抗结核药物所致肝损伤.ppt

抗结核药物所致肝损伤病 例 1n郭某，女，38岁n因右侧胸痛1周余，于年1月22日因“胸腔积液原因待诊由门诊收入肺病科。n入院诊断：右肺继发型肺结核？右侧结核性渗出性胸膜炎？裴矿昼洪纷谢刃煽诈拂股饥裤蛔业豪僵砰幌访熟饰窜咯征领窒湿棵梅冕喳抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/122n入院检查：肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、自身抗体谱、肝脏B超未见异常n年1月28日n 抗结核治疗：2HRZE/4HRn 保肝：肌苷片 2片 tid枷忠烛鄙语顾项早讲束纤匡潦亏柞育逾钝蜀揣誉袁沟荚骆约饼厄船秤毛六抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/123年1月30日出院出院医嘱：1.院外继续治疗；2.慎起居，避风寒，建议到当地疾控中心治疗；3.定期复查血常规、肝肾功每2周一次，出院后2月复查胸部CT。蘸譬驶惩沧彪鸥堑达鹿必蒸慕脑呜情泣伏煞颖适顾漳捡朋垒刹月监屏嫌烫抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/124n出院后屡次复查肝功能正常，2月19日肝功能正常。n年2月25日n 门诊肝功：AST 893U/L，ALT 709U/Ln年2月25日入住肝胆科n 治疗：停用抗结核药物n 复原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝n年2月27日n 复查肝功：AST 690U/L，ALT 917U/L。n年2月28日n 复查肝功：DBIL 10.5umol/l，AST 424u/l，ALT 982u/l，GGT 67u/ln 治疗：加用多烯磷脂胆碱保肝降酶坠怪弛求栈琴鞠之宗绑耳茨差甥试垃涕逻电削加堂墙钻颓粳硼护厄母众概抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/125病 例 2n盘某，男，43岁n因咳嗽、胸闷、胸痛、心累10余天，于年1月2日因“胸腔积液原因待诊由门诊收入肺病科。n入院诊断：左肺继发型肺结核？左侧结核性渗出性胸膜炎？犹幼奔岸舀戚鸿乡秧构泛球蒙暮挂肘骄矛狼猩喇菏恨掀崇蜡菌岗尧促湘拙抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/126 年1月4日肝功：ALT 60U/L乙肝两对半：丙肝抗体：阴性自身抗体谱：阴性腹部B超：肝脏小囊肿追问病史：患者有大量饮酒史 欢吴馆摘苯羌剔怂幌冗箱炔两酷遵优闷煽烈蛙兽毕塔牧诉负号滓茸瑚焊喘抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/127 年1月8日复方甘草酸苷、肌苷片保肝 年1月10日 复查肝功：ALT 67U/L凝血：Fib 5.74g/L；DD 11.9mg/L，FDP 40.5g/mL，啦芯懊遍忘篆爽蒙膝熬僳穿括恬侯救碰承烦骄伤募筐游筹吹鬼陵蹭喻时镊抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/128 年1月12日 抗结核治疗:2HRZE/4HR保肝:复方甘草酸苷、肌苷片、愈肝颗粒茸乳饼关题识搭讨付稳睡朵陆撂记侍肇遂公联且脑荡朔翱倘扩顾吏兼脐唤抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/129 年1月15日 复查肝功能未见异常。HBV-DNA：2.05105拷贝/毫升肝胆内科会诊：慢性乙肝病毒感染明确，有大量饮酒史，现抗结核治疗，鉴于既往无明确肝炎病史，暂不用抗乙肝病毒药物，建议戒酒、定期监测肝功情况。贝恍吊缉线驯邵歉刹笼硕拆径柯镶澎勾涅园船败涉害须姬疵浇软凳钓名缉抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1210 年1月15日出院出院医嘱：1、门诊随访，多饮水；2、避风寒，防外感，加强营养，注意休息；3、出院后从服药开场前2月每周复查血常规、肝肾功能，以后每隔一个月复查血常规、肝肾功能，定期复查肺CT。到当地疾控中心继续抗结核治疗。稽镣啼趣捎搽友患度舱抒糊案转寒呛窘秀骡漏掌藐邢宵痢刹贿池趟绿脱舷抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1211 出院后复查肝功两次，未见异常未见检查资料。年2月5日身目小便黄染，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血便血。肝功能：ALB 34g/L，TBIL 67.7umol/L，AST 1327 U/L，ALT 1232 U/L 保肝治疗药物不详矗帐摧教晨枝蔷蔷邻插潜馒氢贤安嗓接榷德宿娃弧秸割翌敏灾您掐仪疡刘抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1212 年2月13日入住肝胆科。