颅脑外伤的康复护理.ppt

颅脑外伤的康复护理概述概述 n创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第四位死因创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第四位死因n其原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故。发生率仅次于四肢伤，居创伤的第二位其原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故。发生率仅次于四肢伤，居创伤的第二位n由于其伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均居首位由于其伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均居首位2024/5/31 周五2概述概述n颅脑外伤可分为颅和脑两部分损伤颅脑外伤可分为颅和脑两部分损伤n颅部包括头皮、颅骨颅部包括头皮、颅骨n脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液2024/5/31 周五3概述概述n颅脑外伤的类型分为开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤颅脑外伤的类型分为开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤n开放性颅脑外伤根据致伤性质不同分为火器性和非火器性颅脑损伤开放性颅脑外伤根据致伤性质不同分为火器性和非火器性颅脑损伤n闭合性颅脑外伤分为原发性和继发性二种病变，原发性脑损伤分为脑震荡闭合性颅脑外伤分为原发性和继发性二种病变，原发性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤脑挫裂伤、弥漫性轴索损弥漫性轴索损伤伤(DAI)DAI)、原发性脑干损伤原发性脑干损伤、丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内出血及血肿脑肿胀和颅内出血及血肿等等2024/5/31 周五4概述概述颅内出血、血肿和脑水肿、肿胀均可使颅内压升高，甚至使脑组织移位形成致命性脑疝。幕上的颅内出血、血肿和脑水肿、肿胀均可使颅内压升高，甚至使脑组织移位形成致命性脑疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下形成小脑幕切迹疝或颞叶疝；幕下的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下形成小脑幕切迹疝或颞叶疝；幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内形成枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内形成枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 2024/5/31 周五5概述概述严重的颅脑外伤后即使存活，亦常出现各种不同程度的功能障碍。严重的颅脑外伤后即使存活，亦常出现各种不同程度的功能障碍。轻型的颅脑外伤常可出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等脑外伤后综合征（轻型的颅脑外伤常可出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等脑外伤后综合征（post-traumatic post-traumatic syndromesyndrome2024/5/31 周五6n严重的颅脑外伤恢复后常遗留有偏瘫、失语、记忆缺失、感知及认知障碍等合并症和后遗症严重的颅脑外伤恢复后常遗留有偏瘫、失语、记忆缺失、感知及认知障碍等合并症和后遗症n部分特重型颅脑外伤呈持续性植物状态（或称迁延性昏迷），甚至死亡。部分特重型颅脑外伤呈持续性植物状态（或称迁延性昏迷），甚至死亡。2024/5/31 周五7概述概述颅脑外伤后有些机能可以恢复，有些机能是不可能完全恢复的。对于能够完全恢复的机能应采用颅脑外伤后有些机能可以恢复，有些机能是不可能完全恢复的。对于能够完全恢复的机能应采用各种疗法促其早日恢复。对于不能完全恢复的机能，应当使病人对病情有个正确理解与认识，顺各种疗法促其早日恢复。对于不能完全恢复的机能，应当使病人对病情有个正确理解与认识，顺应机能受累情况，最大限度地寻求代偿机能，减轻后遗症，以恢复病人日常生活或社会生活应机能受累情况，最大限度地寻求代偿机能，减轻后遗症，以恢复病人日常生活或社会生活2024/5/31 周五8临床表现临床表现骨折骨折骨折骨折 显露部位的骨折在急性期就已确诊，但仍有一些隐蔽部位的骨折直至转入康复病房，在显露部位的骨折在急性期就已确诊，但仍有一些隐蔽部位的骨折直至转入康复病房，在进行康复治疗中出现活动受限或疼痛时方被发现。