肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治.ppt

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治内内 容容1.基本概念基本概念 2.EVB的机制的机制3.EVB的一级预防的一级预防 4.控制活动性急性出血控制活动性急性出血 5.EVB的二级预防的二级预防2（一）基本概念（一）基本概念n门脉高压症：是指门静脉压力增加，门静脉系统血门脉高压症：是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。）等。nEVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要血显得尤为重要。3肝硬化肝硬化EVB的治疗目的的治疗目的 n控制急性EVBn预防食管胃静脉曲张出血，分为:n一级预防主要针对首次出血n二级预防主要针对再出血n改善肝脏贮备功能 4食管胃静脉曲张出血的诊断及评估食管胃静脉曲张出血的诊断及评估n12-24小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的诊断方法。n非侵入性评估方法：n Child-Pugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等n 腹部彩超及超声内镜检查n 螺旋CT及门静脉血管成像n 磁共振血管成像n 肝脏弹性检测n 肝静脉压力梯度(HVPG)5（二）食管胃静脉曲张发病机制（二）食管胃静脉曲张发病机制门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此因此,治疗目标是：治疗目标是：使使HVPG下降至下降至12mmHg以下和以下和/或从基线水平下调或从基线水平下调至少至少206肝硬化曲张静脉防治三步曲肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step1预防首次出血预防首次出血Step2Step2Step3 Step3 控制急性活控制急性活动性出血动性出血防治再出血防治再出血7指南推荐意见：指南推荐意见：n1.EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。n2.B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B1）。8指南推荐意见：指南推荐意见：n3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。轻度静脉曲张每年1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.5-1年1次胃镜（C1）。n4.有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。9（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防 防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。的曲张静脉进展。预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血。大的曲张静脉破裂出血。防止并发症发生。防止并发症发生。10指南推荐意见：指南推荐意见：n5.非选择性受体阻滞剂：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。非选择性受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。n6.不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级预防（B1）。11指南推荐意见：指南推荐意见：n7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。n8.应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50-60次/min（A1）。12普萘洛尔的细节：普萘洛尔的细节：n禁禁忌忌症症：窦窦性性心心动动过过缓缓，支支气气管管哮哮喘喘，慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病，心心力力衰衰竭竭，低低血血压压，房房室室传传导导阻阻滞滞，胰胰岛岛素素依依耐耐性性糖糖尿尿病病，肝肝功功能能Child-PughC级级，急急性性出出血血期。期。n副副作作用用：头头晕晕、乏乏力力、嗜嗜睡睡、呼呼吸吸困困难难、腹腹泻泻、皮皮疹疹、晕晕厥厥、低低血血压压心心动动过过缓缓、性性功功能能障障碍碍等等。1620患患者者出出现现药药物物副副作作用用，其其中中612的的患患者者因因严严重重的的副作用而被迫终止治疗副作用而被迫终止治疗。13指南推荐意见：指南推荐意见：n9.D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检查（B1）。n10.D1.5-2.0：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查（C2）。n11.D2.0/Rfl，3个月内进行治疗（C2）。n12.不推荐EVL用于一级预防（B1）。不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。14初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血临床原则15（四）急性（四）急性EVB最初评估及及时确最初评估及及时确诊曲张静脉出血诊曲张静脉出血 病史及体征病史及体征病史及体征病史及体征病因线索病因线索病因线索病因线索 出血严重程度评估出血严重程度评估出血严重程度评估出血严重程度评估-血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 出血病因的确诊出血病因的确诊出血病因的确诊出血病因的确诊-急诊胃镜急诊胃镜急诊胃镜急诊胃镜 有无基础肝病存在及严重程度有无基础肝病存在及严重程度有无基础肝病存在及严重程度有无基础肝病存在及严重程度 有无感染等并发症存在有无感染等并发症存在有无感染等并发症存在有无感染等并发症存在16（四）急性（四）急性EVB治疗方案治疗方案n一般治疗：卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、一般治疗：卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路开通静脉通路n药物治疗：药物治疗：n 液体复苏（使血红蛋白维持在液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、输以上）、输血血n 血管活性药物：生长抑素血管活性药物：生长抑素/奥曲肽奥曲肽n 抗利尿激素抗利尿激素/特利加压素特利加压素n 抗生素（三代头孢抗生素（三代头孢/+喹诺酮）喹诺酮）n PPIn内镜治疗（内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血）、三腔二囊管压迫止血n外科手术（外科手术（TIPS）n 17出血量的估计出血量的估计轻度轻度 1000ml 1、每日出血量、每日出血量510ml，隐血试验阳性，隐血试验阳性2、每日出血量、每日出血量50-70ml可引起黑便可引起黑便3、胃内积血、胃内积血250300ml以上可引起呕血以上可引起呕血4、一次出血量、一次出血量400ml，一般无全身症状，一般无全身症状5、出血量、出血量 