狼疮性肾炎护理查房.ppt

狼疮性肾炎护理查房概述概述定义：定义：狼疮性肾炎狼疮性肾炎(Ipusnephretis,LN)是指系统性红是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。2021/1/122相关理论：相关理论：SLE 系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：是一种是一种多因素多因素参与的、特异性自身参与的、特异性自身免疫免疫性结缔组织病性结缔组织病。病人可产生多种。病人可产生多种自身抗体自身抗体，通过免疫复合，通过免疫复合物等途径，损害物等途径，损害各个系统、脏器和组织。各个系统、脏器和组织。遗传因素，性激素程度，环境遗传因素，性激素程度，环境全身发热，疲惫皮肤黏膜蝶形红斑骨，肌痛，肌炎肾肾狼疮性肾炎心血管心包炎肺与胸膜炎症神经系统精神障碍消化系统食欲不振血液系统慢性贫血眼影响视力2021/1/1232021/1/124临床类型：临床类型：急性肾炎急性肾炎 急进型肾炎急进型肾炎 隐匿性肾炎隐匿性肾炎 慢性肾炎慢性肾炎 肾病综合征肾病综合征2021/1/1251全身表现：连续发热；蝶全身表现：连续发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；形红斑；无痛性口腔溃疡；多个关节肿痛；癫痫或精神多个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。异常；雷诺氏现象。临床表现临床表现2021/1/1262肾脏表现：肾脏表现：单纯性血尿或蛋白尿；单纯性血尿或蛋白尿；肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压压 肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿，浮肿，急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退退 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭临床表现临床表现2021/1/1273化验异常：化验异常：血常规出现白细胞减少血常规出现白细胞减少 4.0109/L，或贫血，或贫血，或血小板减少或血小板减少 100 109/L；血沉快；血沉快；补体补体 C3低；低；抗核抗体及自身抗体阳性。抗核抗体及自身抗体阳性。临床表现临床表现2021/1/128狼疮肾炎病症有时并不典型，仅有肾脏异常时，常被误诊为肾炎、肾病综合征或慢性肾衰，错过最正确治疗时机，病情不能得到及时改善，带来尿毒症、心衰或败血症等不良后果。因此早期诊断和早期治疗非常重要。2021/1/129 病史介绍患者黄女士，女性，患者黄女士，女性，2828岁，已婚，汉族，贵州省晴隆县人。岁，已婚，汉族，贵州省晴隆县人。主因连续性双下肢水肿伴尿蛋白、尿潜血阳性主因连续性双下肢水肿伴尿蛋白、尿潜血阳性4 4年，于年，于2018-2018-11-02 18:3111-02 18:31第一次收入我院。病例特点：第一次收入我院。病例特点：1.1.患者青年女性，患者青年女性，2828岁；岁；2.2.慢性起病，病史慢性起病，病史7 7年，主要表现为连续性双下肢水年，主要表现为连续性双下肢水肿，伴尿蛋白、尿潜血阳性、血肌酐升高；肿，伴尿蛋白、尿潜血阳性、血肌酐升高；3.3.入院查体：血入院查体：血压压183/119mmHg183/119mmHg，无满月脸、水牛背，无皮肤紫纹，双眼，无满月脸、水牛背，无皮肤紫纹，双眼睑无水肿，双下肢中度指凹性水肿；睑无水肿，双下肢中度指凹性水肿；4.4.-04-04贵州省人民医贵州省人民医院抗核抗体系列：抗核糖院抗核抗体系列：抗核糖P P蛋白抗体阳性蛋白抗体阳性+、抗、抗SSASSA抗体阳性抗体阳性+、抗、抗SSBSSB抗体阳性抗体阳性+、抗核抗、抗核抗体体1 1：10001000，抗组蛋白抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性+；2018-102018-10贵州省贵州省人民医院人民医院2021/1/1210二二。化验单化验单2021/1/1211诊断SLESLE的诊断标准参照美国风湿病学会提出的分类标准，有的诊断标准参照美国风湿病学会提出的分类标准，有1111项标准：项标准：1.1.面部蝶形红斑；面部蝶形红斑；2.2.盘状红斑狼疮；盘状红斑狼疮；3.3.日光过敏；日光过敏；4.4.关节炎不伴有畸形；关节炎不伴有畸形；5.5.胸腔炎、心包炎；胸腔炎、心包炎；6.6.癫痫或精神病症；癫痫或精神病症；2021/1/1212诊断7 7.口口、鼻鼻腔腔溃溃疡疡；8 8.