青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据总结.pdf

青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据总结郭晓睿,李 蕾,张 蓉,郭 丹,谢彧之,付 强,周寒梅*成都市第三人民医院,四川6 1 0 0 3 1E v i d e n c es u mm a r y o f a n e s t h e s i a m a n a g e m e n ti n a d o l e s c e n t w i t h i d i o p a t h i c s c o l i o s i s d u r i n gp e r i o p e r a t i v ep e r i o dG U OX i a o r u i,L IL e i,Z H A N GR o n g,G U OD a n,X I EY u z h i,F UQ i a n g,Z H O UH a n m e iT h eT h i r dP e o p l e sH o s p i t a l o fC h e n g d u,S i c h u a n6 1 0 0 3 1C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r Z H O UH a n m e i,E-m a i l:2 4 1 3 1 4 3 2 7 2q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T os u mm a r i z et h eb e s te v i d e n c eo fp e r i o p e r a t i v ea n e s t h e s i am a n a g e m e n t i na d o l e s c e n tp a t i e n t sw i t hi d i o p a t h i cs c o l i o s i s,a n dt op r o v i d er e f e r e n c e f o r c l i n i c a lp r a c t i c e.M e t h o d s:A c c o r d i n gt ot h e 6 S e v i d e n c er e s o u r c ep y r a m i dm o d e l,t h ee v i d e n c eo fp e r i o p e r a t i v ea n e s t h e s i am a n a g e m e n t i na d o l e s c e n t p a t i e n t sw i t h i d i o p a t h i c s c o l i o s i sw a s s e a r c h e d l a y e rb y l a y e r f r o mt o p t ob o t t o mi nc o m p u t e rd e c i s i o ns y s t e m,g u i d e l i n ew e b s i t e,p r o f e s s i o n a l a s s o c i a t i o nw e b s i t e,e v i d e n c e-b a s e dd a t a b a s e a n dc o m p r e h e n s i v ed a t a b a s e.T h es e a r c hd e a d l i n ew a sf r o m d a t a b a s ee s t a b l i s h m e n tt o A u g u s t1,2 0 2 3.T w or e s e a r c h e r st r a i n e di ns y s t e m a t i ce v i d e n c e-b a s e dm e t h o d o l o g y i n d e p e n d e n t l yc o n d u c t e dl i t e r a t u r eq u a l i t ye v a l u a t i o n,e v i d e n c ee x t r a c t i o ni n t e g r a t i o n,a n ds u mm a r yg r a d i n g.R e s u l t s:At o t a l o f8a r t i c l e sw e r ei n c l u d e d,i n c l u d i n g5e x p e r tc o n s e n s u sa r t i c l e sa n d3 M e t a-a n a l y s i sa r t i c l e s.T h e3 9b e s te v i d e n c e sw e r es u mm a r i z e df r o m f i v e a s p e c t s:p r e o p e r a t i