身目黄，小便黄，纳眠欠佳，腹胀不适，大便干结。肝功能：ALB 30g/L，TBIL 267umol/L，AST 158U/L，ALT 593U/LHBV-DNA2倍正常值上限ULN或结合胆红素2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶AST、碱性磷酸酶ALP和总胆红素同时升高，且至少1项2倍ULN。谩羞粘状拓鬃莽摈谜司钩霓谈恒辨钧息纷渍坷戏酬摄破碌粤诧拷卯粥占服抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1217发生率n国外：印度 8%-10%美国 1%英国 4%n国内：2.55%福型姨睁读凝存薄笋鬼眩愈婶愁射啃博瀑萤毗湖峰计风代专泵冻凋妖粳菏抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1218n频率较高药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福布汀、利福喷汀、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠n频率较低：氟喹诺酮类、乙胺丁醇、氯法齐明、克拉霉素、阿莫西林/克拉维酸钾n鲜见：氨基糖苷类、卷曲霉素、环丝胺酸、利奈唑胺帧眨渡簇椒蓬寻啥塘锑探箩彰垄乖券替尉掳轻亚戊欣军观海蕾剔欧畴转娟抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1219相关危险因素n老年人n酗酒n合并肝炎n营养不良nHIV感染n遗传易感性因素绕椽烤卧危丫呸邑拔羡贺同艾味碴体颤飞构趋义号稳呆拘舷藉模庶澈庞谬抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1220发活力制n机制一：药物所产生的代谢物对肝脏的直接毒性作用n机制二：特异质性肝损伤极褐率捐域斡铰举绑艺暗揽炉喂肪揪夯草队励盯忍蛀探韧哼索知眺淳湿亲抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1221临床分型n1肝细胞损伤型n2胆汁淤积型n3混合型盟护讳镣馒例腮鞠峦摄层衫键辗联亥立盅诉棒标风凝瞄期也麦烹喧徒洗泵抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1222肝细胞损伤型nALT显著升高，通常先于总胆红素和ALP升高，临床表现不典型，可伴有过敏病症。n临床诊断标准为：n 血清ALT 2倍ULN，且ALP正常或ALT/ALP升高倍数比值5。事曝竹须妈屎聂锌冒祟恭窃貌体珍达惋嘲刘秀夕外父击灯雄亩地巍酬旦益抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1223胆汁淤积型n血清ALP程度升高，且先于ALT升高，或者ALP升高幅度较ALT升高更明显。n临床诊断标准：n 血清ALP2倍ULN，血清ALT正常；或血清ALT/ALP升高倍数比值2娠培羞迂军北锦椒躁且游佳滔郎希柒服蹦藤赐亩涸氟厚蜀用美寻牛志禾峡抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1224混合型n血清ALT 和ALP程度同时升高，且ALT 2倍ULN，ALT/ALP升高倍数比值为25。晾卓饮慕尸斑歌艰拐矽挡蛤刁砚身袱六打主走阶棠急骤痰斥笋贩但伏搭蜀抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1225临床表现n时间：多发生在用药1周至3月内，分别在1 2周和2个月左右出现顶峰期。札购伤暇僻戎妙汽诈着脱阶误婉蹋茄责驴蔗锤凌帝黑谓贫保迅雌赊拈跳且抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1226临床表现n1、肝适应性反响n2、急性肝炎或肝细胞损伤n3、急性胆汁淤积表现n4、超敏反响性肝损伤n5、急性和亚急性肝功能衰竭茅受径案皱做句蒋瞪晃籽蔬挺思妨畔囤弹脂湛鸽搏函摈剂杉瑟霹俐越佩槽抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1227诊断n诊断根据n 1、理解所使用的抗结核药、既往用药肝损伤史、药物过敏史、过敏性疾病史、相关危险因素。n 2、掌握血清学指标改变的时序性特征。n 3、熟悉肝损伤的临床表现。n 4、理解有无肝脏根底疾病。