尿尿蛋蛋白白或或有有细细胞胞管管型型；9 9.抗抗D DN NA A抗抗体体、抗抗S SM M抗抗体体；1 10 0.抗抗核核抗抗体体阳阳性性；1 11 1.抗抗核核性性贫贫血血，白白细细胞胞减减少少，淋淋巴巴细细胞胞减减少少，血血小小板板减减少少。以以上上1 11 1项项标标准准中中符符合合4 4项项或或4 4项项以以上上即即可可诊诊断断本本病病。2021/1/1213初步诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 慢性肾衰竭失代偿期肾性贫血 肾性高血压代谢性酸中毒 高尿酸血症 高脂血症。2021/1/1214治疗：常用西药治疗：1.方案给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点1/日以抑制免疫炎症反响。2.进步免疫力药物肌注。3.抗凝药物治疗。4.纠正贫血治疗。2021/1/1215治疗微化中药治疗：1.扩血管 缓解肾脏的缺血缺氧，减轻内皮细胞的损伤改善部分微循环障碍，增加肾脏有效灌注，增加部分新陈代谢，加快受损肾脏修复。2.抗炎 抑制炎症介质、细胞因子、生长因子的生长，并对其肾毒性灭活。消除肾脏内皮细胞过度炎症反响，促使肾脏构造的修复。2021/1/1216治疗3.抗凝 肾脏缺血缺氧后，血液呈高凝高粘状态，血流重度减 慢，促使肾脏进一步缺血缺氧进展恶性循环，经过抗凝处理后缓冲了高凝高粘状态，缓解了肾脏的缺血缺氧，从而增加肾脏有效血液灌注，另外为修复肾脏打下根底。4.降解细胞外基质 肾脏中大量的细胞外基质增生逐渐取代残存的肾单位，促使肾脏功能细胞凋亡，最终形成纤维化，微化中药通过降解形成的细胞外基质，阻断纤维化开展，也是阻断病情的恶化，使病人远离透析、换肾。2021/1/1217治疗血浆置换治疗：血浆置换的根本原理是通过有效的血浆别离/置换方法迅速地或选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子。血浆置换对致病因子的去除较口服或静脉药物治疗(如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂)迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和(或)不能自行排出的致病物质。血浆置换能使红班狼疮性脑病患者迅速去除体内自身免疫抗体、免疫复合物和炎症因子，配合甲基强的松龙加环磷酰胺冲击治疗。大部分病人较单独应用甲基强的松龙加环磷酰胺治疗获得更好的治疗效果。2021/1/12182021/1/1219病情评估1.1.患者目前诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎患者目前诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎型，可型，可出现狼疮性脑病、狼疮性肺病等严重并发症，甚至有生命出现狼疮性脑病、狼疮性肺病等严重并发症，甚至有生命危险，应积极预防；危险，应积极预防；2.2.严重的免疫低下。严重的免疫低下。3.3.存在感染的风险存在感染的风险。2021/1/1220护理诊断、目的、措施及评价护理诊断、目的、措施及评价一、：护理诊断：体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体浸透压下降有关一、：护理诊断：体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体浸透压下降有关护理目的：患者水肿病症减轻或消退。护理目的：患者水肿病症减轻或消退。护理措施：护理措施：1.休息：卧床休息，以增加肾血流量。抬高低肢，以增加静脉回流，减轻水肿。休息：卧床休息，以增加肾血流量。抬高低肢，以增加静脉回流，减轻水肿。2.饮食护理：饮食护理：钠盐：限制钠的摄入，少盐饮食。钠盐：限制钠的摄入，少盐饮食。液体：限制水的摄入，液体入量不应超过前一天液体：限制水的摄入，液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水，尿量加上不显性失水，约约500ml。蛋白质：予以优质低蛋白饮食，量宜蛋白质：予以优质低蛋白饮食，量宜0810 g(kgd)。鼓励患者进。鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含应加以补充。牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含应加以补充。热量：补充足够热量以免引起负氮平衡。热量：补充足够热量以免引起负氮平衡。注意补充各种维生素。注意补充各种维生素。3.