癫痫所致精神障碍讲稿.ppt

癫痫性精神病性精神病 1 1.概概 念念癫痫(epilepsy)是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。癫痫所致精神障碍：指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。2 2.流行病学流行病学资料料我国的癫痫患病率为0.36%2.24%，年发病率35/10万。癫痫患者中有精神运动性发作者约为全部病例的1/5l/3；有持续性精神障碍者约占全部病例的12.3%30。男女两性患病率无明显差异。统计十一病区2017年1月-2018年5月出院患者635例，其中癫痫性精神病70例，占比11%。3 3.癫痫发作的分类全面性全面性发作（作（generalized seizures）部分性部分性发作作（partial seizures）难以分以分类的的发作作特殊的特殊的发作形式或者作形式或者类型型4 4.强强直直直直-阵挛阵挛性性性性发发作作作作：意意识丧识丧失、双失、双侧强侧强直后直后紧紧跟有跟有阵挛阵挛的的序列活序列活动动是主要是主要临临床特征。早期出床特征。早期出现现意意识丧识丧失，跌倒。分失，跌倒。分为为三期：三期：1 1、强强直期：表直期：表现为现为全身骨全身骨髂髂肌持肌持续续性收性收缩缩：眼球上翻或：眼球上翻或凝凝视视；咀咬肌收；咀咬肌收缩缩出出现现口口强张强张，随后猛烈，随后猛烈闭闭合，可咬合，可咬伤伤舌舌尖；尖；颈颈部和躯干肌肉的部和躯干肌肉的强强直性收直性收缩缩使使颈颈和躯干先屈曲反和躯干先屈曲反张张；持持续续10201020秒后秒后进进入入阵挛阵挛期；期；2 2、阵挛阵挛期：患者从期：患者从强强直直转转成成阵挛阵挛，每次，每次阵挛阵挛后都有一短后都有一短暂间暂间歇，歇，阵挛频阵挛频率逐率逐渐变渐变慢，慢，间间歇期延歇期延长长，在一次，在一次剧剧烈烈阵阵挛挛后，后，发发作停止，作停止，进进入入发发作后期。以上两期均伴有呼吸停作后期。以上两期均伴有呼吸停止、血止、血压压升高、瞳孔升高、瞳孔扩扩大、唾液和其它分沁物增多；大、唾液和其它分沁物增多；3 3、发发作后期：呼吸首先恢复，随后瞳孔、血作后期：呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压压、心率、心率渐渐至正常。肌至正常。肌张张力松弛，意力松弛，意识识逐逐渐渐恢复。从恢复。从发发作到意作到意识识恢复恢复约历约历515515分分钟钟。醒后患者常感。醒后患者常感头头痛、全身酸痛、嗜睡，痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意部分患者有意识识模糊模糊。5 5.全面性发作强直直-阵挛性性发作作（generalized tonic-clonic seizure）失神失神发作作（absence seizure）强直直发作作(tonic seizure)阵挛发作作(clonic seizure)肌肌阵挛发作作（myoclonic seizure）痉挛发作作（spasms）失失张力力发作作（atonic seizure）6 6.失神失神发作作：典型失神一般没有先兆，发作时正在进行的动作中止，凝视，叫之不应，一般不跌倒，不伴有或伴有轻微的运动症状，发作开始和结束均突然。通常持续5-20秒后突然恢复，继续发作之前的动作，罕见超过1 分钟者。无发作后意识障碍。主要见于儿童失神癫痫和青少年失神癫痫。7 7.临床表床表现（一）（一）急性急性发作性精神障碍作性精神障碍 1癫痫发作前精神障碍 2癫痫发作时急性精神障碍 3癫痫发作后精神障碍 8 8.1癫痫发作前精神障碍作前精神障碍表表现为先兆或前先兆或前驱症状症状l l先兆可先兆可为为在在癫痫发癫痫发作前几秒作前几秒钟钟患者有感患者有感觉觉、运运动动、精神、神、精神、神经经方面的异常，持方面的异常，持续续数秒，数秒，有意有意识识障碍。