任何不可理解的肿胀、畸形或疼痛均应考虑进行康复治疗中出现活动受限或疼痛时方被发现。任何不可理解的肿胀、畸形或疼痛均应考虑到有无骨折的存在到有无骨折的存在 2024/5/31 周五9临床表现临床表现癫痫癫痫癫痫癫痫 极为常见。发生率随损伤的严重程度，如存在内陷性颅骨骨折、颅内血肿、长时间神智障碍等而增多。通极为常见。发生率随损伤的严重程度，如存在内陷性颅骨骨折、颅内血肿、长时间神智障碍等而增多。通常在伤后头两年内发生最多，以后逐渐减少，有时可自愈。癫痫可根据局部和全身症状体征而确诊，但对有肌常在伤后头两年内发生最多，以后逐渐减少，有时可自愈。癫痫可根据局部和全身症状体征而确诊，但对有肌痉挛或阵挛患者常常难以诊断。对这类患者常规脑电图检查可发现典型癫痫波痉挛或阵挛患者常常难以诊断。对这类患者常规脑电图检查可发现典型癫痫波(棘波棘波)而确诊，如有条件也可作而确诊，如有条件也可作2424h h脑电检查。脑电检查。2024/5/31 周五10临床表现临床表现高血压高血压高血压高血压 在急性外伤期出现高血压、心动过速和心输量增加，可因肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加所致。因此，在急性外伤期出现高血压、心动过速和心输量增加，可因肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加所致。因此，应用应用-阻滞剂有效。因心得安和甲基多巴可使高血压患者出现认知障碍，因而倾向于应用阻滞剂有效。因心得安和甲基多巴可使高血压患者出现认知障碍，因而倾向于应用氨酰心安氨酰心安氨酰心安氨酰心安。氨酰心。氨酰心安在健康人群中虽很少能通过血安在健康人群中虽很少能通过血-脑屏障，但在广泛性脑外伤时血脑屏障，但在广泛性脑外伤时血-脑屏障可能被破坏，因而治疗有效。脑屏障可能被破坏，因而治疗有效。2024/5/31 周五11临床表现临床表现心肺功能障碍心肺功能障碍心肺功能障碍心肺功能障碍 严重颅脑损伤可导致心跳骤停或节律失常。如出现呼吸障碍常提示病情严重，可进一步发生缺氧严重颅脑损伤可导致心跳骤停或节律失常。如出现呼吸障碍常提示病情严重，可进一步发生缺氧损害，心脏可因外伤时右心室与胸骨的钝性撞击，出现心肌酶升高、室壁活动异常和心输出量减少。中枢交感损害，心脏可因外伤时右心室与胸骨的钝性撞击，出现心肌酶升高、室壁活动异常和心输出量减少。中枢交感神经活动亢进可在数天内进一步加重心肌坏死，这些均可导致长期存在的心电图改变神经活动亢进可在数天内进一步加重心肌坏死，这些均可导致长期存在的心电图改变(包括出现包括出现Q Q波、波、STST段改变段改变)。多发性外伤还可发生气胸、肺挫伤和撕裂伤，再加上大量。多发性外伤还可发生气胸、肺挫伤和撕裂伤，再加上大量-肾上腺素分泌，可引起非心源性肺水肿，进一肾上腺素分泌，可引起非心源性肺水肿，进一步加重脑缺氧。不少脑外伤患者作步加重脑缺氧。不少脑外伤患者作气管切开术气管切开术气管切开术气管切开术，以利于通气和抽吸呼吸道分泌物。，以利于通气和抽吸呼吸道分泌物。2024/5/31 周五12临床表现临床表现脑神经损伤脑神经损伤脑神经损伤脑神经损伤 嗅神经损伤在颅脑损伤中最多见，并常伴随有脑脊液漏。视力障碍可有两眼出现斑点暗点、同嗅神经损伤在颅脑损伤中最多见，并常伴随有脑脊液漏。视力障碍可有两眼出现斑点暗点、同侧偏盲以至全盲，可用眼底镜观察视神经及眼底病变；脑干或中脑、小脑受损后常出现眼球活动障碍。侧偏盲以至全盲，可用眼底镜观察视神经及眼底病变；脑干或中脑、小脑受损后常出现眼球活动障碍。因颞骨骨折可伤及面神经，出现暂时性面瘫，也可呈永久性面瘫；也可因同时损伤三叉神经而发生角膜因颞骨骨折可伤及面神经，出现暂时性面瘫，也可呈永久性面瘫；也可因同时损伤三叉神经而发生角膜溃疡。颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路；也可因听小骨脱位而发生传导性听力障碍。舌、咽、溃疡。颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路；也可因听小骨脱位而发生传导性听力障碍。舌、咽、喉部也可在颅脑外伤中发生损伤。喉部也可在颅脑外伤中发生损伤。2024/5/31 周五13临床表现临床表现功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍：身体方面：身体方面q瘫瘫痪痪 由由于于负负责责肌肌张张力力和和肌肌肉肉反反射射的的大大脑脑高高级级中中枢枢受受损损所所致致。可可累累及及所所有有肢肢体体，初初期期多多为为软软瘫瘫，后后期期多多出现痉挛出现痉挛q运运动动失失调调 肌肌肉肉收收缩缩和和张张力力失失调调导导致致运运动动失失调调。