v e a n e s t h e s i a e v a l u a t i o n,p r e o p e r a t i v e a n e s t h e s i a g u i d a n c e,i n t r a o p e r a t i v e a n e s t h e s i am a n a g e m e n t,g a s t r o i n t e s t i n a l a d v e r s e r e a c t i o n s m a n a g e m e n t a n d p o s t o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t.C o n c l u s i o n:T h i s s t u d ys y s t e m a t i c a l l ys u mm a r i z e dt h eb e s t e v i d e n c eo fp e r i o p e r a t i v ea n e s t h e s i am a n a g e m e n t i na d o l e s c e n tp a t i e n t sw i t hi d i o p a t h i cs c o l i o s i s,a n dp r o v i d e de v i d e n c e-b a s e dr e f e r e n c ef o rt h ep r a c t i c eo fa n e s t h e s i o l o g i s t s.I nc l i n i c a lw o r k,t h ea v a i l a b i l i t yo fr e s o u r c e sa n dt h es u i t a b i l i t yo fm e a s u r e ss h o u l db ec o n s i d e r e d,a n dt h eb e s te v i d e n c es h o u l db es e l e c t e df o rt r a n s f o r m a t i o na n da p p l i c a t i o n,s oa st op r o m o t e t h ec o n t i n u o u s i m p r o v e m e n to fm e d i c a l q u a l i t yo f a n e s t h e s i a.K e y w o r d s a d o l e s c e n t i d i o p a t h i cs c o l i o s i s;p e r i o p e r a t i v ep e r i o d;a n e s t h e s i am a n a g e m e n t;e v i d e n c es u mm a r y;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要 目的:总结现有青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据,为临床医护实践提供参考依据。方法:根据“6 S”证据资源金字塔模型,自上而下逐层检索计算机决策系统、指南网站、专业协会网站、循证数据库以及综合数据库中有关青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的证据内容。检索时限为建库至2 0 2 3年8月1日。由2名经过系统化循证方法学培训的研究者独立进行文献质量评价、证据提取整合和汇总分级。结果:共纳入8篇文献,包括专家共识5篇和M e t a分析3篇。从术前麻醉评估、术前麻醉指导、术中麻醉管理、胃肠不良反应管理和术后疼痛管理5个方面进行了总结,形成了3 9条最佳证据。结论:本研究系统总结了现有青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据,为麻醉医护人员的实践提供了循证参考依据。临床工作中需考虑资源的可及性与措施的适宜性,选择最佳证据进行转化应用,从而促进麻醉医疗质量持续改进。关键词 青少年特发性脊柱侧凸;围术期;麻醉管理;证据总结;循证护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 2.0 0 3 基金项目 成都市第三人民医院院内科研项目,编号:C S Y-YN-0 1-2 0 2 3-0 5 3作者简介 郭晓睿,护士,硕士*通讯作者 周寒梅,E-m a i l:2 4 1 3 1 4 3 2 7 2q q.c o m引用信息 郭晓睿,李蕾,张蓉,等.青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据总结J.循证护理,2 0 2 4,1 0(2):2 1 0-2 1 7.2 1 祝文艳,徐忠丽.分析应用不同握球运动方式影响P I C C置管患者静脉血流及相关性血栓的具体效果J.