障碍。l l前前驱驱症状表症状表现为头现为头痛、胸痛、胸闷闷、疲乏、嗜睡或、疲乏、嗜睡或情情绪绪焦焦虑紧张虑紧张、易激惹、坐立不安，甚至极、易激惹、坐立不安，甚至极度抑郁。一般意度抑郁。一般意识识清晰，症状通常随着清晰，症状通常随着癫痫癫痫发发作而作而终终止。止。9 9.2癫痫发作作时急性精神障碍急性精神障碍发作性朦胧状态 癫痫性自动性 病理性心境恶劣 精神分裂症样发作 1010.发作性朦作性朦胧状状态发发作突然，通常持作突然，通常持续续1 1至数小至数小时时，有，有时时可可长长达达1 1周以上。周以上。可表可表现为现为幻幻觉发觉发作、作、记忆记忆障碍障碍发发作、情感作、情感障碍障碍发发作、思作、思维维障碍障碍发发作等。作等。1111.癫痫性自性自动性性表表现为简单现为简单的或复的或复杂杂的自的自动动性性动动作，包括：作，包括：摄摄食自食自动动症、表情性自症、表情性自动动症、姿症、姿势势性自性自动动症、言症、言语语性自性自动动症、行走自症、行走自动动症、症、癫痫癫痫性性神游症、神游症、癫痫癫痫梦游症等。梦游症等。1212.病理性心境病理性心境恶劣劣表表现现在无明在无明显显意意识识障碍情况下，无明障碍情况下，无明显显原原因突然因突然发发生的心境生的心境变变化，焦化，焦虑虑、抑郁、苦、抑郁、苦闷闷、愤愤怒。怒。对对一切看不一切看不惯惯、抱怨、挑剔、抱怨、挑剔、敌视敌视、要求多、易激惹等，以致出、要求多、易激惹等，以致出现发现发泄泄性的冲性的冲动动和自和自伤伤、自残甚至自、自残甚至自杀杀。常出。常出现现攻攻击击性行性行为为，往往不，往往不计计后果。后果。一般持一般持续续1 1天天-2-2天天1313.精神分裂症精神分裂症样发作作在抗在抗癫痫药癫痫药物治物治疗过疗过程中突然出程中突然出现现明明显显的的幻幻觉觉和妄想。患者意和妄想。患者意识识清晰、定向力好，清晰、定向力好，往往表往往表现现很不安宁，吵很不安宁，吵闹闹不休，一般思不休，一般思维维活活动动正常。正常。发发作后可出作后可出现遗现遗忘。忘。1414.3癫痫发作后精神障碍作后精神障碍患者发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。1515.临床表床表现（二）（二）慢性慢性发作性精神障碍作性精神障碍 1人格改变 2认知功能障碍 3思维障碍 4行为障碍 5慢性癫痫性精神障碍 1616.1人格改人格改变癫痫人格有两极性人格有两极性l l一方面表一方面表现现以自我以自我为为中心，固中心，固执执、易激惹、易激惹、凶狠、挑剔、气量狭窄、拘泥小凶狠、挑剔、气量狭窄、拘泥小节节。l l一方面又可表一方面又可表现为现为循循规规蹈矩，蹈矩，过过分客气，分客气，温存恭温存恭顺顺。患者可表患者可表现为现为其中一种其中一种倾倾向，或在不同向，或在不同时时间间里以某一种里以某一种倾倾向向较为较为突出突出。1717.2认知功能障碍知功能障碍癫痫癫痫性智能障碍，除性智能障碍，除严严重的重的记忆记忆力减退外，力减退外，突出的是突出的是癫痫时癫痫时特有的性格改特有的性格改变变，这这种痴呆种痴呆在思在思维维、情感、行、情感、行为为各方面都具有各方面都具有癫痫癫痫患者患者神神经经活活动动的共同特点一粘滞性和刻板性。的共同特点一粘滞性和刻板性。1818.3思思维障碍障碍思思维维障碍的特点是障碍的特点是缓缓慢、死板、固慢、死板、固执执、不、不灵活、灵活、语语言言过过分分细细致、致、罗嗦罗嗦、主次不分。、主次不分。