外科护理学课程课件水电解质和酸碱.ppt

外科外科护理学理学课程程课件水件水电解解质和酸碱和酸碱水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡失调病人的护理失调病人的护理怀化医专护理系怀化医专护理系怀化医专护理系怀化医专护理系教学目标教学目标u能正确判断水、电解质及酸碱失衡能正确判断水、电解质及酸碱失衡u掌握水、电解质及酸碱失衡的处理掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则原则u掌握水、电解质及酸碱失衡病人的掌握水、电解质及酸碱失衡病人的护理护理第一节 概述第一节 概述体液的含量分布和组成体液的含量分布和组成 u主要成分：主要成分：水、电解质水、电解质u含含 量：量：男性男性女性女性儿童儿童成年成年老年老年瘦人瘦人肥胖人肥胖人总量：男、总量：男、60%；女、女、50-55%；新生儿、新生儿、70-80%年龄年龄、性别影响性别影响男性男性女性女性新生儿新生儿60%60%55%55%70-80%70-80%一、人体的体液分布一、人体的体液分布细胞外液细胞外液（20%20%）细胞内液细胞内液(男：男：40%40%，女：，女：35%)35%)组织间液组织间液(15%)(15%)血浆血浆(5%)(5%)体体液液正常成年男子的体液分布正常成年男子的体液分布细胞内液细胞内液占占40%血浆占血浆占5%组织间液组织间液占占15%体液体液60%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液20%20%摄入量摄入量(ml)排出量排出量(ml)饮饮 水水10001500 尿尿10001500食食 物物700 皮肤皮肤500内生水内生水300 肺肺300350 粪粪100150总量总量20002000250025002000200025002500正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡二、体液平衡及调节二、体液平衡及调节特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量u发热：发热：体温超过体温超过38-38-增加增加10%/10%/u高温：高温：气温超过气温超过32-32-增加增加10%/10%/u呼吸加快或气管切开：呼吸加快或气管切开：增加增加-倍倍u腹腔暴露腹腔暴露:增加增加 u细胞外液：细胞外液：主要阳离子主要阳离子阴离子阴离子u细胞内液：细胞内液：主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子HPO4_、蛋白质蛋白质渗透压：渗透压：细胞内、外液相等细胞内、外液相等电解质电解质NaNaClCl-HCOHCO3 3-蛋白质蛋白质K K+Mg Mg+290-290-310mmol/310mmol/L L血清电解质的浓度（血清电解质的浓度（mmol/Lmmol/L）阳离子阳离子Na+135-150K+Ca+Mg+阴离子阴离子Cl-96-106HCO3-22-27磷磷蛋白蛋白6-8g/dl 钠钠(Na)(Na)的平衡的平衡u在细胞外液，占在细胞外液，占90%90%以上以上u由食盐获得，由食盐获得，5-10g5-10g/日日u维持细胞外液的渗透压。维持细胞外液的渗透压。u正常正常135-150mmol/L135-150mmol/L。u特点：特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（尿钠）钾钾(K(K+)的平衡的平衡来源：来源：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）数量：数量：2-32-3 g/g/天天吸收：吸收：消化道消化道代谢：主要存在于代谢：主要存在于细胞细胞排出：排出：肾脏肾脏（主要）、（主要）、粪便粪便特点：特点：多吃多排、少吃少排、不吃多吃多排、少吃少排、不吃也也排排（尿钾）（尿钾）水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节u调节入量调节入量u调节出量调节出量一一、渴渴 感感 的的 作作 用用渴感的产生渴感的产生细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器口渴中枢口渴中枢渴感渴感血容量血容量下降下降 饮水饮水抗利尿激素的释放和作用抗利尿激素的释放和作用细胞外液渗透压细胞外液渗透压升高升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水肾小管、集合管重吸收水尿量尿量尿量尿量 醛固酮的分泌和调节作用醛固酮的分泌和调节作用血容量血容量减少减少,血压血压下降下降肾小球旁细胞分泌肾小球旁细胞分泌肾素肾素肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌醛固酮醛固酮 肾远曲小管对肾远曲小管对钠钠再吸收再吸收水的再吸收增加水的再吸收增加第二节第二节水与电解质代谢失调水与电解质代谢失调 第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱分类分类l高渗性缺水高渗性缺水l低渗性缺水低渗性缺水l等渗性缺水等渗性缺水l水中毒水中毒 高渗性缺水高渗性缺水（hypertonic dehydration）又又称称原原发发性失水。