400500ml，可出现全身症状，可出现全身症状6、出血量、出血量 1000ml，周围循环衰竭，周围循环衰竭18血容量细节血容量细节血容量的恢复要适当保守，Hb下降1克，失血量约为400ml，过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆、血小板等血容量充足的指征收缩压90mmHg120mmHg脉搏100次/分尿量40ml/H临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌19间间断断呕呕血血或或/和和便便血血，收收缩缩压压降降低低20mmHg以以上上或或HR增增加加20次次/分，继续输血才能维持分，继续输血才能维持Hb稳定稳定食管胃静脉曲张出血未控制食管胃静脉曲张出血未控制 16h内内 输输 血血 4单单 位位 以以 上上，生生 命命 体体 征征 不不 稳稳 定定(收收 缩缩 压压 70mmHg,HR100次次/分或分或HR增加增加20次次/分分 2 3药药物物或或内内镜镜治治疗疗后后新新鲜鲜呕呕血血，在在没没有有输输血血的的情情况况下下，Hb下降下降3g/dl以上以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血20食管胃静脉曲张再出血食管胃静脉曲张再出血n出血控制后再次有活动性出血n呕血或/和便血n收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分n在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上n早期再出血n出血控制后72h6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高n迟发性再出血n6周后出现活动性出血(32-84%)21三腔二囊管三腔二囊管22指南推荐意见：指南推荐意见：n13.急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程3-5天（A1）。n14.抗生素降低EVB再出血率及病死率，作为肝硬化EVB的辅助治疗（A1）。（旧版推荐用喹诺酮，耐药者用头孢类，新版相反，首先头孢三代）n23指南推荐意见：指南推荐意见：n15.生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时（A1）。n16.PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B1）。24挽救治疗的推荐意见：挽救治疗的推荐意见：n17.药物治疗失败者，根据医院现有的条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS（B1）。n18.三腔两囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜/TIPS的挽救治疗（B1）。n19.麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗的效果和安全性（B2）。n20.Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。n25急性出血的治疗措施及临床选择原则急性出血的治疗措施及临床选择原则26（五）食管胃静脉曲张出血二级预防（五）食管胃静脉曲张出血二级预防n急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，12年再出血率达60%，死亡率达33%n早期再出血n出血控制后72h6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高n迟发性再出血n6周后出现活动性出血(32-84%)27二级预防二级预防n非选择性受体阻滞剂：心得安、卡维地洛n内镜治疗n联合治疗nTIPSn外科分流手术n肝脏移植28TIPSn及外科分流术比较，是微创手术，并发症少，及EVL比较，1年生存率高，再出血率低。n及药物治疗相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.49）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多29指南推荐意见：指南推荐意见：n21.未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独治疗（A2）或二者联合治疗（A1）。n22.对于已接受非选择性受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B1）。n23.肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均慎用非选择性受体阻滞剂-心得安（B1）。30指南推荐意见：指南推荐意见：n24.TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。n25.Child-Pugh C级患者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B1）。31指南推荐意见：指南推荐意见：n26.一级预防：内镜下组织胶注射比非选择性受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法（C1）。n27.Child-Pugh A/B级患者，内镜组织黏合剂注射（B1）、外科手术（A1）、TIPS（B1），均能有效的控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。n28.Leg型胃静脉曲张的一、二级预防同食管静脉曲张（C2）。32预防再出血治疗原则预防再出血治疗原则33（六）病因及原发病治疗（六）病因及原发病治疗n29.需重视原发病的治疗，如抗病毒治疗（A1）、抗纤维化治疗、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等（B2）。34总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图防治流程图慢性肝病慢性肝病 肝硬化肝硬化食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血内镜检查内镜检查1.1.补充血容量，抢救补充血容量，抢救2.2.药物治疗药物治疗无或轻度静脉曲张无或轻度静脉曲张中中、重重度度静静脉脉曲曲张张或或出出血血风险较大的轻度静脉曲张风险较大的轻度静脉曲张三三腔腔二二囊囊管管压迫止血压迫止血EVLEVLEISEIS继继续续药药物物治治疗疗，剂剂量加倍或联合用药量加倍或联合用药每每2年年胃胃镜镜检检查一次查一次非非受体阻滞剂受体阻滞剂非非受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌症症者者内内镜镜套扎套扎出血控制出血控制失败失败预预防防出出血血：药药物物、内镜、介入或手术内镜、介入或手术考虑考虑TIPS或外或外科手术科手术肝移植肝移植效效果果不不佳佳可可加加用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物或或内内镜镜套扎套扎(EVL)一级预防出血治疗二级预防3536资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