多多由由小小脑脑损损伤伤引引起起肌肌肉肉收收缩缩的的不不协协调调和和速速度度、时时间间和和方方向上的不准确向上的不准确q震颤震颤 由于锥体外系损伤所致由于锥体外系损伤所致q平衡和直立反应的障碍平衡和直立反应的障碍 大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱2024/5/31 周五14临床表现临床表现功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍：身体方面：身体方面q感感觉觉障障碍碍 由由于于大大脑脑皮皮层层的的感感觉觉区区域域受受损损引引起起感感觉觉异异常常或或缺缺失失；还还可可出出现现触触觉觉辨辨别别(痛痛觉觉、温温度度觉觉、实实体体觉觉)的紊乱；也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。的紊乱；也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。q言语功能障碍言语功能障碍 构音障碍多见。构音障碍多见。q颅神经损伤颅神经损伤 多见面神经、听神经、动眼、滑车、外展和视神经。多见面神经、听神经、动眼、滑车、外展和视神经。q迟发性癫痫迟发性癫痫 指伤后一周后才出现的癫痫。原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。指伤后一周后才出现的癫痫。原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。2024/5/31 周五15临床表现临床表现功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍：认知方面：认知方面q注意力和集中力下降。注意力和集中力下降。q记忆力和学习能力下降。记忆力和学习能力下降。q知觉障碍知觉障碍 空间关系问题；体象障碍；失认和失用。空间关系问题；体象障碍；失认和失用。q语言障碍语言障碍2024/5/31 周五16临床表现临床表现功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍：心理和社会方面：心理和社会方面q颅颅脑脑损损伤伤的的恢恢复复早早期期阶阶段段，患患者者可可能能表表现现出出行行为为上上的的紊紊乱乱和和心心理理社社会会能能力力方方面面的的功功能能低低下下。包包括括；情绪不稳，攻击性行为，冲动和焦虑不安，定向力障碍，挫败感，否认和抑郁等情绪不稳，攻击性行为，冲动和焦虑不安，定向力障碍，挫败感，否认和抑郁等2024/5/31 周五17康复护理评定康复护理评定 颅脑损伤的预后评估颅脑损伤的预后评估v主要是死亡率和致残率的估计以及致残程度的判断主要是死亡率和致残率的估计以及致残程度的判断v预预后后与与病病人人的的年年龄龄、一一般般情情况况、其其他他疾疾患患、其其他他脏脏器器合合并并伤伤，病病情情的的轻轻重重、类类型型、病病情情发发展展的的速速度度、损损伤伤的的部部位位、意意识识障障碍碍的的程程度度与与持持续续时时间间、有有无无脑脑疝疝发发生生以以及及是是否否合合并并肺肺部部感感染染、上上消消化化道道出出血血、肾肾功功能能衰竭等有关衰竭等有关2024/5/31 周五18康复护理评定康复护理评定 n颅脑损伤的预后评估颅脑损伤的预后评估Jennett Jennett 根根据据病病人人的的睁睁眼眼（）、语语言言表表现现（）和和肢肢体体运运动动（）三三个个因因素素建建立立了了一一个个判判断断意意识识状状态态的的系系统统，即即著著名名的的GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分标标准准（GCSGCS），用用以以对对病病人人伤伤情情的的判判断断。其其最最高高得得分分为为1515分分，最最低得分为低得分为3 3分，总分越低，表明意识障碍越重，分，总分越低，表明意识障碍越重，8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。2024/5/31 周五19康复护理评定康复护理评定表表9-1-1 格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（GCS）睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分自发睁眼自发睁眼 4回答正确回答正确 5遵嘱活动遵嘱活动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼 1只能发声只能发声 2刺痛肢屈刺痛肢屈 3 不能发声不能发声 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 12024/5/31 周五20康复护理评定康复护理评定 颅脑损伤的预后评估颅脑损伤的预后评估n清清醒醒后后依依据据损损伤伤后后遗遗忘忘(posttraumatic posttraumatic amnesiaamnesia，PTA)PTA)期期间间长长短短评评定定 遗遗忘忘间间期期10 l l周为极重型。