水和性失水。水和钠钠同同时丢时丢失，但失，但失水多于失失水多于失钠，血清钠钠，血清钠150mmol/L150mmol/L，细胞外液呈高渗状态，细胞外液呈高渗状态。高渗性缺水高渗性缺水掌握哦掌握哦高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水病病因因u摄入水量不足摄入水量不足u水丧失过多水丧失过多病病 因因高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水 病理生理病理生理细胞外液高渗细胞外液高渗下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢口渴饮水口渴饮水ADH水重吸收水重吸收尿量尿量缺水缺水血容量血容量 醛固酮醛固酮故出现故出现口渴，尿少，尿比重高口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗高渗 特点特点 z细胞外液渗透压高细胞外液渗透压高z细胞内液容量减少细胞内液容量减少高渗性缺水高渗性缺水内液内液外液外液临床表现：临床表现：细胞外液高渗细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）症状和体征（失水为体重的）轻轻:失水占失水占2%-42%-4%,口渴为首发症状口渴为首发症状 中中:4%-6%4%-6%，口渴，口渴 尿少、尿比重尿少、尿比重，脱水征，脱水征 重重:6%6%，外加脑功能障碍症状，外加脑功能障碍症状高渗性缺水高渗性缺水重点哦重点哦u病史病史u临床表现临床表现u实验室检查实验室检查尿比重尿比重、尿钠、尿钠血钠血钠150150mmolmmol/L/L血浓缩（血浓缩（RBCHBHCTRBCHBHCT）诊断诊断高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水u治本：根除病因治本：根除病因u治标：治标：补液补液(以以5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0 0.45%.45%低渗盐水低渗盐水)根据临床表现根据临床表现,按占体重的百分比计算按占体重的百分比计算 （每丧失体重的每丧失体重的1%1%，需补液，需补液400-500400-500mlml)根据血钠的浓度根据血钠的浓度 补水量补水量=(=(测得血钠值测得血钠值-正常正常血钠值血钠值)体重体重(kg)4(kg)4 再加生理需要量再加生理需要量2000ml2000ml 高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水治治疗疗注意：补水为主，酌情补钠注意：补水为主，酌情补钠 低渗性缺水低渗性缺水(hypotonic dehydrationhypotonic dehydration)又又称称慢慢性或性或继发继发性失水。水和性失水。水和钠钠同同时丢时丢失，但失，但失钠多失钠多于失水，血清钠浓度于失水，血清钠浓度135 mmol/L135 mmol/L，细胞外液，细胞外液呈低渗状态。呈低渗状态。低渗性缺水低渗性缺水掌握哦掌握哦u消化液的持续丢失消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压u大面积慢性渗液大面积慢性渗液u肾排钠过多肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。u等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。低低低低渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水病因病因细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收水肾重吸收水 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋 重吸收重吸收 尿少尿少 病理生理病理生理低低低低渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水 剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH尿量尿量（早期）（早期）低渗低渗低渗性缺水低渗性缺水 特点特点 z细胞外液低渗细胞外液低渗z细胞外液容量减少细胞外液容量减少u周围循环衰竭为特点。周围循环衰竭为特点。u低钠低钠的症状和体征的症状和体征轻轻:血清钠血清钠130mmol/L130mmol/L,缺钠缺钠0.0.5g/kg，疲乏疲乏,头晕等头晕等中中:血清钠血清钠120m120mmol/Lmol/L,缺钠缺钠，恶心、呕吐，脉搏细，恶心、呕吐，脉搏细速，速，血压低症状血压低症状,尿少尿少重重:血清钠血清钠 40ml40mlh h补钾。补钾。治疗治疗低低低低渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)(isotonic dehydration)又称又称急急性、混合性缺水性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。