临床医药文献电子杂志,2 0 1 9,6(5 2):8 0-8 1.2 2 XU L,F U C Y,Z HAN G Q,e ta l.T h ee f f e c t i v e n e s so fe x e r c i s et r a i n i n g i n t r e a t i n gv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m:a s y s t e m a t i c r e v i e wJ.T h eP h y s i c i a na n dS p o r t s m e d i c i n e,2 0 2 1,4 9(1):1-1 1.2 3 李雪娇,皮红英.上肢加压与握拳运动方案对P I C C置管患者血流动力学的影响J.中华现代护理杂志,2 0 1 8,2 4(2 7):3 2 5 9-3 2 6 2.2 4 J O N A T HA N S,P A T R I C K H,HA S S A N A,e t a l.D e e p v e i nt h r o m b o s i s:p a t h o g e n e s i s,d i a g n o s i s,a n d m e d i c a l m a n a g e m e n tJ.C a r d i o v a s c u l a rD i a g n o s i s a n dT h e r a p y,2 0 1 7,7(S 3):S 2 7 6-S 2 8 4.2 5 F A L AN GAA,RU S S OL,M I L E S IV,e ta l.M e c h a n i s m sa n dr i s kf a c t o r so f t h r o m b o s i s i nc a n c e rJ.C r i t i c a lR e v i e w s i nO n c o l o g y/H e m a t o l o g y,2 0 1 7,1 1 8:7 9-8 3.2 6 张慧英.肿瘤患者P I C C相关静脉血栓形成等并发症的危险因素分析J.上海护理,2 0 2 2,2 2(1 1):5 0-5 5.2 7 王亦男,杨韵,邵丹丹,等.改良型活动方式预防肿瘤患者P I C C相关性血栓效果的M e t a分析J.中华现代护理杂志,2 0 2 1,2 7(2):1 9 9-2 0 3.2 8 P UR IAJ,D A IH Y,G I R IM,e ta l.T h ei n c i d e n c ea n dr i s ko fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a s s o c i a t e d w i t hp e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r si n h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s:as y s t e m a t i cr e v i e w a n d M e t a-a n a l y s i sJ.F r o n t i e r s i n C a r d i o v a s c u l a rM e d i c i n e,2 0 2 2,9:9 1 7 5 7 2.2 9 C HE NJ,Z HAO H,X I A ZJ,e ta l.K n o w l e d g e,a t t i t u d e,a n dp r a c t i c et o w a r dt h ed a i l y m a n a g e m e n to fP I C Ci nc r i t i c a l l yi l lc a n c e rp a t i e n t sd i s c h a r g e df r o mi n t e n s i v ec a r eu n i t sJ.C a n c e rM a n a g e m e n t a n dR e s e a r c h,2 0 1 8,1 0:1 5 6 5-1 5 7 4.3 0 L AHHAM A,MC D ONA L DCF,MAHA LA,e t a l.A c c e p t a b i l i t ya n d v a l i d i t y o f a h o m e e x e r c i s e d i a r y u s e d i n h o m e-b a s e dp u l m o n a r yr e h a b i l i t a t i o n:as e c o n d a r ya n a l y s i so far a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a lJ.T h eC l i n i c a lR e s p i r a t o r yJ o u r n a l,2 0 1 8,1 2(6):2 0 5 7-2 0 6 4.3 1 潘桂华,唐娟妮,李晓玲,等.