周为极重型。n根据昏迷时间长短的评定根据昏迷时间长短的评定 昏迷时间昏迷时间66小时为严重损伤；小时为严重损伤；1 16 6小时为中度损伤，小时为中度损伤，11小时为轻度损伤。小时为轻度损伤。2024/5/31 周五21康复护理评定康复护理评定 功能及预后评测的评估量表功能及预后评测的评估量表-GOSGlasgowGlasgow结结果果量量表表(GOS)GOS)为为了了统统一一颅颅脑脑损损伤伤治治疗疗结结果果的的评评定定标标准准，JennettJennett和和BonelBonel又又提提出出伤伤伤伤后后后后半半半半年年年年至至至至一一一一年年年年病病病病人人人人恢恢恢恢复复复复情情情情况况况况的的的的分分分分级级级级，即即GOSGOS，它它提提供供了了五五种种不不同同的的预预后后，对对颅颅脑脑外外伤伤患患者者恢恢复复及及其其结结局局进进行行评评定定，根根据据患患者者能能否否恢恢复复工工作作、学学习习、生生活活能能否否自自理理、残残疾疾严严重重程程度度分分为为5 5 5 5个个个个等等等等级级级级：死死死死亡亡亡亡、植植植植物物物物状状状状态态态态、重重重重度度度度残疾、中度残疾、恢复良好。残疾、中度残疾、恢复良好。残疾、中度残疾、恢复良好。残疾、中度残疾、恢复良好。2024/5/31 周五22康复护理评定康复护理评定 功能及预后评测的评估量表功能及预后评测的评估量表-GOS级：死亡（级：死亡（deathdeath，D D）级级：持持续续性性植植物物状状态态（persistent persistent vegetative vegetative statestate，PVSPVS）长长期期昏昏迷迷，呈呈去去皮皮质质或或去去脑脑强强直直状状态。态。级：重度残疾（级：重度残疾（severe disabilitysevere disability，SD SD）不能独立生活，需他人照顾。不能独立生活，需他人照顾。级：中度残疾（级：中度残疾（moderate disabilitymoderate disability，MDMD）患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理。患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理。级级：恢恢复复良良好好（good good recoveryrecovery，GRGR）可可以以恢恢复复到到原原来来的的社社会会活活动动和和职职业业活活动动。成成人人能能工工作作，学学生生能就学。能就学。2024/5/31 周五23GCSGCS评分评分严重程度严重程度GRGR或或MDMDSDSD或或PVSPVSD D3 38 8重度重度50%60%50%60%19%19%21%31%21%31%912912中度中度87%87%10%10%3%3%13151315轻度轻度100%100%表表9-1-2 9-1-2 GCSGCS和和GOSGOS相关表相关表2024/5/31 周五24康复护理评定康复护理评定 颅脑损伤的预后评估颅脑损伤的预后评估残残疾疾分分级级量量表表(DRS)DRS)包包括括一一个个逆逆向向GCSGCS，附附加加基基本本功功能能技技巧巧、就就业业能能力力和和总总的的依依赖赖水水平平的的检检测测。主主要要用用于于中中中中度度度度和和和和重重重重度度度度残残残残疾疾疾疾的的的的颅颅颅颅脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤患患患患者者者者，目目的的是是评评定定功功能能状状态态及及随随其其时时间间的的变变化化，DRSDRS的的最最最最大大大大优优优优点点点点是是覆覆盖盖面面广广，从从昏昏迷迷到到社社区区活活动动，从从睁睁眼眼、言言语语运运动动反反映映到到心心理理、认认知知、社社会会活活动动。DRSDRS量量表表共共分分8 8项项，前前3 3项项为为GCSGCS的逆向，反映残损，第的逆向，反映残损，第4 46 6项反映残疾，第项反映残疾，第7 78 8项反映残障项反映残障2024/5/31 周五25康复护理评定康复护理评定 颅脑损伤的预后评估颅脑损伤的预后评估-其它评估预后的指标：其它评估预后的指标：nKpaKpa或更高，提示预后极差。或更高，提示预后极差。n体感诱发电位检查体感诱发电位检查 异常诱发电位愈少恢复较好异常诱发电位愈少恢复较好n瞳孔反射瞳孔反射 有者有者5050GRGR、MD MD n冰水灌注试验冰水灌注试验 无前庭无前庭-眼反射常示病情严重眼反射常示病情严重 n脑电图（脑电图（EEGEEG）和脑地形图（和脑地形图（beambeam）n其其他他：磷磷酸酸肌肌酸酸激激酶酶（AKP-BBAKP-BB）、高高血血糖糖、高高皮皮质质醇醇和和低低甲甲状状腺腺激激素素均均与与预预后后呈呈负负相相关关；儿儿童童和和年年轻轻人的预后比成人好，但人的预后比成人好，但5 5岁以下或岁以下或65 65 岁以上则死亡率较高岁以上则死亡率较高2024/5/31 周五26康复护理评定康复护理评定 颅脑损伤的预后评估颅脑损伤的预后评估 急性外伤后大部分神经功能可在伤后急性外伤后大部分神经功能可在伤后6 6个月内恢复，恢复期可持续至伤后个月内恢复，恢复期可持续至伤后2 2年或更长。