等渗性缺水等渗性缺水掌握哦掌握哦u胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失u大面积的烧伤早期患者大面积的烧伤早期患者u大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等等等等等渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水病因病因 血容量下降血容量下降 肾入球小动脉肾入球小动脉壁上压力感受器受压壁上压力感受器受压 肾素醛肾素醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。病理生理病理生理等等等等渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水 特点特点 z界于界于高渗性缺水和高渗性缺水和低渗性缺水之间低渗性缺水之间特点：缺水表现，缺钠表现。特点：缺水表现，缺钠表现。u轻轻:失失液液占占3%3%体体重重，恶恶心心、乏乏力力、尿尿量量，脱脱水征，但不口渴。水征，但不口渴。u中中:失失液液占占5%5%体体重重，PP，肢肢端端湿湿冷冷、血血压压不不 或降低等血容量不足表现。或降低等血容量不足表现。u重重:失失液液占占6%6%6%6%-7%-7%-7%-7%体体重重，休休休休克克克克，酸酸酸酸碱碱碱碱失失失失蘅蘅蘅蘅等等等等渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水临床表现临床表现掌握哦掌握哦u病史病史u症状症状u实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩尿比重尿比重血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒诊断诊断等等等等渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水u积积极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病u迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%补补600ml+600ml+生理量）生理量）u预防低血钾预防低血钾（尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）治疗治疗等等等等渗性缺水渗性缺水渗性缺水渗性缺水平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血能迅速增加血容量。容量。稀释血液稀释血液,减少粘稠度减少粘稠度,改善微循环。改善微循环。补充补充NaNa+能纠正酸中毒。能纠正酸中毒。高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水轻轻度度仅有口渴仅有口渴缺水占体重的缺水占体重的2%-4%疲乏、头晕、软弱疲乏、头晕、软弱无力，尿量正常；无力，尿量正常；Na为为130mmol/L左左右；缺钠约右；缺钠约0.5g/kg口唇干燥、眼窝口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性凹陷、皮肤弹性降低、尿水降低、尿水中中度度明显口渴明显口渴+脱水征脱水征缺水占体重的缺水占体重的4%-6%恶心、呕吐、脉速、恶心、呕吐、脉速、血压不稳或下降，血压不稳或下降，Na120mmol/L左右左右缺钠约缺钠约0.5-.75g/kg除轻度所表现的除轻度所表现的症状外，脉搏细症状外，脉搏细速、肢端湿冷、速、肢端湿冷、血压血压或不稳定或不稳定重重度度极度口渴极度口渴+脱水征脱水征+中枢神经功能障中枢神经功能障碍，缺水占体重碍，缺水占体重的的6%以上以上Na110mmol/L；尿少、休克或抽搐、尿少、休克或抽搐、昏迷；缺钠约昏迷；缺钠约0.75-1.25g/kg明显的休克表现明显的休克表现常伴代谢性酸中常伴代谢性酸中毒或并发代谢性毒或并发代谢性碱中毒碱中毒缺水或缺钠程度的评估缺水或缺钠程度的评估高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水发病原因发病原因水摄入不足或水摄入不足或丧失过多丧失过多体液丧失而单纯体液丧失而单纯补水补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失失发病原理发病原理细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丧失细胞内液丧失为主为主细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细胞以后高渗，细胞内外液均有内外液均有主要表现和主要表现和影响影响口渴、尿少口渴、尿少脑细胞脱水脑细胞脱水周围循环衰竭、周围循环衰竭、脑细胞水肿脑细胞水肿有缺水、缺钠双有缺水、缺钠双重表现重表现1.血清钠血清钠2.尿氯化钠尿氯化钠150以上以上有有135以下以下减少或无减少或无135150减少，但有减少，但有治治疗疗补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或3%氯化钠溶液氯化钠溶液补充平衡盐溶液补充平衡盐溶液三三 型型 脱脱 水水 的的 比比 较较缺水间的相互关系缺水间的相互关系等渗性等渗性缺缺水水高渗性高渗性缺缺水水 低渗性低渗性缺缺水水只补水只补水只补水只补水不处理不处理大汗大汗大汗大汗腹泻腹泻腹泻腹泻小结：小结：护理措施护理措施u控制病因控制病因u维持体液平衡维持体液平衡补液量补液量补液种类补液种类补液的方法补液的方法u缺水的预防缺水的预防外科补液方法外科补液方法需什麽、补什麽。