空腹血糖在血糖控制中的意义.ppt

空腹血糖在血糖控制中的意义62.7%的口服药治疗患者的口服药治疗患者A1C未达标未达标HbA1c7%的患者比例为62.7%IDMPS registry,wave 2 cross sectional data Data on fileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(18 岁)，以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。2021/1/122Skyler JS.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相对风险相对风险%A1C治疗目标治疗目标糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变微蛋白尿DCCT：糖尿病并发症危险与：糖尿病并发症危险与A1C程度亲密相关程度亲密相关A1C7%至关重要至关重要FINE研究：研究：;COMPASS研究：研究：Intense研究：研究：2021/1/123UKPDS研究：降低研究：降低A1C可减少各种并发症风险可减少各种并发症风险1.Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.2.Holman RR et al.N Engl J Med;359:1-13.与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中微血管并发症，如肾病和失明37%1%HbA1c2021/1/124根底高血糖和进餐相关的高血糖对整体血糖都有奉献，根底高血糖和进餐相关的高血糖对整体血糖都有奉献，但每个人的组成和奉献比例均不同但每个人的组成和奉献比例均不同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269,2007.2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3.ADA.Published online at Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。100200300400时间时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7060010001400180022002400糖尿病病程(年)2021/1/125T2DM血糖组成及定义血糖组成及定义假设以曲线下面积来表示各部分血糖正常根底血糖：正常空腹血糖值以下的面积根底高血糖 ：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积餐后高血糖 ：测得的空腹血糖以上的面积，即在根底高血糖根底上进一步增加的部分餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖Riddle MC,et al.Diabetes Care published online October 25,总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）2021/1/126中国成人糖尿病患者中，中国成人糖尿病患者中，单纯及合并空腹高血糖患者达单纯及合并空腹高血糖患者达76%杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完好OGTT资料的15564例中国成人25岁中，3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖IFH、单纯餐后高血糖IPH及同时空腹及餐后高血糖IFH/IPH的比例2021/1/127空腹血糖正常化的临床意义2021/1/128Riddle最新研究提示：最新研究提示：FPG对对A1C的奉献率到达的奉献率到达7680%Riddle MC,et al.Diabetes;59(Suppl.1):A171即使在A1C接近7的时候，根底胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用根底胰岛素治疗。平均A1C 8.69%，FPG 10.8 mmol/L，监测7点血糖谱，以作为高血糖标准计算。100%基线A1C(%)FPG与PPG对A1C奉献比例(%2021/1/129根底高血糖对根底高血糖对A1C的奉献研究解读的奉献研究解读反映总体血糖的反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的金标达标的意义已经成为公认的金标准，但需分解为准，但需分解为FBG和和/或或PBG的控制间接来到达的控制间接来到达T2DM患者患者HbA1c的升高，的升高，FBG和和PBG对于总体高血糖对于总体高血糖的奉献大小对治疗有指导意义的奉献大小对治疗有指导意义针对针对“主要矛盾进展治疗可能获得更高的降糖效率，主要矛盾进展治疗可能获得更高的降糖效率，而且减少低血糖发生率而且减少低血糖发生率2021/1/1210在亚洲人群中的研究同样显示在亚洲人群中的研究同样显示:空腹高血糖对空腹高血糖对A1C的奉献，随的奉献，随A1C升高而增加升高而增加空腹高血糖空腹高血糖对A1C的奉献的奉献呈呈线性相关性相关Kikuchi K et al,Endocrine Journal,57(3):259-266,随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的奉献没有线性相关性FBG面积mghr/dLPBG面积mghr/dL2021/1/1211T2DM患者血糖奉献度研究的启示患者血糖奉献度研究的启示无论东方还是西方无论东方还是西方T2DMT2DM患者：患者：空腹高血糖对总体高血糖的奉献度随着空腹高血糖对总体高血糖的奉献度随着A1cA1c程度的升高程度的升高而增加，餐后高血糖的奉献度则是相反的趋势而增加，餐后高血糖的奉献度则是相反的趋势发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常东发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常东方人相对显著，但随着病程进展至方人相对显著，但随着病程进展至OADOAD控制不佳时，控制不佳时，两者同时平行升高两者同时平行升高对于病程较长的对于病程较长的OADsOADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，根底高血糖的奉献度更大根底高血糖的奉献度更大2021/1/1212空腹血糖正常化的临床意义2021/1/1213中国人群中时，中国人群中时，FPG越高心血管疾病风险越高越高心血管疾病风险越高 杨文英.