腔长期使用氨基糖苷期使用氨基糖苷类药物物(1C)；推荐在腹腔使用万古霉素治推荐在腹腔使用万古霉素治疗时采用采用间断断给药方案，并方案，并应监测万古霉素的血万古霉素的血药浓度，度，维持在持在15ug/ml以上以上(2C)；腹腔使用腹腔使用头孢菌素治菌素治疗时，既可以使用持，既可以使用持续给药方案方案（每个交（每个交换使用），也可以使用每日使用），也可以使用每日间断断给药(2C)。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗6.抗菌抗菌药物的加物的加药和和稳定性定性万古霉素、氨基糖万古霉素、氨基糖甙类、头孢菌素可以加菌素可以加在同一袋腹透液中。在同一袋腹透液中。氨基糖氨基糖甙类和青霉素不能加入同一袋腹透和青霉素不能加入同一袋腹透液中。液中。应使用不同的注射器加入不同的抗菌使用不同的注射器加入不同的抗菌药物。物。腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗7.附加治附加治疗 肝素肝素500U/L尿激尿激酶生物膜生物膜超超滤减少减少葡萄糖吸收葡萄糖吸收腹膜炎的初始表腹膜炎的初始表现和治和治疗1.后后续治治疗一旦知道了培养和一旦知道了培养和药敏的敏的结果，果，应视情况情况调整抗生素整抗生素治治疗方案，并方案，并选用窄用窄谱抗生素抗生素进行治行治疗。(1C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗2.难治性腹膜炎：治性腹膜炎：难治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治治性腹膜炎是指使用合适的抗生素治疗5天，腹透天，腹透流出液仍不清亮，此流出液仍不清亮，此时应立即拔除立即拔除导管。管。(1C)3.复复发、再、再发及重及重现性腹膜炎：性腹膜炎：对于复于复发性腹膜炎、再性腹膜炎、再发性腹膜炎以及重性腹膜炎以及重现性腹膜性腹膜炎，炎，应考考虑适适时拔除腹膜透析管。拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗4.革革兰阳性球菌阳性球菌凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌：根据阴性葡萄球菌：根据药药敏敏结结果通常推荐使用果通常推荐使用头孢头孢菌素或者万古霉素，治菌素或者万古霉素，治疗疗疗疗程程2周。周。(2C)肠肠球菌：推荐使用万古霉素球菌：推荐使用万古霉素3周的治周的治疗疗方案。方案。(2C)严严重的加用氨基糖重的加用氨基糖甙类类抗生素治抗生素治疗疗。(2D)对对于耐万古霉素的，氨于耐万古霉素的，氨苄苄西林敏感西林敏感者者推荐使用氨推荐使用氨苄苄西林，西林，疗疗程程3周；氨周；氨苄苄西林耐西林耐药药者者，则则根据根据药药敏敏结结果果选择选择利奈利奈唑唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。达福普汀、达托霉素或替考拉宁。(2D)链链球菌：推荐球菌：推荐给给予合适的抗生素，予合适的抗生素，疗疗程程2周。周。(2C)金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治金黄色葡萄球菌：推荐使用有效的抗生素治疗疗3周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗4.革革兰阴性杆菌阴性杆菌棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治棒状杆菌腹膜炎：推荐使用有效的抗生素治疗3周。周。(2C)假假单胞菌腹膜炎：推荐胞菌腹膜炎：推荐应用用2种种对假假单胞菌敏感、作用机胞菌敏感、作用机制不同的抗生素，如腹腔使用制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服大霉素或口服环丙沙星，丙沙星，同同时腹腔使用腹腔使用头孢他他啶或或头孢吡吡肟，疗程程3周。周。(2C)对同同时合并隧道或出口合并隧道或出口处感染的假感染的假单胞菌腹膜炎，推荐胞菌腹膜炎，推荐同同时拔管。拔管。(2D)其他革其他革兰氏阴性菌：推荐氏阴性菌：推荐对于非假于非假单胞菌的革胞菌的革兰氏阴性氏阴性腹膜炎使用有效抗生素，腹膜炎使用有效抗生素，疗程至少程至少3周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗5.