需什麽、补什麽。需多少、补多少。需多少、补多少。缺什麽、补什麽。缺什麽、补什麽。缺多少、补多少。缺多少、补多少。定量（输液总量）定量（输液总量）（一）生理需要量（日需量）（一）生理需要量（日需量）（二）累计损失量（二）累计损失量（三）继续损失量（三）继续损失量一、一、补多少？补多少？生理需要量生理需要量(2000-2500ml/d)体重体重需水量（需水量（ml/kgml/kg.d d）A(第一个第一个10Kg)100B(第一个第一个10Kg)50C(其余体重其余体重Kg)20简易计算方法简易计算方法注：注：6565岁或心脏病人岁或心脏病人C C项应改为项应改为 体重体重10Kg10Kg的儿童，按实际体重（的儿童，按实际体重（KgKg）x100mlx100ml 体重体重20Kg,20Kg,按按A(Kg)X100ml+A(Kg)X100ml+其余体重其余体重(Kg)x50ml(Kg)x50ml继续丧失量：继续丧失量：l体温每升高体温每升高11，将自皮肤，将自皮肤丧失低渗液丧失低渗液3-5ml/kg3-5ml/kg;l成人体温达成人体温达4040，需多补充，需多补充600-1000ml600-1000ml液体；液体；l中度出汗约丧失中度出汗约丧失500-1000ml500-1000ml液体（液体（含钠含钠1.25-1.25-2.5g);2.5g);l出汗湿透一套衣裤约丧失出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml1000ml;l气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml700-1000ml。累计损失量累计损失量指在制定补液计划前已经丢失的体液量，指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。可按脱水程度补充。高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算 轻度轻度3%3%、中度、中度5%5%、重度、重度6%6%以上以上 低渗：按缺钠程度估计低渗：按缺钠程度估计 轻度轻度、中度、重度中度、重度 l高渗性脱水以补充水分为主。高渗性脱水以补充水分为主。l低渗性脱水补充生理盐水为主，严重者可补充低渗性脱水补充生理盐水为主，严重者可补充高渗盐溶液。高渗盐溶液。l等渗性脱水补充等渗盐溶液。等渗性脱水补充等渗盐溶液。l继续损失量：继续损失量：“丢什么、补什么丢什么、补什么”。l生理需要量：每日需钠生理需要量：每日需钠5-105-10g g，氯化钾，氯化钾2-3g2-3g、葡萄糖葡萄糖100-150ml100-150ml。二、补什么（二、补什么（定性）定性）第一天第一天=1/2=1/2已失量已失量+日需日需量量+继续损失量继续损失量第二天第二天=1/2=1/2已失量已失量+日失日失量量+日需量日需量三、怎样补？三、怎样补？定时定时合理安排输液的量和顺序合理安排输液的量和顺序第一个第一个8 8小时小时补充总量的补充总量的1/21/2剩余剩余1/21/2总量总量在在后后1616小时小时内均匀输入。内均匀输入。准确记录液体出入量。准确记录液体出入量。四、补液原则四、补液原则先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先快后慢先快后慢交替输入交替输入尿畅补钾尿畅补钾边治疗、边观察、边调整边治疗、边观察、边调整五、液体疗法监护五、液体疗法监护神志神志脉搏、血压、周围循环脉搏、血压、周围循环中心静脉压中心静脉压尿量尿量血清钠水平血清钠水平出入水量出入水量晨起应服淡盐水一杯。晨起应服淡盐水一杯。自我保健自我保健练习题练习题患者，男性，患者，男性，4545岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：入院。体查：T36.7T36.7、P108P108次次/分、分、R20R20次次/分、分、BP90/60mmHgBP90/60mmHg、体重、体重65kg,65kg,皮肤弹性较差，脉搏细皮肤弹性较差，脉搏细数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠146mmol/L146mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物入院后患者呕吐胃内容物500ml500ml。请回答：。请回答：1 1、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。2 2、请计算该患者的补液量。、请计算该患者的补液量。3 3、你怎样安排输液？、你怎样安排输液？