病情观察：监测尿量，每天记录病情观察：监测尿量，每天记录24h尿量。尿量。观察水肿消长的情况。观察有无体腔积液。监测病人生命体征，尤其是血压的观察水肿消长的情况。观察有无体腔积液。监测病人生命体征，尤其是血压的情况。亲密监测实验室检查包括尿常规、血肌酐、血浆蛋白。情况。亲密监测实验室检查包括尿常规、血肌酐、血浆蛋白。2021/1/1221二、护理诊断：有皮肤完好性受损的危险二、护理诊断：有皮肤完好性受损的危险护理目的：患者住院期间不发生皮肤破损。护理目的：患者住院期间不发生皮肤破损。护理措施：护理措施：皮肤护理：皮肤护理：因卧床休息，嘱病人经常变换体位，防止压疮。因卧床休息，嘱病人经常变换体位，防止压疮。病人因水肿皮肤菲薄，易发生破损而感染。所以要保持皮肤的清洁枯燥，病人因水肿皮肤菲薄，易发生破损而感染。所以要保持皮肤的清洁枯燥，清洁时动作轻柔，勿过度用力。清洁时动作轻柔，勿过度用力。严重水肿时制止肌肉注射。严重水肿时制止肌肉注射。防止紫外线，保持清洁卫生，防止刺激，忌用碱性肥皂、化装品及化学防止紫外线，保持清洁卫生，防止刺激，忌用碱性肥皂、化装品及化学药品药品 。皮肤观察：亲密观察皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。皮肤观察：亲密观察皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力。饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力。保持床单位整洁平整。保持床单位整洁平整。护理诊断、目的、措施及评价护理诊断、目的、措施及评价2021/1/1222三、护理诊断：有感染的危险三、护理诊断：有感染的危险 与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降有关。与大量蛋白尿导致机体抵抗力下降有关。护理目的：患者住院期间不发生感染。护理目的：患者住院期间不发生感染。护理措施护理措施:预防感染：预防感染：保持环境清洁：保持病房环境清洁，定时开窗通风。尽量减少探视人员。保持环境清洁：保持病房环境清洁，定时开窗通风。尽量减少探视人员。预防感染指导：指导患者加强营养和休息，增强机体抵抗力。指导患者加预防感染指导：指导患者加强营养和休息，增强机体抵抗力。指导患者加强全身皮肤，口腔和会阴部地护理，注重清洁卫生。强全身皮肤，口腔和会阴部地护理，注重清洁卫生。加强生活护理，定时翻身，指导有效咳嗽。加强生活护理，定时翻身，指导有效咳嗽。病情观察：监测生命体征，注意体温有无升高。有无尿路刺激征，咳嗽等病情观察：监测生命体征，注意体温有无升高。有无尿路刺激征，咳嗽等感染情况。感染情况。遵医嘱使用抗生素，并观察用药效果。遵医嘱使用抗生素，并观察用药效果。各项治疗操作严格执行无菌操作。各项治疗操作严格执行无菌操作。护理诊断、目的、措施及评价护理诊断、目的、措施及评价2021/1/1223四、护理诊断：潜在并发症：高血压脑病。四、护理诊断：潜在并发症：高血压脑病。护理目的：患者住院期间不发生上述并发症，假设发生也能得到护理目的：患者住院期间不发生上述并发症，假设发生也能得到有效救治。有效救治。护理措施：护理措施：病情监测：亲密监测病情变化，包括尿量、有无突然少尿无尿；病情监测：亲密监测病情变化，包括尿量、有无突然少尿无尿；血肌酐、血肌酐、ccrccr；血清电解质、酸碱平衡；血压的情况，有无头痛，；血清电解质、酸碱平衡；血压的情况，有无头痛，恶心呕吐及意识障碍；有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血，肺部恶心呕吐及意识障碍；有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血，肺部湿罗音等。湿罗音等。积极治疗原发病。积极治疗原发病。对症治疗：积极治疗水肿，高血压，及时处理体温升高等病症。对症治疗：积极治疗水肿，高血压，及时处理体温升高等病症。给予抗感染保肾治疗。给予抗感染保肾治疗。休息：卧床休息，增加肾血流量，减轻病症。休息：卧床休息，增加肾血流量，减轻病症。护理诊断、目的、措施及评价护理诊断、目的、措施及评价2021/1/1224五、护理诊断：有营养失调的危险五、护理诊断：有营养失调的危险：低于机体需要量：低于机体需要量 与长期蛋白尿导与长期蛋白尿导致大量蛋白质丧失有关。致大量蛋白质丧失有关。护理目的：患者住院期间不发生营养失调护理目的：患者住院期间不发生营养失调护理措施：护理措施：环境：保持环境清新无异味，促进患者食欲。环境：保持环境清新无异味，促进患者食欲。饮食护理：给予清淡，易消化的低盐，优质低蛋白饮食。适当增加碳饮食护理：给予清淡，易消化的低盐，优质低蛋白饮食。