照护者参与模式提高老年肿瘤患者P I C C置管居家期间握拳运动依从性的效果J.护士进修杂志,2 0 2 1,3 6(2 0):1 9 1 4-1 9 1 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 6-0 8;修回日期:2 0 2 3-1 2-2 9)(本文编辑 贾小越)012CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.2 青 少 年 特 发 性 脊 柱 侧 凸(a d o l e s c e n ti d i o p a t h i cs c o l i o s i s,A I S)是1 01 8岁人群最为常见的脊柱畸形疾病。其发病率地域差异明显,全球发病率为0.4 7%5.2 0%1。在 我 国,A I S约 占 所 有 脊 柱 侧 凸 分 型 的9 0%2。目前,对于站立位冠状面C o b b角测量大于4 0,经保守治疗无效且进行性加重者主要采用后路矫形融合(p o s t e r i o rs p i n a l f u s i o n,P S F)手术的方式进行治疗。由于手术难度高,持续时间长,创伤打击大,且多数病人心肺功能不佳,故实施麻醉的风险很高。术后 恶 心 呕 吐(p o s t o p e r a t i v e n a u s e aa n d v o m i t i n g,P ONV)、疼痛以及与麻醉相关的导管血流感染等问题也影响着病人的恢复。此外,A I S病人多处于成长敏感期,自身躯体形象关注度高,焦虑、抑郁等心理障碍可能伴随整个住院周期。因此,有必要针对病人围术期进行全程精细化的麻醉管理,以减少手术相关并发症,降低麻醉风险与不良事件发生率,减轻术后疼痛,增强康复信心,缩短住院时长。目前,国内外研究普遍聚焦于利用各种集束化的麻醉管理措施来促进病人的术后加速康复3-8。现有证据支持多分散在部分指南、专家共识与系统评价中,与麻醉相关的内容不够集中,医护人员无法快速、全面地获得相关信息,难以较好地指导临床实践。因此,本研究系统检索并总结了A I S行P S F术病人围术期麻醉管理的最佳证据,旨在为临床医护人员提供科学、严谨的决策指引。1 资料与方法1.1 问题构建 根据复旦大学循证中心提出的P I P O S T模型9构建循证问题。证据应用目标人群(p o p u l a t i o n,P)为接受P S F术的A I S病人;干预方法(i n t e r v e n t i o n,I)为围术期麻醉管理的相关举措,包括术前麻醉评估、术前麻醉准备、术中麻醉管理、术后麻醉恢复与术后麻醉访视等多个环节;应用证据的专业人员(p r o f e s s i o n a l,P)为从事麻醉工作的医护人员;结局(o u t c o m e,O)包括各类麻醉不良事件发生率、疼痛、焦虑、抑郁和住院时长等;证据应用场所(s e t t i n g,S)为手术室、麻醉恢复室、重症 监 护 室 和 骨 科 病 房 等;证 据 类 型(t y p e o fe v i d e n c e,T)包括计算机决策信息、指南、专家共识、证据总结、最佳实践、推荐实践、系统评价和M e t a分析等。本研究已通过复旦大学循证护理中心审核注册,注册号为E S 2 0 2 3 3 0 4 5。1.2 文献检索策略 根据“6 S”证据资源金字塔模型1 0,自上而下逐层检索计算机决策系统、指南网站、专业协会网站、循证数据库及综 合数据库。计算机 决策系统 包 括BM JB e s tP r a c t i c e、U p T o D a t e。指南网站包括国际指南协作网(G I N)、美国指南网(NG C)、英国国家卫生与临床优化研究所(N I C E)、苏格兰校际指南网(S I GN)、医脉通。专业协会网站包括美国麻醉医师协会(A S A)、美国围麻醉期护士协会、美国护士麻醉师协会、加拿大麻醉医 师 协 会(C A S)、加 拿 大 安 大 略 注 册 护 士 协 会(R NAO)、欧洲麻醉学与重症监护协会、中华医学会麻醉学分会、国际脊柱侧凸研究学会、国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会、北美脊柱协会。循证数据库包括t h eC o c h r a n eL i b r a r y、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e,J B I)循证卫生保健中心。综合数据库包括C I NAHL、W e bo fS c i e n c e、P u b M e d、EM b a s e、万方数据库、中国知网、维普数据库(V I P)和中国生物医学文献数据库(C BM)。计算机临床决策系统、指南网站、专业协会网站以及循证数据库的中英文检索词分别为“青少年特发性脊柱侧凸/青少年特发性脊柱侧弯”和“a d o l e s c e n ti d i o p a t h i cs c o l i o s i s”。检索综合数据库时,范围选择全部字段,根据各自特点构建合适的检索策略,检索时限为建库至2 0 2 3年8月1日。