年或更长。一一般般认认为为昏昏迷迷时时间间在在2424小小时时至至1 1周周的的病病人人，治治疗疗时时间间平平均均需需要要6 6个个月月，而而意意识识丧丧失失2-72-7周周的的病病人人则则需需1 1年年，对对伤势很重和昏迷伤势很重和昏迷8 8周以上的患者需周以上的患者需2 2年的治疗时间年的治疗时间。伤前的病患和精神因素可影响恢复过程伤前的病患和精神因素可影响恢复过程2024/5/31 周五27康复护理评定康复护理评定 神经行为恢复阶段的评估神经行为恢复阶段的评估 认认知知障障碍碍的的分分级级通通常常采采用用Rancho Rancho Los Los AmigosAmigos医医疗疗中中心心建建立立的的RLARLA标标准准，它它描描述述TBITBI神神经经行行为为恢恢复复顺顺序序及及在每一个阶段提出认知康复的原理。从无反应到有反应分为在每一个阶段提出认知康复的原理。从无反应到有反应分为8 8个等级。个等级。2024/5/31 周五28康复护理评定康复护理评定 运动功能障碍评定运动功能障碍评定详见脑卒中节详见脑卒中节言语功能障碍、认知功能障碍及心理障碍评定详见第三章。言语功能障碍、认知功能障碍及心理障碍评定详见第三章。2024/5/31 周五29昏迷定义和预后昏迷定义和预后 n意识障碍意识障碍是指觉醒水平、知觉、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续是指觉醒水平、知觉、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续性的障碍性的障碍n昏迷昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒；不能觉醒；n意识障碍分为嗜睡（意识障碍分为嗜睡（somnolencesomnolence）和神志错乱（和神志错乱（confusionconfusion）、）、浅昏迷（浅昏迷（stuporstupor）、）、中度昏迷中度昏迷（semicomasemicoma）、）、深昏迷深昏迷 。昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复2024/5/31 周五30醒状昏迷醒状昏迷 在去皮质状态时，由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损，皮质的高级神经活动（意识内容或心理活动）在去皮质状态时，由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损，皮质的高级神经活动（意识内容或心理活动）完全丧失，但当皮质下功能尚保留或业已恢复时，觉醒完全丧失，但当皮质下功能尚保留或业已恢复时，觉醒睡眠周期常存在。睡眠周期常存在。这种单纯的高级神经活这种单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失，觉醒状态依然存在的分离状态，动的极度抑制，而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失，觉醒状态依然存在的分离状态，临床上称为临床上称为醒状昏迷醒状昏迷醒状昏迷醒状昏迷。是昏迷的一种特殊形式。是昏迷的一种特殊形式。昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复2024/5/31 周五31昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复植物状态（植物状态（VSVS）q大约有大约有1010的患者在伤后的患者在伤后1 1个月仍无反应即进入植物状态（个月仍无反应即进入植物状态（VSVS），），以后可从昏迷中苏醒并逐渐恢复功以后可从昏迷中苏醒并逐渐恢复功能。如昏迷时间再延长，即称为持续性植物状态（能。如昏迷时间再延长，即称为持续性植物状态（PVSPVS）q持续性植物状态又称迁延性昏述（持续性植物状态又称迁延性昏述（persistent comapersistent coma），），顾名思义就是长期意识障碍，对外界失去反顾名思义就是长期意识障碍，对外界失去反应的状态应的状态2024/5/31 周五32昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复植物状态（植物状态（VSVS）q患者具有睡眠患者具有睡眠-觉醒周期觉醒周期q完整的心肺功能完整的心肺功能q对刺激的原始反射对刺激的原始反射q不能证实具有自身或外界的认知功能不能证实具有自身或外界的认知功能2024/5/31 