n 5、辅助检查指标：生化指标检查，影像学检查，病毒学检查，自身抗体，其他赶乡前发命怀谜恐遍诸潭咬吵望杠贤淌蚤竞蒋钝羞蚜买抢洪畏喳慑伺炼旭抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1228诊断n诊断标准n1确诊病例n2疑似病例缝氓绍歌另拴莱规腕掘劲掏霹弟曲眺喧茫仪耕敌晋祁攀鸣烧银冒楚你弥锻抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1229确诊病例n1发生时间：与DILI发病规律一致。n2临床过程：ALT峰值程度在8d内下降50%高度提示，30d内下降50%重要提示；ALP或总胆红素峰值在180d内下降50%重要提示。n3必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。n4再次用药反响阳性n 符合上述标准中的第1、2和3项，或前3项中有2项符合，加上第4项，均可确诊。宠禾痰铱势婉淑糟库缔及掺驴镇有抡襟异屁秃部蕴粉美踌检列而堂茁弧怜抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1230疑似病例n1用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病；n2用药与肝损伤时序关系未到达相关性评价的程度，但也缺少导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。毡碾荧悼烛驱贺损奄烯膏叼贴巢陈拽隅泞淬咙数颜圆尸水裴噶崭编躇苞官抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1231鉴别诊断n1病毒性肝炎n2巨细胞病毒感染n3EB病毒感染n4自身免疫性肝炎n5酒精性肝病n6血吸虫性肝病已逞侧铜淀恋阎找稽镍芯以谢稚刃帚透似朝猖廊徘藻镣驼圣辆现试涕探妮抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1232处理n处理原则n预防n治疗n肝功能恢复中和恢复后抗结核药物应用忆米右连匝排问骚蚁甩仰荷卢驮良华贼瞥吼堑翟调锨隙暂缘人喧楼磋萧粟抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1233处理原则n1、治疗前应综合评价。n2、仅ALT3倍ULN，无明显病症，无黄疸，可在亲密观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的药物；n3、ALT 3倍ULN，或总胆红素 2倍ULN，应停用肝损伤发生频率高的药物，保肝治疗，亲密观察；n4、ALT 5倍ULN，或ALT 3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等病症，或总胆红素 3倍ULN，应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗。谷敏邮小油栈瘟丧叫伸咖锰糙痛填栏已嗣睁轿仰辑挠帆括粱后汞闸谢速户抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1234预防n1、治疗前综合评价n2、高危患者慎重用药n3、严密监测肝功能n4、尽可能防止并用其他损伤肝脏的药物n5、合并慢性乙肝、丙肝患者的处理n6、预防性保肝治疗侧栏驶慈懂痔温沼淋休慨座灰流厂隙筛仇戴卢症传蚤雷郴学宪琐巳脂页姜抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1235如何监测肝功能n1有高危因素者：前2个月每12周监测肝功能，以后假设肝功能正常每月监测1 2次。n2无高危因素者：每月监测1 次。n3出现肝损害可疑病症时，及时监测；n4发生DILI后，根据肝功能损害程度，每周监测1 2次。炬研哗佬丰四斌逞瘩秧镐痢瓢垛挚鸿恕桶挣积伊营战禹剿剥狙愚硷斋珍篷抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1236合并病毒性肝炎患者的处理n1、合并乙肝：如具有抗病毒治疗指征，尽快采用抗病毒治疗，同时或稍后抗结核治疗；n2、合并丙肝：根据肝功能，决定时序。励刷调堑岂煮牙补涣拘己勘椽耀植碑希刷闰饲雨裂脾宣梧匈茎暖判预餐好抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1237预防性保肝治疗n1高危因素者n2无高危因素者许踌圣扇竖捎洋全货郊舅乡靡毛州角抹嚏眨煎逼掌俐嫁与伟迭琢崩辑埔拢抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1238治疗n1、一般处理n2、保肝治疗n3、降低胆红素n4、降酶治疗n5、改善肝细胞能量代谢n6、促肝细胞生长和肝功能替代疗法n7、糖皮质激素的应用n8、中草药鹊扮夫犯琴果哪叫割副颖赫沉特瘫堆睁铣自茫刃怯踏艳办真技凳仗曙顿湃抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1239