答案答案1 1、中度等渗性缺水、中度等渗性缺水2 2、补液量、补液量=累计损失量累计损失量+继续损失量继续损失量+生理需要量生理需要量 累计损失量累计损失量 65 65kg5%=3.25kg(3250ml)kg5%=3.25kg(3250ml)继续损失量继续损失量 500ml 500ml 生理需要量生理需要量:按公式按公式 A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml=10 A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml=10 100+1050+4520=2400ml100+1050+4520=2400ml 第一天第一天1600+500+2400=4500ml1600+500+2400=4500ml。余下的累计损。余下的累计损失量第二天补给失量第二天补给 3 3、按补液原则进行。、按补液原则进行。水中毒水中毒 waterintoxation水中毒水中毒又称水潴留性或稀释性低钠血症。又称水潴留性或稀释性低钠血症。病因：病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。等，常被原发病掩盖。治疗：治疗：限制入水，增加排水，准确记录出限制入水，增加排水，准确记录出水量，防重于治。水量，防重于治。钾钾代谢异常病人的护理代谢异常病人的护理钾的代谢特点钾的代谢特点u细胞内主要的电解质细胞内主要的电解质u正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为u主要来源于饮食。主要来源于饮食。u每日需要每日需要606080mmol80mmol(氯化钾氯化钾2 23g3g)u主要经肾脏排泄（主要经肾脏排泄（不进也排不进也排）。）。u具有诸多生理功能。具有诸多生理功能。钾的生理功能钾的生理功能u维持酸碱平衡和细胞内渗维持酸碱平衡和细胞内渗透压。透压。u维持神经肌肉的兴奋性。维持神经肌肉的兴奋性。u参与细胞和物质代谢参与细胞和物质代谢。u维持心肌正常功能维持心肌正常功能。概念：概念：血清钾浓度低于血清钾浓度低于即称低钾即称低钾血症。血症。低钾血症低钾血症重点哦重点哦低钾血症病因：低钾血症病因：u钾摄入钾摄入不足：不足：u钾丢失过多：钾丢失过多：u钾转入细胞内：钾转入细胞内：u某些药物：某些药物：临床表现临床表现u肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）四肢四肢躯干躯干呼吸；呼吸；u软瘫、腱反射软瘫、腱反射或消失。或消失。u消化道功能障碍：消化道功能障碍：腹胀，肠麻痹腹胀，肠麻痹u心脏功能异常心脏功能异常:传导阻滞和节律异常传导阻滞和节律异常u代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症重点哦重点哦u心电图异常：心电图异常：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现波。段降低，出现波。临床表现临床表现低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症低钾出现代谢低钾出现代谢碱中毒碱中毒,反常反常酸性尿。酸性尿。临床表现临床表现低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症一般细胞一般细胞:H:H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+2Na2Na+1H+细胞细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞NaNa+-K-K+交换少了，交换少了，NaNa+-H-H+交换多了，交换多了，H H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+Na+Na+诊断：诊断：u病史、病史、u临床表现、临床表现、u血清钾血清钾，u心电图的变化心电图的变化低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症治疗治疗u积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 u补钾原则补钾原则能口服者尽量口服能口服者尽量口服静脉补钾静脉补钾低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症u控制病因，防止钾继续丢失控制病因，防止钾继续丢失,病情允许时可病情允许时可给含钾高的食物。给含钾高的食物。u防止并发症：防止病人跌伤等。防止并发症：防止病人跌伤等。u及时补钾：能口服者尽量口服，不能口服及时补钾：能口服者尽量口服，不能口服者可经靜脉补钾者可经靜脉补钾低钾血症的护理措施：低钾血症的护理措施：u豆类：红豆、黄豆、绿豆豆类：红豆、黄豆、绿豆u鱼、肉、奶类鱼、肉、奶类u海藻类海藻类u蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、红苋菜、干木耳、生海带红苋菜、干木耳、生海带u水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干u其他：巧克力、花生、芝麻其他：巧克力、花生、芝麻 含钾高的食物含钾高的食物10%氯化钾注射液氯化钾注射液 u尿量尿量40ml/h40ml/h才能补钾才能补钾*靜脉补钾原则靜脉补钾原则1 1：*靜脉补钾原则靜脉补钾原则2 2：u浓度限制在浓度限制在40mmol/L(0.3%)40mmol/L(0.3%)每每500ml500ml液液体中加入体中加入 10 10 KCL KCL15ml.15ml.u静静脉脉滴滴注注速速度度为为2 20 0m mm mo ol l/H H (6 60 0 8 80 0滴滴/分分)*靜脉补钾原则靜脉补钾原则3 3：*靜脉补钾原则靜脉补钾原则4 4：u总量不宜超过总量不宜超过 404080mmol/80mmol/日日 （钾钾=1g=1g氯化钾氯化钾 3 36g/6g/日）日）u禁止将禁止将10%KCI10%KCI静脉推注静脉推注*靜脉补钾原则靜脉补钾原则5 5：u浓度浓度不宜不宜高高u不宜不宜过早补钾过早补钾u滴速滴速不宜不宜快快u总量总量不宜不宜大大u不宜不宜（禁止）静推（禁止）静推靜脉补钾原则小结靜脉补钾原则小结(五不宜五不宜)*高钾血症高钾血症 概念：概念：血清钾浓度高于即称高钾血症。