中文数据库以中国知网为例,检索策略如下。#1 青少年特发性脊柱侧凸 全文O R青少年特发性脊柱侧弯 全文#2 围手术期 全文OR围术期 全文OR术前 全文O R术中 全文O R手术 全文OR术后 全文#3 麻醉 全文#4 指南 全文O R专家共识 全文OR证据总结 全文O R最佳实践 全文O R推荐实践 全文O R系统评价 全文O R M e t a分析 全文#5#1AN D#2AN D#3AN D#4 英文数据库以P u b M e d为例,检索策略如下。#1 a d o l e s c e n t i d i o p a t h i cs c o l i o s i sA l lF i e l d s#2 p e r i o p e r a t i v eA l lF i e l d sO Rp r e o p e r a t i v eA l lF i e l d sO Ri n t r a o p e r a t i v eA l lF i e l d sO R o p e r a t i v eA l l F i e l d sO Rp o s t o p e r a t i v eA l lF i e l d s#3 a n e s t h e s i aA l lF i e l d s#4 g u i d e l i n e*A l lF i e l d sO Re v i d e n c es u mm a r*A l lF i e l d sORe x p e r tc o n s e n s u s*A l lF i e l d sO Rb e s tp r a c t i c e*A l lF i e l d sO R r e c o mm e n d e d p r a c t i c e*A l l F i e l d sORs y s t e m a t i cr e v i e w*A l lF i e l d sO R M e t a-a n a l y s*A l lF i e l d s#5#1AN D#2AN D#3AN D#41.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:1)研究群体为年龄为1 01 8岁行P S F术的A I S病人;2)研究内容需涉及A I S病人围术期的麻醉管理;3)文献类型需为计算机决策信息、指南、专家共识、证据总结、最佳实践、推荐实践、系统评价和M e t a分析。排除标准:1)信息缺失、无法获取全文或112循证护理2 0 2 4年1月第1 0卷第2期(总第1 1 8期)重复发表的文献;2)简化版、解读版及非最新的指南及共识;3)质量评价结果较低的文献。1.4 文献质量评价标准 根据文献类型选择相应的质量评价工具:指南采用临床指南研究与评价系统(A p p r a i s a lo fG u i d e l i n e sf o rR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n,AG R E E)(2 0 1 7版)1 1进行质量评价;计算机决策信息、证据总结、最佳实践和推荐实践采用追溯原始文献的方法1 2,根据研究类型采用J B I相应的标准进行评价;专家共识性指南、专家共识、系统评价和M e t a分析采用J B I真实性评价工具(2 0 1 6版)1 3进行评价。1.5 文献质量评价 成立循证团队,由4人组成,其中硕士2名,副主任护师1名,主任医师1名,均经过系统化的循证理论培训。其余文献由2名硕士研究生独立进行评价,若双方评价结果存在分歧,且沟通后未能达成一致,则请第3名研究人员进行审阅,决定剔除或保留。1.6 证据提取、汇总与分级 由2名研究者独立逐篇阅读纳入的文献,围绕A I S病人围术期麻醉管理的要点进行证据提取,记录主题、内容、来源、文献类型与发表时间,并与其他研究者共同进行翻译、校对及整合。整合的原则为:1)证据内容一致时,使用专业性强且语言表述简洁、清晰的证据;2)证据内容互补时,根据语言表述的逻辑性,将证据进行合并;3)当来源不同的证据结论不一致时,遵从高等级、高质量、新发表优先的原则1 4。证据整理汇总后,采用J B I证据预分级系统(2 0 1 4版)1 5进行等级划分,根据原始研究的类型分为15级,1级为最高,5级为最低。2 结果2.1 文献检索结果 本研究最终纳入专家共识5篇1 6-2 0和M e t a分析3篇2 1-2 3。其中共识性指南1篇1 6,共识性最佳实践指南1篇2 0,由于专家共识指南并非完全基于大量研究结果,而是基于专家个人的意见和经验,因此,专家共识指南通常被归类为专家意见类的证据1 2。文献筛选流程及结果见图1。