周五33昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复植物状态（植物状态（VSVS）q患者即使进入植物状态还可能有所恢复患者即使进入植物状态还可能有所恢复q约有约有2828可有机会恢复至独立生活水平可有机会恢复至独立生活水平q持久性植物状态限定为持久性植物状态限定为VSVS持续至少持续至少3 3个月个月q以后随时间推移，进一步改善的可能性很小以后随时间推移，进一步改善的可能性很小q但即使在若干月后甚至于十余年后仍有奇迹般恢复的报道但即使在若干月后甚至于十余年后仍有奇迹般恢复的报道 2024/5/31 周五34昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复植物状态（植物状态（VSVS）n认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；n保持自主呼吸和血压；保持自主呼吸和血压；n有睡眠有睡眠-觉醒周期；觉醒周期；n不能理解或表达言语；不能理解或表达言语；n能自动睁眼或在刺激下睁眼；能自动睁眼或在刺激下睁眼；n可有无目的性的眼球跟踪运动；可有无目的性的眼球跟踪运动；n下丘脑及脑干功能基本保存。下丘脑及脑干功能基本保存。2024/5/31 周五35昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复康复治疗康复治疗 加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，严密监测颅内压和血气值，加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，严密监测颅内压和血气值，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，防止持续性植物状态的发生防止持续性植物状态的发生 ；给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂 ；改善脑血液供应和提高氧含量改善脑血液供应和提高氧含量 。2024/5/31 周五36昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复q为防止关节强直和肌肉萎缩，应有计划地安排体位、肢位处理、关节活动度训练、低中频电疗为防止关节强直和肌肉萎缩，应有计划地安排体位、肢位处理、关节活动度训练、低中频电疗等物理因子治疗、矫形具治疗以及推拿、按摩、针灸等物理因子治疗、矫形具治疗以及推拿、按摩、针灸q为预防感染、癫痫、失水、便秘、尿潴留及褥疮等并发症的发生，除投给适当的预防性药物外为预防感染、癫痫、失水、便秘、尿潴留及褥疮等并发症的发生，除投给适当的预防性药物外还要认真作好各项康复护理工作还要认真作好各项康复护理工作q应用植入电极刺激中脑网状结构或非特异性丘脑活化系统应用植入电极刺激中脑网状结构或非特异性丘脑活化系统，可改善这些患者的脑电异常和临床可改善这些患者的脑电异常和临床症状症状2024/5/31 周五37昏迷及持续性植物状态的康复昏迷及持续性植物状态的康复康康复复护护理理的的主主要要目目标标在在于于稳稳定定病病情情，并并保保留留身身体体的的整整合合能能力力。必必须须定定期期检检查查和和定定量量评评估估患患者者状状态态，有有可可能能发发现现即即使使极极为为轻轻微微的的进进步步，也也应应重重视视，并并更更新新护护理理计计划划。如如恶恶化化，则则需需进进一一步步检检查查以以明明确确其其发发生生原原因因。如如无无变变化化，也也需需要要和和家家属属讨讨论论其其预预后后和和康康复复计计划划，因因此此时时有有可可能能转转入入家家庭庭康康复复护护理理计划中去计划中去2024/5/31 周五38常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理脑脊液漏和外伤后颅内积气脑脊液漏和外伤后颅内积气 颅前窝骨折常致脑脊液鼻漏；颅中窝骨折多为脑脊液耳漏颅前窝骨折常致脑脊液鼻漏；颅中窝骨折多为脑脊液耳漏 急性期脑脊液漏；延迟性脑脊液漏急性期脑脊液漏；延迟性脑脊液漏 外伤性气颅，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突气房而致，故常合并脑脊液漏。外伤性气颅，几乎均因颅底骨折累及副鼻窦或乳突气房而致，故常合并脑脊液漏。2024/5/31 周五39常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理非非手手术术治治疗疗一一般般均均采采用用头头高高3030卧卧向向患患侧侧，同同时时应应清清洁洁鼻鼻腔腔或或耳耳道道，避避免免擤擤鼻鼻、咳咳嗽嗽及及用用力力屏屏气气，保保持持大大便便通通畅畅，限限制制液液体体入入量量，适适当当投投给给减减少少脑脑脊脊液液分分泌泌的的药药物物，如如醋醋氮氮酞酞胺胺（DiamoxDiamox），或或采采用用20%20%甘甘露露醇醇脱脱水水。