血清钾浓度高于即称高钾血症。掌握哦掌握哦*病因病因u钾进入过多：钾进入过多：u钾排出障碍：钾排出障碍：u钾体内转移：钾体内转移：高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症高钾出现代谢高钾出现代谢酸中毒酸中毒,反常反常碱性尿。碱性尿。病理病理高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症高钾：高钾：K K+入胞内入胞内,H,H+到胞外，到胞外，细胞内碱中毒，细胞外酸中毒。细胞内碱中毒，细胞外酸中毒。2Na2Na+细胞细胞3K+1H+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞NaNa+-K-K+交换多了，交换多了，NaNa+-H-H+交换少了，交换少了，H H+入尿液少了，出现反常性碱性尿。入尿液少了，出现反常性碱性尿。K+H+Na+Na+高钾：高钾：u可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 u严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现u心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 u心电图改变心电图改变(血清钾血清钾7mmol/L7mmol/L)：临床表现临床表现无特异性无特异性高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症心电图变化：高钾血症心电图变化：T T波高而尖，波高而尖，QRSQRS波群增宽，波群增宽，QTQT间期延长。间期延长。T T波高尖，波高尖，QTQT间期延长，间期延长，QRSQRS波波增宽，增宽，P-RP-R间期延长。间期延长。掌握哦掌握哦治疗治疗禁：禁：停止钾的进入停止钾的进入 降：降：促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内：5%NaHCO5%NaHCO3 3 葡萄糖葡萄糖+胰岛素：胰岛素：5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注排：排：促进钾的排泄：阳离子交换树脂、速尿加导泻药阳离子交换树脂、速尿加导泻药 透析透析 抗：抗：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静脉注射。静脉注射。高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症预防预防u控制原发病控制原发病u保证足够的热量保证足够的热量u严重创伤者，彻底清洗严重创伤者，彻底清洗u严格遵循静脉补钾原则严格遵循静脉补钾原则高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症*思考题：思考题：u赵赵某某，女女，3131岁岁，因因急急性性胆胆囊囊炎炎胆胆石石症症合合并并急急性性腹腹膜膜炎炎入入院院，患患者者口口渴渴、尿尿少少、呕呕吐吐、厌厌食食、乏乏力力、头头昏昏，BP12/8kPa,BP12/8kPa,实实验验室室检检查查：血血钠钠137mmol/L137mmol/L，血血钾钾，SBSB与与ABAB均均为为10mmol/L.10mmol/L.准准备备行行手手术术治治疗疗。医医嘱嘱（有有抗抗感感染染治治疗疗+补补液液治治疗疗）给给5%GNS 5%GNS 1500ml1500ml、10%GS 3000ml10%GS 3000ml、5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml250ml、10%KCl 30ml10%KCl 30ml。请思考：请思考：1.1.患者血钾虽偏低，但为正常水平，为什么要补钾？患者血钾虽偏低，但为正常水平，为什么要补钾？2.2.为该病人补钾时要注意哪些问题？为该病人补钾时要注意哪些问题？第三节第三节酸碱平衡失调酸碱平衡失调正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源体液酸碱物质的来源1.1.两种酸及其来源：两种酸及其来源：2.2.挥发酸：挥发酸：300400L CO2/天天/人人150 mol H+CO2+H2O H2CO3 固定酸固定酸:50-90mmol50-90mmol/天天/人人 代谢产生代谢产生2.2.碱及其来源：碱及其来源：蔬菜及水果蔬菜及水果 代谢产生代谢产生酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节血液的缓冲作用血液的缓冲作用最重要的缓冲对为最重要的缓冲对为HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3。