中华内分泌代谢杂志,2004,20:399-402.在不同空腹血糖程度下分析心血管危险因素的聚集情况，讨论我国成人空腹血糖受损(IFG)切点下调的合理性。分析来自1994年全国糖尿病防治协作组资料库中OGTT检查的15564例中国成人(25岁)数据。2021/1/1214过低的过低的FPG或都会导致或都会导致缺血性脑血管疾病风险增加缺血性脑血管疾病风险增加 来自以色列18个心脏中心的年龄45-74岁、有冠心病史的13999名患者，随访 6-8年期间1037例被确诊为缺血性脑血管病 观察基于FBG程度的临床分类与并发缺血性卒中风险的关系Tanne D,et al.Stroke.2004;35:2351-2355.2021/1/12152 22 2空腹血糖与大血管并发症风险明显相关空腹血糖与大血管并发症风险明显相关4.54.55 55.55.56 66.56.57 77.57.50.50.51 14 45 56 67 71 14 42 2风险比和95%CI4.54.55 55.55.56 66.56.57 77.57.50.50.51 14 4卒中卒中缺血性心脏病缺血性心脏病心血管死亡心血管死亡Lawes CM，et al.Diabetes Care.2004;27:2836-2842.根据基线空腹血糖程度根据基线空腹血糖程度55.6 mmol/L，胰岛素分泌减少，胰岛素分泌减少，细胞功能下降细胞功能下降Pang Can,et al.Chin Med J,121:2119-2123.旨在说明糖尿病发生过程中旨在说明糖尿病发生过程中FPGFPG程度与胰岛素反响变化的相关性程度与胰岛素反响变化的相关性入选入选11921192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化2021/1/1220时，随时，随FPG程度升高程度升高第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失相关的急性胰岛素应答(Mmin/ml)时间分钟79-89(n=24)90-99(n=20)110-114(n=7)115-149(n=3)150-349(n=12)700500300100-1000153045607590105120John D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1976,42:222-9应用20g IVGTT检测66名个体胰岛素分泌和葡萄糖去除率，观察空腹血糖程度和胰岛素分泌的关系2021/1/1221 Pennartz C,et al.Diabetes Care;34:2048-53.第第1 1时相胰岛素分泌时相胰岛素分泌第第2 2时相胰岛素分泌时相胰岛素分泌IVGTTIVGTT胰岛素分泌反响胰岛素分泌反响使用甘精胰岛素控制空腹血糖使用甘精胰岛素控制空腹血糖可改善可改善2型糖尿病患者型糖尿病患者1相和相和2相胰岛素分泌相胰岛素分泌对对1414名承受二甲双胍单一治疗的名承受二甲双胍单一治疗的T2DMT2DM患者，患者，加用甘精胰岛素治疗加用甘精胰岛素治疗8W,FBG8W,FBG目的目的5.6mmol/L,5.6mmol/L,治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验2021/1/1222空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是HbA1c达标的首要目的达标的首要目的Yki-jarvinen H et al.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L)一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未承受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和平安性，并讨论FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%如何使空腹血糖正常化？如何使空腹血糖正常化？2021/1/1223Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.根底治疗策略：首先控制根底高血糖根底治疗策略：首先控制根底高血糖时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”2型糖尿病患者型糖尿病患者 （未治疗）（未治疗）201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐正常人正常人基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”从而控制全天血糖，促进从而控制全天血糖，促进HbA1cHbA1c达标达标 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （治疗后）（治疗后）2021/1/12241型糖尿病型糖尿病n20时间（小时）时间（小时）特慢效胰岛素锌悬液特慢效胰岛素锌悬液4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射甘精胰岛素甘精胰岛素胰岛素泵胰岛素泵持续皮下输注持续皮下输注来得时平稳无峰，更好地模拟生理根底胰岛素分泌来得时平稳无峰，更好地模拟生理根底胰岛素分泌来得时来得时 