图1 文献筛选流程及结果2.2 纳入研究的一般特征(见表1)表1 纳入研究的一般特征(n=8)纳入研究发表时间 文献主题文献来源文献类型文献语种T o b i a s等1 62 0 2 3年青少年特发性脊柱侧凸G I N共识性指南德文佟冰渡等1 72 0 2 2年青少年特发性脊柱侧凸病人围手术期护理专家共识中国知网专家共识中文A r i m a等1 82 0 2 1年青少年特发性脊柱侧凸手术治疗日本专家共识医脉通专家共识英文蔡思逸等1 92 0 1 9年青少年特发性脊柱侧凸P S F术加速康复外科实施流程专家共识中国知网专家共识中文212CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GJ a n u a r y,2 0 2 4V o l.1 0N o.2 (续表)纳入研究发表时间 文献主题文献来源文献类型文献语种F l e t c h e r等2 02 0 1 7年基于共识的青少年特发性脊柱侧凸后路脊柱融合手术后护理最佳实践指南P u b M e d共识性最佳实践指南英文M a r i s c a l等2 12 0 2 2年氯胺酮对青少年特发性脊柱侧凸脊柱融合术后疼痛控制的M e t a分析P u b M e dM e t a分析英文陈雅琪等2 22 0 2 2年心理干预对青少年脊柱侧凸矫形病人术后结果影响的M e t a分析万方数据库M e t a分析中文S h r e s t h a等2 32 0 2 1年大剂量氨甲环酸在青少年特发性脊柱侧凸治疗中的疗效和安全性的M e t a分析P u b M e dM e t a分析英文2.3 纳入研究的质量评价结果 本研究纳入5篇专家共识1 6-2 0,其中佟冰渡等1 7和蔡思逸等1 9在条目6“所提出观点是否与以往文献有不一致的地方”的评价结果为“不清楚”,其余3篇专家共识各条目的评价结果均为“是”。文献整体质量较高,均予以纳入。本研究纳入3篇M e t a分析2 1-2 3,3篇研究在条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”的评价结果均为“不清楚”,M a r i s c a l等2 1在条目4“检索文献的数据库或资源是否充分”的评价结果 为“否”,其 余条目均为“是”。文献整体质量较高,均予以纳入。2.4 证据汇总 从术前麻醉评估、术前麻醉指导、术中麻醉管理、胃肠不良反应管理和术后疼痛管理5个方面进行总结,形成了3 9条最佳证据,见表2。表2 青少年特发性脊柱侧凸病人围术期麻醉管理的最佳证据总结 项目 证据内容证据等级术前 麻 醉评估1根据A S A分级对病人全身健康情况与疾病严重程度进行评估1 9L e v e l 5 b2采用美国纽约心脏病学会心功能分级和代谢当量评估病人心功能,常规应用心脏彩超评估病人的心脏结构和功能1 8-1 9L e v e l 5 b3通过胸片、肺功能检查和心肺运动功能试验等判断有无呼吸系统合并症1 6-1 7,1 9L e v e l 5 b4通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查评估病人是否存在可能增加围术期出血的相关疾病,通过血液检查评估病人是否贫血、低蛋白血症,根据病人病情及手术方式预估出血量1 7-1 9L e v e l 5 b5术前对病人肢体感觉、运动、神经反射、大小便等方面进行系统评估1 7L e v e l 5 b6采用营养风险筛查量表(N R S2 0 0 2)评估手术病人是否存在营养风险1 7,1 9L e v e l 5 b7对于女性、既往有恶心呕吐病史者注意识别并采取相应的防治措施1 7,1 9L e v e l 5 b8重视、评价病人及父母的心理及社会功能状态并进行干预,推荐使用S F-3 6或E Q-5 D评价病人的整体生活质量;针对脊柱侧凸疾病本身的特点,推荐应用S R S-2 2或S R S-2 2 r评估;对患儿及父母应用P HQ-9和GA D-7进行心理健康和焦虑状况评估1 6-1 9L e v e l 5 b术前 麻 醉指导9术前指导病人进行俯卧位和轴向翻身训练1 7,1 9L e v e l 5 b1 0术前指导病人配合完成术中唤醒试验1 7,1 9L e v e l 5 b1 1术前指导病人进行呼吸功能训练1 7,1 9L e v e l 5 b1 2身体感知紊乱会导致心理社会压力,应启动早期社会心理支持1 6L e v e l 5 b1 3术前给予心理干预可减轻术后疼痛并降低焦虑水平,改善术后生活质量,提高活动能力2 1L e v e l 1 a术中 麻 醉管理1 4严格执行消毒隔离措施及各环节的无菌技术操作1 7L e v e l 5 b1 5切皮前3 0m i n预防性输注抗生素1 9L e v e l 5 b1 6病人为俯卧位,选择全身麻醉气管插管,推荐全静脉麻醉,给予丙泊酚+瑞芬太尼,辅助给予右旋美托咪啶、氯胺酮或利多卡因,推荐无肌松维持,如果特殊需要术中必须加入肌松药,需要监护人员和麻醉医师紧密配合,以免干扰正常手术进行1 9L e v e l 5 b1 7采用肺保护性通气策略1 9L e v e l 5 b1 8进行心率、血压、血氧饱和度、麻醉深度、体温、有创动脉血压或容量的监测1 9L e v e l 5 b1 9神经电生理监测应作为脊髓神经功能监测的首选,采取躯体感觉诱发电位联合运动诱发电位等进行多模式神经电生理监测,唤醒试验是神经电生理监测的一种替代方式1 6-1 9L e v e l 5 b312循证护理2 0 2 4年1月第1 0卷第2期(总第1 1 8期)(续表)项目 证据内容证据等级2 0抗纤溶药物是血液保存的理想方法,对于无禁忌的病人,切皮前3 0m i n静脉应用1 02 0m g/k g氨甲环酸,术中可追加应用1 8-1 9L e v e l 5 b2 1大剂量氨甲环酸的使用(5 01 0 0m g/k g)可减少术中失血量,不会导致血栓栓塞事件2 3L e v e l 3 b2 2对预估出血量较大者,可使用术前自体献血或术中自体血回收输血技术,针对病人个体情况进行成分输血1 8-1 9L e v e l 5 b2 3控制性降压麻醉技术是血液保存的最佳方法,术中应维持有效的灌注压,通常在基础血压7 0%8 0%的水平(平均动脉压6 07 0mmH g)。