其比值决定血浆的其比值决定血浆的PHPH值。值。两者之比为两者之比为20/120/1。血浆的血浆的PHPH值。值。缓冲作用发生快，能应付急需。缓冲作用发生快，能应付急需。最终要靠肺和肾将酸排出体外。最终要靠肺和肾将酸排出体外。血液的缓冲作用血液的缓冲作用 H HHCO3HCO3 H H2 2COCO3 3 H H2 2O OCOCO2 2（增多）（增多）碱贮碱贮 （呼出）（呼出）呼吸调节呼吸调节肾的调节肾的调节u在酸碱平衡的调节中起重要作用。在酸碱平衡的调节中起重要作用。u排出固定酸及保留碱性物质的量。排出固定酸及保留碱性物质的量。Na+-H+交换，排交换，排H+HCO3-的重吸收的重吸收分泌分泌NH4+排出有机酸排出有机酸uPHPH值：值：指溶液中指溶液中H H+浓度的负对数。正常值浓度的负对数。正常值 ，平均平均。u动脉血氧分压动脉血氧分压(PaOPaO2 2):物理溶解在动脉血中的物理溶解在动脉血中的 氧分子所产生的张力。氧分子所产生的张力。正常值正常值8080100mmHg。u动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：是指血浆中是指血浆中以物理状态溶解的以物理状态溶解的CO2分子所产生的张力。分子所产生的张力。正常正常值值35-45mmHg，平均平均40mmHg。酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义u标准标准HCOHCO3 3-(SB)(SB)：隔绝空气的全血标本，在标准状隔绝空气的全血标本，在标准状态下（血氧饱和度态下（血氧饱和度100%100%、T T3737、PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg）所测得的血浆所测得的血浆HCO3-HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，含量。不受呼吸因素的影响，是判断代谢性酸碱平衡的指标。是判断代谢性酸碱平衡的指标。u实际实际HCOHCO3 3-(AB)(AB)：隔绝空气状态下，血标本中测得隔绝空气状态下，血标本中测得的实际的实际HCO3-HCO3-含量。受呼吸和代谢两方面因素影响。含量。受呼吸和代谢两方面因素影响。uABAB和和SBSB正常值正常值：222227mmol/L(27mmol/L(平均平均2424mmolmmol/L/L)AB=SB AB=SB 正常正常 ABSB ABSB 呼酸呼酸 ABSB ABSB 呼碱呼碱 两者均增加、为代碱或代偿后的呼酸两者均增加、为代碱或代偿后的呼酸 两者均降低、为代酸或代偿后的呼碱两者均降低、为代酸或代偿后的呼碱u缓冲缓冲碱碱（BBBB）：）：血液中具有缓冲作用的负离子碱血液中具有缓冲作用的负离子碱的总和，的总和，包括包括HCOHCO-3 3和和P Pr r-。正常值。正常值45-51mmol/L,45-51mmol/L,平均平均48mmol/L48mmol/L。u碱剩余（碱剩余（BEBE）：）：指在标准状态下，用酸或碱滴定指在标准状态下，用酸或碱滴定全血至全血至时所需的酸或碱的量。正常时所需的酸或碱的量。正常-3-3+3+3 mmol/Lmmol/L。为单纯反应代谢性酸碱失调的标志。为单纯反应代谢性酸碱失调的标志。酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义阴离子间隙（阴离子间隙（AG）指血浆中未测定的阴离子指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测与未测定的阳离子定的阳离子(UC)的差值。的差值。AGAGUA-UCUA-UC 多用公式：多用公式：AGAGNaNa+-(Cl-(Cl-HCOHCO-3 3）正常值为正常值为122mmol/L122mmol/L。UCUANa+Cl-HCO3-AG酸碱平衡失调类型酸碱平衡失调类型代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒概念：概念：血浆中血浆中HCOHCO3 3-原发性下降导原发性下降导致的致的PHPH降低。降低。l分阴离子间隙升高和正常两类，分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。是外科最常见的酸碱平衡失调。酸碱平衡失常酸碱平衡失常酸碱平衡失常酸碱平衡失常代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：病因：u碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失如腹泻，肠瘘消化液丢失如腹泻，肠瘘u酸性物质产生或摄入过多：酸性物质产生或摄入过多：休克；休克；糖尿病性酸中毒；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如如NHNH4 4ClCl，盐酸。，盐酸。u酸性物质排除酸性物质排除：肾功能不全排肾功能不全排H H吸吸HCOHCO-3 3 u高血钾高血钾代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现临床表现u轻度无明显症状。