多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎如果腹透流出液中有多种如果腹透流出液中有多种肠道致病菌（多种革道致病菌（多种革兰氏阴性菌或混合革氏阴性菌或混合革兰氏阴性氏阴性/革革兰氏阳性菌）生氏阳性菌）生长，并且，并且临床治床治疗无效无效时，应立即行外科立即行外科评估估(1C)。并且使用甲硝。并且使用甲硝唑联合腹腔使用万古霉素和合腹腔使用万古霉素和腹腔使用氨基糖苷腹腔使用氨基糖苷类抗生素抗生素/头孢他他啶，疗程至程至少少3周。周。(2C)如果腹透流出液中有多种革如果腹透流出液中有多种革兰氏阳性菌生氏阳性菌生长，推，推荐使用有效抗生素，荐使用有效抗生素，疗程至少程至少3周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗6.培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎如果培养如果培养3天后都没有天后都没有细菌生菌生长，要重复做，要重复做细胞胞计数数及分及分类。(2D)如果培养阴性腹膜炎在治如果培养阴性腹膜炎在治疗3天后好天后好转，推荐中止氨，推荐中止氨基糖基糖甙类抗生素治抗生素治疗，继续使用覆盖革使用覆盖革兰氏阳性菌氏阳性菌的的药物（例如一代物（例如一代头孢菌素或者万古霉素），菌素或者万古霉素），疗程程2周。周。(2C)如果培养阴性腹膜炎在第如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好天仍无好转，需考，需考虑使用使用特殊培养技特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。菌。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗7.真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎当腹透流出液中当腹透流出液中证实真菌存在后真菌存在后应该立即拔除立即拔除导管。管。(1C)在腹透管拔除后在腹透管拔除后还应继续使用合适的抗真菌治使用合适的抗真菌治疗，疗程至少程至少2周。周。(2C)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗8.结核性腹膜炎核性腹膜炎一种罕一种罕见的造成腹膜炎的原因，而且的造成腹膜炎的原因，而且难于于诊断。断。结核分支杆菌腹膜炎的治核分支杆菌腹膜炎的治疗应基于基于结核的一般治核的一般治疗方方案。案。腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗9.腹膜感染腹膜感染时的的导管拔除和重新置管管拔除和重新置管推荐推荐对于于难治性腹膜炎、复治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有腹膜炎，除非有临床禁忌症，否床禁忌症，否则应拔除拔除导管。管。(1C)大多数因大多数因难治性腹膜炎、复治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PD治治疗是可行的。是可行的。(2C)尝试重新置管的重新置管的时间应该在在导管拔除管拔除2周、腹膜周、腹膜炎症状完全消失后。炎症状完全消失后。(2D)腹膜炎的后腹膜炎的后续治治疗1.一些新型的抗生素，如一些新型的抗生素，如头孢洛林等，已洛林等，已经被被证实对革革兰氏阴性菌及氏阴性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌疗效效显著，但并未著，但并未应用在腹膜透析相关腹膜炎的治用在腹膜透析相关腹膜炎的治疗中，我中，我们还需要更多的数据来探需要更多的数据来探讨其无其无论是全身用是全身用药还是腹腔是腹腔给药的效用的效用；未来的研究未来的研究2.抗生素在腹膜透析液中抗生素在腹膜透析液中稳定性的数据都已定性的数据都已较为久久远，需要需要进行更新，行更新，这些些药物在新型透析液中的数据物在新型透析液中的数据还需需进行行验证；3.需要需要进一步的一步的临床研究来床研究来评估估药物在不同治物在不同治疗方案方案中的有效性和安全性中的有效性和安全性问题，特，特别是在是在APD患者腹膜炎患者腹膜炎的治的治疗中；中；未来的研究未来的研究4.未来的研究未来的研究还应聚焦在腹膜炎的一聚焦在腹膜炎的一级及二及二级预防中；防中；5.众所周知，腹膜透析培众所周知，腹膜透析培训是改是改进透析患者透析患者预后的重后的重要措施。未来的研究要措施。未来的研究应该更注重培更注重培训的的课程和培程和培训途途径，而非径，而非仅仅关注培关注培训的原的原则。未来的研究未来的研究谢谢聆听谢谢聆听敬请指正敬请指正