必必要要时时行行腰腰穿穿引引流流脑脑脊脊液液。大大约约有有8585以以上上的的脑脑脊脊液液鼻鼻漏漏和和耳耳漏漏病病人人，经经过过1 12 2周周的的姑姑息息治治疗疗而而获获愈愈。只只有有在在少少数数持持续续3 34 4周周以以上上不不愈愈者者或或自自愈愈后后多多次次复复发发时时才才需需行行脑脑脊脊液液漏漏修修补补术术脑脊液漏和外伤后颅内积气脑脊液漏和外伤后颅内积气2024/5/31 周五40常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理 张张力力性性气气颅颅严严重重时时可可引引起起脑脑疝疝。对对开开放放性性颅颅脑脑损损伤伤或或火火器器性性脑脑穿穿透透伤伤伴伴有有颅颅内内积积气气时时，应应一一次次彻彻底底清清创创，排排空空积积气气，妥妥善善修修复复硬硬脑脑膜膜。对对少少量量的的无无张张力力性性散散在在积积气气，则则除除给给予予抗抗菌菌治治疗疗预预防防感感染染外外无无需需特特殊殊处处理理。对对伴伴有有脑脑脊脊液液漏漏的的复复发发性性气气颅颅，应应按按脑脑脊脊液液漏漏的的修修补补原原则则，及及时时施施行行手手术术。对对大大量量张张力力性性颅颅内内积积气气的的病病人人，须须尽尽早早钻钻孔孔排排气气，病病人人可可以以因因为为打打个个喷喷嚏嚏而而使使颅颅内内压压急急骤骤升升高高，从而引起脑疝甚至死亡从而引起脑疝甚至死亡脑脊液漏和外伤后颅内积气脑脊液漏和外伤后颅内积气2024/5/31 周五41常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n颅神经损伤多系颅神经损伤多系颅底骨折颅底骨折所致，或因所致，或因脑干损伤累及颅神经核脑干损伤累及颅神经核，或继发于，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障颅内高压、脑膜炎及血供障碍碍。2024/5/31 周五42常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n嗅神经损伤嗅神经损伤嗅神经损伤嗅神经损伤 头颅外伤病人伴嗅神经损伤者约为头颅外伤病人伴嗅神经损伤者约为3 31010。若为部分嗅觉障碍，日后可有不同程度。若为部分嗅觉障碍，日后可有不同程度的好转，于恢复之前常出现异常嗅觉有如烧焦的气味。若系双侧完全嗅觉丧失，持续二月以上，则的好转，于恢复之前常出现异常嗅觉有如烧焦的气味。若系双侧完全嗅觉丧失，持续二月以上，则常难恢复。常难恢复。2024/5/31 周五43常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n视神经损伤视神经损伤视神经损伤视神经损伤 直接的原发性视神经损伤，伤后立即出现视力障碍。通常不完全性视神经损伤，可于伤后数日直接的原发性视神经损伤，伤后立即出现视力障碍。通常不完全性视神经损伤，可于伤后数日或数周视力即有所改善，如果逾时或数周视力即有所改善，如果逾时1 1月没有进步，则往往残留永久性失明或弱视。若月没有进步，则往往残留永久性失明或弱视。若系部分性损伤或属继发系部分性损伤或属继发性损害，应解除颅内高压的基础上，给予神经营养性药物及血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，改善末性损害，应解除颅内高压的基础上，给予神经营养性药物及血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，改善末梢循环等梢循环等。视神经管减压手术，仅适用于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨。视神经管减压手术，仅适用于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的病人。对于那些伤后视力立即丧失且有恢复趋势的伤员，手术不但无益反有加重损伤的可能，应视为禁刺的病人。对于那些伤后视力立即丧失且有恢复趋势的伤员，手术不但无益反有加重损伤的可能，应视为禁忌。忌。2024/5/31 周五44常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n动眼神经损伤动眼神经损伤动眼神经损伤动眼神经损伤 不完全性损伤，约有不完全性损伤，约有7373以上常于伤后以上常于伤后2 23 3月即有明显好转，复视症状消失或减轻。月即有明显好转，复视症状消失或减轻。如持续如持续6 6月以上仍毫无改善时，则恢复无望。月以上仍毫无改善时，则恢复无望。治疗主要靠神经营养性药物及血管扩张剂治疗主要靠神经营养性药物及血管扩张剂。轻度复视可。轻度复视可及时进行斜视矫正训练，尤其是儿童更宜尽早矫治。对完全麻痹及时进行斜视矫正训练，尤其是儿童更宜尽早矫治。对完全麻痹1 1年以上，可行眼科斜视纠正术及脸年以上，可行眼科斜视纠正术及脸下垂整形术，亦有助于改善机能和容貌。下垂整形术，亦有助于改善机能和容貌。