轻度无明显症状。u重者重者l（KussmalKussmal呼吸呼吸）呼吸深快）呼吸深快，有酮味。，有酮味。l可有眩晕，嗜睡，昏迷。可有眩晕，嗜睡，昏迷。l皮肤：面部潮红，紫绀。皮肤：面部潮红，紫绀。l循环系统：心率加快，血压降低等。循环系统：心率加快，血压降低等。代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒最突出的表最突出的表现现诊断诊断u病史病史u临床表现临床表现u血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH、HCOHCO-3 3、P Pa aCOCO2 2或正常或正常代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗u治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）u纠酸纠酸原则原则：边治疗、边纠酸、边观察边治疗、边纠酸、边观察。轻度（轻度（HCO-3 1618mmol/L)：不用碱性药不用碱性药。重度（重度（HCOHCO-3 310mmol/L10mmol/L）：）：立即输液和给碱性立即输液和给碱性药：临床上常首次给药：临床上常首次给5%5%NaHCONaHCO3 3 100-250ml100-250ml，2-42-4小时复查血气、电解质小时复查血气、电解质 u预防低钙：预防低钙：酸中毒时离子钙酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子，酸中毒纠正后钙离子。低钙抽搐时静脉注射低钙抽搐时静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙u注意低钾的预防：注意低钾的预防：因为纠正酸中毒时使大量钾离子进因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内入细胞内代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒计算公式计算公式补充碱量补充碱量(mmol)=(=(正常正常HCO3-测定测定HCO3-)体重体重 或或=(=(正常正常SB-SB-测定测定SBSB）体重体重100ml 5%NaHCO100ml 5%NaHCO3 3可提高可提高NaNa+和和HCOHCO3 3各各60mmol60mmol。一。一般先输入一半，在般先输入一半，在2-42-4小时内。小时内。治疗治疗代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒u病情观察病情观察u消除或控制危险因素消除或控制危险因素u遵医嘱使用碱性药物：遵医嘱使用碱性药物：可直接静脉滴注或静脉注射可直接静脉滴注或静脉注射单独使用单独使用观察有无低钙、低钾血症观察有无低钙、低钾血症速度不宜过快速度不宜过快不可外渗不可外渗护理措施护理措施代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒概念：概念：血浆中血浆中HCO3-HCO3-原发性增高原发性增高 导致的导致的PHPH升高。升高。标准：标准：HCOHCO-3 328mmol/L28mmol/L、pHpH代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因：病因：u胃液丧失过多胃液丧失过多(最常见的原因最常见的原因)u碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物。如长期服碱性药物。u缺钾缺钾 u利尿剂利尿剂代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床表现临床表现u可有呼吸浅慢可有呼吸浅慢 u中枢神经系统中枢神经系统:嗜睡、谵妄、精神错乱嗜睡、谵妄、精神错乱u神经、肌肉症状：肌张力增强、腱反射神经、肌肉症状：肌张力增强、腱反射亢进、手足抽搐等。亢进、手足抽搐等。代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒诊断诊断u病史病史u临床表现临床表现u血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH、HCOHCO-3 3代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗：治疗：治疗原发病治疗原发病 对症处理对症处理 严重碱中毒严重碱中毒,迅速中和过量的迅速中和过量的HCOHCO-3 3 （HCOHCO-3 345-50mmol/L45-50mmol/L、）用用 的稀盐酸，纠正的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。不宜过于迅速。代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒概念：概念：血浆中血浆中H H2 2COCO3 3原发性增高导原发性增高导 致的致的PHPH降低为特征的高碳降低为特征的高碳 酸血症。酸血症。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病因：病因：通气障碍引起通气障碍引起u