适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体需要，防止发生负氮平衡。适当限制含钾水化合物的摄入，以满足机体需要，防止发生负氮平衡。适当限制含钾食物的摄入。同时注意补充维生素。食物的摄入。同时注意补充维生素。营养监测：观察口唇，指甲和皮肤色泽，监测血红蛋白浓度和血清蛋营养监测：观察口唇，指甲和皮肤色泽，监测血红蛋白浓度和血清蛋白浓度等与营养有关的指标。白浓度等与营养有关的指标。护理诊断、目的、措施及评价护理诊断、目的、措施及评价2021/1/1225六、护理诊断：焦虑六、护理诊断：焦虑 与病情反复，预后不良有关。与病情反复，预后不良有关。护理目的：患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗护理，护理目的：患者住院期间保持情绪稳定，积极配合治疗护理，夜间睡眠良好夜间睡眠良好护理措施：护理措施：1.热情接待患者，介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床热情接待患者，介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士医生及责任护士2.关心体贴患者，经常与患者沟通，理解其心理状态，鼓励关心体贴患者，经常与患者沟通，理解其心理状态，鼓励家属参与陪伴及开导家属参与陪伴及开导3.鼓励患者说出内心想法并给予相应处理鼓励患者说出内心想法并给予相应处理4.创造一个安静、舒适的住院环境创造一个安静、舒适的住院环境5.耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况。耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况。6.观察患者睡眠情况，必要时给予相应处理观察患者睡眠情况，必要时给予相应处理护理诊断、目的、措施及评价护理诊断、目的、措施及评价2021/1/1226出院指导出院指导1.休息与饮食：加强休息，延缓肾功能减退防止劳累，生活休息与饮食：加强休息，延缓肾功能减退防止劳累，生活有规律。加强营养，优质低蛋白、低磷、高热量饮食。有规律。加强营养，优质低蛋白、低磷、高热量饮食。2.防止加重肾损害的因素：如预防感染、预防接种、妊娠及防止加重肾损害的因素：如预防感染、预防接种、妊娠及使用肾毒性药物。使用肾毒性药物。3.自我病情监测及随访指导：指导患者监测血压，有无水肿自我病情监测及随访指导：指导患者监测血压，有无水肿等情况。等情况。4.用药指导：介绍出院带药的服用方法，指导患者按时按量用药指导：介绍出院带药的服用方法，指导患者按时按量服用及药物的不良反响，使用利尿剂，观察药物的疗效，并服用及药物的不良反响，使用利尿剂，观察药物的疗效，并监测血清电解质和酸碱平衡情况。观察有无低钾血症，低钠监测血清电解质和酸碱平衡情况。观察有无低钾血症，低钠血症等。特别是激素使用方法，不可擅自减量或停服。血症等。特别是激素使用方法，不可擅自减量或停服。2021/1/1227 4.用药指导：介绍出院带药的服用方法，指导患者按时按量用药指导：介绍出院带药的服用方法，指导患者按时按量服用及药物的不良反响，使用利尿剂，观察药物的疗效，服用及药物的不良反响，使用利尿剂，观察药物的疗效，并监测血清电解质和酸碱平衡情况。观察有无低钾血症，并监测血清电解质和酸碱平衡情况。观察有无低钾血症，低钠血症等。特别是激素使用方法，不可擅自减量或停低钠血症等。特别是激素使用方法，不可擅自减量或停服。服。5.安康指导：安康指导：告知病人水肿原因，减轻患者焦虑等不良绪告知病人水肿原因，减轻患者焦虑等不良绪。教会病人记录教会病人记录 出入量的出入量的 方法，合理安排每日饮食饮水。方法，合理安排每日饮食饮水。出院指导出院指导2021/1/1228问题问题1 1：狼疮性肾炎的患者为什么不能吃芹菜？：狼疮性肾炎的患者为什么不能吃芹菜？问题问题2 2：举出光过敏食物：举出光过敏食物5 5种？种？2021/1/1229 狼疮性肾炎患者不能吃芹菜是因为芹菜是一种含有补骨脂素的食物，补骨脂素具有增加狼疮性肾炎患者光敏感性的作用，使患者的面部红斑加重。狼疮性肾炎患者对光比较敏感，尤其是太阳光中的紫外线。长期的暴露在太阳光中，是系统性红斑狼疮发病的重要原因。夏天狼疮性肾炎患者如遇到强光的照射，会加重皮肤红斑病症，甚至引起全身皮肤的溃烂。像芹菜、荠菜、莴苣、菠菜、油菜等蔬菜都是光敏性蔬菜，狼疮性肾炎患者最好不要食用。此外无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝等水果也会导致狼疮性肾炎患者发生光过敏，所以最好少吃这些水果。2021/1/1230