持续作用持续作用2424小时小时,平稳无峰，真正理想的根底胰岛素平稳无峰，真正理想的根底胰岛素Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.2021/1/1225INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD连续两次A1C7%的患者比例%P0.05 第第1时间启用来得时时间启用来得时，更多患者，更多患者A1C达标达标随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅承受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C7%Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-4261%2021/1/1226第第1时间启用来得时时间启用来得时，全面促进血糖达标，全面促进血糖达标 为期为期2424周的多中心、开放、随机、平行研究，周的多中心、开放、随机、平行研究，130130例承受例承受OADOAD治疗血糖控制不佳的治疗血糖控制不佳的2 2型糖尿病患者入组，型糖尿病患者入组，分别承受继续使用分别承受继续使用OADOAD加一天一次甘精胰岛素加一天一次甘精胰岛素(n=67)(n=67)或仅承受一天两次预混胰岛素或仅承受一天两次预混胰岛素(70/30)(n=63)(70/30)(n=63)，比较两种方案的疗效及平安性。比较两种方案的疗效及平安性。与预混胰岛素相比，承受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，两者分别为和事件/患者-年。Janka H,et al.J Am Geriatr Soc.2007;55:182-8.6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63FPG1.9%1.44%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63A1C2021/1/1227甘精胰岛素低血糖风险与甘精胰岛素低血糖风险与OAD相当，较相当，较NPH、预混胰岛素、预混胰岛素显著降低，合适进展积极的剂量调整显著降低，合适进展积极的剂量调整 来得时低血糖发生率与OAD相当(INSIGHT 研究1)P=0.23 来得时低血糖发生率较NPH、预混胰岛素显著降低严重低血糖 59%来得时 VS 预混胰岛素(LAPTOP研究3)来得时 VS NPH(LEAD研究2)62%90%夜间低血糖低血糖1.Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006 Jul;23(7):736-422.吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志,25(6):617-621 3.Hans U.Janka et al.Diabetes Care.2005;28:254-9LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机承受甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍或预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及平安性随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅承受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组2021/1/1228推荐启用来得时推荐启用来得时的患者人群的患者人群2021/1/1229来得时起始，使用简单方便的剂量调整方案来得时起始，使用简单方便的剂量调整方案通过降低空腹血糖实现通过降低空腹血糖实现A1C达标达标根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在；60岁以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。根底胰岛素的起始剂量可为单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖程度每3-5天调整一次根底胰岛素剂量中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理标准 FPG 10 7.8 6.0 4.4 (mmol/L)+4+20-2+6基础胰岛素基础胰岛素剂量调整剂量调整IU/IU/天天中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理标准中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理标准:根底胰岛素剂量调整方案根底胰岛素剂量调整方案5.6 mmol/L众多临床研究证实*,使用来得时的患者安心地到达空腹目的*LANMET,Treat-to-target,LAPTOP,INITIATE,AT-LANTUS等研究说明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择的空腹血糖控制目的2021/1/1230小 结合适的空腹目标合适的空腹目标4.4-6.0mmol/L大于60岁又合并有心血管疾病0.4IU/kg/d根据2,4,6方案每3-5天调整一次剂量模拟生理性基础胰岛素分泌的基础模拟生理性基础胰岛素分泌的基础胰岛素类似物胰岛素类似物促进A1C达标减少糖尿病并发症风险改善细胞功能2021/1/1231谢谢 谢谢2021/1/1232医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