当脊髓监测信号发生变化时,在保证容量的前提下使用血管活性药使平均动脉压8 0mmH g,同时维持血红蛋白1 0 0g/L1 8-1 9L e v e l 5 b2 4术中实施目标导向液体治疗(g o a l d i r e c t e df l u i dt h e r a p y,G D F T),实时动态评估病人容量反应性指标,如收缩压变异度(s y s t o l i cp r e s s u r ev a r i a t i o n,S P V)、脉压变异度(p u l s ep r e s s u r ev a r i a t i o n,P P V)、每搏量变异度(s t r o k ev o l u m ev a r i a t i o n,S VV),并维持S VV不超过1 3%1 9L e v e l 5 b2 5保证管路安全的基础上预防体位相关并发症1 7,1 9L e v e l 5 b2 6行脊髓诱发电位监测时,应放置好牙垫,避免舌咬伤1 9L e v e l 5 b2 7加强术中保暖和体温监测,可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施,维持病人体温3 61 7,1 9L e v e l 5 b胃肠 不 良反应管理2 8尽量缩短术前禁食禁饮时间1 7L e v e l 5 b2 9术后尽早恢复经口进食,麻醉清醒后先饮清水,术后6h开始从流食、半流食、软食逐渐过渡到普食1 7,1 9L e v e l 5 b3 0可通过嚼口香糖假饲来促进胃的蠕动,必要时使用胃肠动力药物、缓泻剂等进行对症治疗1 7,1 9-2 0L e v e l 5 b3 1尽早康复锻炼,早期下地活动1 7,1 9L e v e l 5 b3 2术中和术后持续给予低剂量的氯胺酮可减少A I S病人在4 8h内阿片类药物的使用2 1L e v e l 1 a3 3减少阿片类药物用量1 7,1 9L e v e l 5 b3 4预防性使用止吐药物1 7,1 9-2 0L e v e l 5 b术后 疼 痛管理3 5采用全面动态的疼痛评估,选择合适的评估工具,如视觉模拟评分、数字等级评定量表、语言等级评定量表等1 7,1 9L e v e l 5 b3 6采用以非甾体抗炎药物为基础的多模式镇痛方案,如进行切口局部“鸡尾酒”皮下注射预防镇痛技术、病人自控镇痛(p a t i e n t c o n t r o l l e da n a l g e s i a,P C A)、使用抗惊厥药(加巴喷丁)等,酮咯酸的使用可减少其他镇痛药物的用量1 7,1 9-2 0L e v e l 5 b3 7硬膜外导管给药并非最佳的镇痛方式1 6,1 8L e v e l 5 b3 8进行病人教育,提高疼痛管理的依从性1 7L e v e l 5 b3 9可通过音乐干预、协助选择舒适体位等方式缓解疼痛1 7L e v e l 5 b 注:S F-3 6为健康检查简表;E Q-5 D为欧洲五维健康问卷;S R S-2 2(S c o l i o s i sR e s e a r c hS o c i e t y-2 2)为脊柱侧凸研究学会2 2项问卷;S R S-2 2 r(S c o l i o s i sR e s e a r c hS o c i e t y-2 2r e v i s i o n)为修订版S R S-2 2;P HQ-9(9-i t e mP a t i e n tH e a l t hQ u e s t i o n n a i r e)为9条目病人健康问卷;G A D-7(S e v e n-i t e m G e n e r a l i z e dA n x i e t yD i s o r d e rS c a l e)为广泛性焦虑障碍量表。3 讨论3.1 识别潜在风险因素,完善术前麻醉优化 系统完整的术前麻醉评估有助于识别A I S病人潜在的风险因素。A S A分级与手术后并发症和死亡率有很强的独立相关性2 4,能指引麻醉医护人员初步判断A I S病人对手术打击的反应能力。因为胸廓畸形存在内脏挤压和通气功能受限,故心肺功能的评估十分重要。研究表明,C o b b角3 4 的A I S病人心肺运动耐力降低,风险高,需要进行心肺运动耐力的评估与康复干预2 5。心功能分级和代谢当量的评估可分别衡量心脏基础能力与氧气消耗能力;心脏彩超可辅助观察病人是否具有心脏结构和功能的异常;通过胸片、肺功能检查和心肺运动功能试验