2024/5/31 周五45常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n滑车神经损伤滑车神经损伤滑车神经损伤滑车神经损伤 因蝶骨小翼骨折或眼眶骨折累及上斜肌的滑车部而引起，但显著的滑车神经麻痹多因蝶骨小翼骨折或眼眶骨折累及上斜肌的滑车部而引起，但显著的滑车神经麻痹多为眶后出血所致。滑车神经损伤的为眶后出血所致。滑车神经损伤的治疗同动眼神经损伤治疗同动眼神经损伤n n三叉神经损伤三叉神经损伤三叉神经损伤三叉神经损伤 多见于颌面部骨折累及其分支眶上神经或眶下神经，伤及桥根、半月节或其主要多见于颌面部骨折累及其分支眶上神经或眶下神经，伤及桥根、半月节或其主要分支者较少。损伤后期，可因部分神经纤维再生粘连或受压而产生剧烈的神经痛，类似三叉神经分支者较少。损伤后期，可因部分神经纤维再生粘连或受压而产生剧烈的神经痛，类似三叉神经痛性抽搐。痛性抽搐。治疗主要依靠药物和理疗治疗主要依靠药物和理疗。绝大多数于伤后数周至数月均有不同程度的恢复，仅少数。绝大多数于伤后数周至数月均有不同程度的恢复，仅少数出现出现顽固性疼痛发作，则可施行卵圆孔穿刺射频损毁术顽固性疼痛发作，则可施行卵圆孔穿刺射频损毁术2024/5/31 周五46常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n外展神经损伤外展神经损伤外展神经损伤外展神经损伤 外展神经在颅底的行程甚长，极易引起继发性损害，如血液的激惹、炎症的刺激，外展神经在颅底的行程甚长，极易引起继发性损害，如血液的激惹、炎症的刺激，甚至因颅内高压的压迫均可导致外展神经麻痹。外展神经损伤的甚至因颅内高压的压迫均可导致外展神经麻痹。外展神经损伤的治疗同动眼神经损伤治疗同动眼神经损伤。眼科。眼科斜视矫斜视矫正手术至少应在伤后半年至正手术至少应在伤后半年至1 1年始考虑年始考虑，以期神经机能有最大限度的自然恢复，以期神经机能有最大限度的自然恢复 2024/5/31 周五47常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n面神经损伤面神经损伤面神经损伤面神经损伤 早发型者伤后即面肌瘫痪，迟发型者常于伤后早发型者伤后即面肌瘫痪，迟发型者常于伤后5 57 7天出现面肌瘫痪，多因出血、缺血、天出现面肌瘫痪，多因出血、缺血、水肿或压迫所致，预后较好。约有水肿或压迫所致，预后较好。约有7575可以恢复，约可以恢复，约1515部分恢复，永久性面肌瘫痪占部分恢复，永久性面肌瘫痪占1010。早期处早期处理应以非手术治疗为主，同时可辅以理疗，针灸等理应以非手术治疗为主，同时可辅以理疗，针灸等常能促进神经机能恢复。常能促进神经机能恢复。外科性治疗仅用在神经已外科性治疗仅用在神经已经断离或严重面瘫经经断离或严重面瘫经4 46 6个月的非手术治疗毫无效果的病人个月的非手术治疗毫无效果的病人。早期行面神经管减压术应慎重。持久完。早期行面神经管减压术应慎重。持久完全性面瘫多采用替代修复手术，如面一副神经吻合术或面一隔神经吻合术。全性面瘫多采用替代修复手术，如面一副神经吻合术或面一隔神经吻合术。2024/5/31 周五48常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 听神经损伤听神经损伤听神经损伤听神经损伤 伤后患侧听觉即失聪，其原因：中耳腔积血最为常见，因属传导性耳聋，当血液吸收后听力即有所伤后患侧听觉即失聪，其原因：中耳腔积血最为常见，因属传导性耳聋，当血液吸收后听力即有所改善或完全恢复；直接损伤内耳结构，系神经性耳聋，恢复亦差；偶有因听骨链受损，传导性耳聋，常残留改善或完全恢复；直接损伤内耳结构，系神经性耳聋，恢复亦差；偶有因听骨链受损，传导性耳聋，常残留不同程度的听力障碍。部分有耳鸣及眩晕。眩晕也可由脑干损伤引起。不同程度的听力障碍。部分有耳鸣及眩晕。眩晕也可由脑干损伤引起。急性期可给予激素及适量脱水以减轻急性期可给予激素及适量脱水以减轻局部水肿。促进神经营养及供血状况，使用神经生长因子改善神经机能等局部水肿。促进神经营养及供血状况，使用神经生长因子改善神经机能等。对后期经久不愈的耳鸣及眩晕，对后期经久不愈的耳鸣及眩晕，则需依靠适量的镇静剂来抑制或减轻其症状，如苯巴比妥、氯苯甲嗪、氯丙嗪或异丙嗪则需依靠适量的镇静剂来抑制或减轻其症状，如苯巴比妥、氯苯甲嗪、氯丙嗪或异丙嗪等。对个别等。对个别严重耳鸣严重耳鸣或眩晕、久治无效者可考虑耳科手术治疗，破坏迷路或选择性切断前庭神经或眩晕、久治无效者可考虑耳科手术治疗，破坏迷路或选择性切断前庭神经。2024/5/31 周五49常见的合并症的处理与康复护理常见的合并症的处理与康复护理颅神经损伤颅神经损伤 n n后组颅神经损伤后组颅神经损伤后组颅神经损伤后组颅神经损伤 舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经位于颅后窝，受损的机会相对较少，舌咽神经、迷走神经、副神经及舌