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上消化道出血的程序处理 荣先帜 2024/5/26 周日1.一、确定是否上消化道出血l定定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2024/5/26 周日2.l临床表现：特殊表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。2024/5/26 周日3.UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。2024/5/26 周日4.一般失血表现 1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。2024/5/26 周日5.二、估计出血严重性并作出相应处理l估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2024/5/26 周日6.l估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。l估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。2024/5/26 周日7.RockallRockall再出血和死亡危再出血和死亡危险性性评分系分系统 变量评分0123年龄(岁)60607980休克无休克*心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分分5 5者者为高危，高危，3 34 4分分为中危，中危，0 02 2分分为低危低危 注：注：*收收缩压100mmHg100mmHg，心率，心率100100次次/分；分；收收缩压100mmHg100mmHg，心率，心率100100次次/分；分；收收缩压100mmHg100mmHg，心率，心率100100次次/分分8.急性上消化道出血病情程度急性上消化道出血病情程度分分级 分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊9.三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。2024/5/26 周日10.四、止血的经验性治疗1.一般治疗l冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服l凝血酶、云南白药口服l巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射l氨甲环酸静脉注射或滴注l氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注l维生素K肌肉或静脉注射2024/5/26 周日11.2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压l血管加压素及其类似物（又称抗利尿激素）l生长抑素及其类似物（善宁、思他宁）3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值lH2RA(H2受体阻断剂)lPPIs（质子泵抑制剂）泮托拉唑、奥美拉唑2024/5/26 周日12.药物治疗举例l在明确病因诊断前推荐检验性用药：PPI+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合用药。lPPI：例如奥美拉唑 静脉推注后，以 输注持续 小时。常用的 针剂还有泮托拉唑或埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。l生长抑素类似物：奥曲肽：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注、继以 持续静脉滴注，疗程 天。（可作为急性静脉曲张出血的常用药物，其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实）13.五、病因诊断紧急内镜检查l适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑消化性溃疡出血、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT90%）。手术切除胃窦。2024/5/26 周日26.（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）l发病机制 胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血l部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；2024/5/26 周日27.Dieulafoy Ulcer28.Dieulafoy Ulcer29.l临床特点 出血速度快、量大l术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30%l治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术2024/5/26 周日30.（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血l 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。l 诊断 内镜检查 门静脉造影 2024/5/26 周日31.（四）、异位胃黏膜和异位胰腺l可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内l约20%并发慢性复发性少量出血l往往需手术探查方能诊断（五）、小肠出血 有时误为上消化道出血2024/5/26 周日32.谢谢！2024/5/26 周日33.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日34.