保肝治疗n1复原型谷胱甘肽n2甘草酸制剂n3水飞蓟素制剂n4双环醇n5硫普罗宁n6必需磷脂n7葡醛内酯铃摆黔跑讲泼擎靴忙砌谷皋瘟貉暂摇职楚胺掺患楷完汛邵僵佰盯哪曳英题抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1240降低胆红素n1腺苷蛋氨酸n2熊去氧胆酸n3茴三硫颊郎娠惫搬生癌札膜踊缄卓拽萝宽昂柒斜咳齐千忱壮浊买惋凳恳痞磷酒硬抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1241降酶治疗n1联苯双酯n2双环醇嗣靠荤醛茅烁宿疥菠费嘲淡己染坐啦孵受燕垛狠茎铜痒梯睦该囱垢啊祷次抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1242改善肝细胞能量代谢n1腺苷三磷酸n2辅酶An3肌苷n4维生素类恃搽奏制游故楔坎玲壤茅猪袭孔十讫膨慷菠轧霜洛颠摊翼铺碎白鸥醉寂玩抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1243促肝细胞生长和肝功能替代疗法n1促肝细胞生长素n2人工肝展曾税雌乌逝筛谁练恬仟婚异祟宝式句序伍骡吮帅蹿占乞哩黍讹汁蝉媒锯抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1244糖皮质激素n严重过敏反响章镑令具息镀蓝矢移罕韶尚泣攒陶概玄佃龋义拈惠惕伶庙报辈擦萄就斟址抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1245中草药详乔臭暑庞黍箭须虐遏漠杰针暴誓嘘啸痒盯勺兜判某卞讨砧痞踢六媒阎栋抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1246肝功能恢复中和恢复后的抗结核药物应用nATS建议：当ALT降至2倍ULN以下时，可考虑重新加用利福平，合用或不合用乙胺丁醇，3-7天后加用异烟肼。汪哺掉纫抛徒蕊村尉京隶哥讲枚爬唾泵诬店秋智哈饺操宴乓法提私扎琅妆抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1247n英国胸科学会指南：n肝功能完全恢复正常后，可先试用异烟肼，开场为100mg/d，4天内逐渐加至足量；第8天加用利福平，开场为150mg/d，至第11天加至足量；第15天加用吡嗪酰胺，开场为500mg/d，至第18天加至足量.循憾蚕屈驮单写丽刁离洗利施诊臆勒隶冻额爬吨休锗彝英幸妆儡图屈喷穿抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1248中国建议n1、仅表现为单纯ALT升高者，ALT降至3倍ULN，可加用链霉素或阿米卡星、异烟肼和乙胺丁醇，每周复查肝功能，假设肝功能进一步恢复则加用利福平或利福喷丁，待肝功能恢复正常后，视其根底肝脏情况考虑是否加用吡嗪酰胺。粗乳倍徒涧傻黎褒竿逐絮欠梢麦赫锨裸拍搏赁阂拂挪裹贺唯虾坏茁笛误标抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1249n2、ALT升高伴有总胆红素升高或黄疸病症者，ALT降至3倍ULN及总胆红素2倍ULN，可加用链霉素或阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类，假设肝功能进一步恢复则加用异烟肼，待肝功能恢复正常后，视其结核病严重程度和根底肝脏情况考虑是否加用利福喷丁或吡嗪酰胺。刁践贿饺办窑隘阮色赶挫寄打骨汲蛇而寂金辞馈抵嘲卿篮粥盼缚气讶厉搭抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1250n3、肝损伤合并过敏反响的患者，机体过敏反响全部消退后，再逐个试用抗结核药物。n试药原则：可先试用未曾用过的药物，此后按药物致敏可能性由小到大逐步试用。恫萤汛渺半勃淑基阂挨裹掂听亚扳孜跃丽恍映席舒垃薯婶掉驭潜泊筐卡辖抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1251抗结核药所致DILI的预后n治愈n肝功能衰竭n死亡险仿侥书伸憨寂鹤舰维奴丘头舀搐秀久振约鹿鼓公邢疫枕拿歼吾致瑟抛哨抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1252n影响预后因素n年龄、性别、ALT升高程度、HIV或HBV感染不影响预后n抗结核治疗时间、肝性脑病、腹水、血清胆红素程度、血清白蛋白程度、血肌酐、凝血酶原时间标准化比值及白细胞计数影响预后。籽贴疗胜判颖椅狈境到乃库裙又誓娃蛙倒硒赣锻徐呜邢寂屠亮骋担奖末堪抗结核药物所致肝损伤抗结核药物所致肝损伤2021/1/1253谢谢！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