1919.4行行为障碍障碍行行为为具有粘滞性和刻板性色彩，具有粘滞性和刻板性色彩，丧丧失原失原有有职业职业和和爱爱好的好的兴兴趣，趣，丧丧失主失主动动性，性，严严重的重的癫痫癫痫性痴呆患者性痴呆患者变变得情感呆板、行得情感呆板、行动动笨拙、生活不能自理。笨拙、生活不能自理。2020.5慢性慢性癫痫性精神障碍性精神障碍 可出可出现现精神分裂症的所有主要症状，病精神分裂症的所有主要症状，病情迁延数月或数年，无自然情迁延数月或数年，无自然缓缓解解倾倾向。向。癫痫癫痫的抑郁障碍的抑郁障碍发发生率生率为为10%20%10%20%，其他情感障碍多其他情感障碍多为为易激惹、恐惧、焦易激惹、恐惧、焦虑虑、烦烦躁，偶有欣快。躁，偶有欣快。2121.诊断和断和鉴别诊断（一）断（一）诊断：1一般诊断概念 病史资料（出生史、成长发育史，高热惊厥史、家族史、头部外伤史及既往脑部疾病史等）、体检、发作形式 脑电图、CT检查。脑脊液检查。2222.诊断和断和鉴别诊断（二）断（二）诊断标准 符合器质性精神障碍的诊断标准；在原发性癫痫的证据；精神障碍的发生及其病程与癫痫相关；社会功能受损；分发作性和持续性两类病程。2323.诊断和断和鉴别诊断（三）断（三）鉴别诊断：1癔症 2晕厥 3短暂性脑缺血发作 4偏头痛 5睡眠障碍 6器质性疾病所致 7其他2424.癔症症癫痫性性别年年龄青年女性青年女性各年各年龄激惹性格激惹性格多多见少少见发作作场合合有精神有精神诱因及有人在因及有人在场任何情况下，白天或晚上任何情况下，白天或晚上发作作多多样化、化、戏剧化化刻板刻板意意识丧失失无无有有伴随症状伴随症状两眼两眼紧闭，眼球乱，眼球乱动面色面色苍白或白或发红无摔无摔伤、舌咬、舌咬伤及尿失禁及尿失禁发作后无行作后无行为异常异常两眼上翻或斜向一两眼上翻或斜向一侧面色青面色青紫有摔紫有摔伤、舌咬、舌咬伤及尿失禁及尿失禁发作后可有行作后可有行为异常异常持持续时间长，可达数小，可达数小时短，短，约12分分钟终止方式止方式需安慰及暗示治需安慰及暗示治疗自行停止自行停止瞳孔瞳孔正常，正常，对光光发射存在射存在散大，散大，对光反射消失光反射消失角膜反射角膜反射存在存在消失消失EEG多正常多正常有有癫痫样放放电2525.晕厥厥 癫痫诱因因精神精神紧张、焦、焦虑、疼痛等、疼痛等无上述无上述诱因因体位体位站立或坐位站立或坐位各种体位各种体位主要症状主要症状意意识丧失，无明失，无明显抽搐，肌抽搐，肌张力不高力不高意意识丧失，失，强直直阵挛发作，作，肌肌张力力强直直伴随症状伴随症状面色面色苍白，两眼微白，两眼微睁或或闭着着大汗，心率减慢舌咬大汗，心率减慢舌咬伤及尿及尿失禁罕失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗面色青紫，两眼上翻，出汗不明不明显常伴舌咬常伴舌咬伤及尿失禁及尿失禁发作作时EEG非特异性慢波非特异性慢波癫痫样放放电发作作间期期EEG多正常，可有慢波多正常，可有慢波多呈爆多呈爆发性异常性异常2626.短暂性脑缺血发作一般表一般表现为神神经功能的缺失症状功能的缺失症状症状迅速达到高峰症状迅速达到高峰,然后逐然后逐渐缓解解老年病人同老年病人同时有有脑动脉硬化的基脉硬化的基础2727.偏偏头痛痛癫痫先兆症状先兆症状持持续时间较长相相对较短短视幻幻觉多多为闪光、暗点、偏盲光、暗点、偏盲视物物模糊模糊除除闪光、暗点外，有的光、暗点外，有的为复复杂视幻幻觉主要症状主要症状剧烈烈头痛，常伴痛，常伴恶心、呕吐心、呕吐强直直阵挛发作作意意识丧失失少少见多多见持持续时间较长，几小，几小时或几天或几天较短，几分短，几分钟精神精神记忆障碍障碍无或少无或少见多多见EEG非特异性慢波非特异性慢波癫痫样放放电2828.睡眠障碍：睡眠障碍：包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等，发作时意识多不清醒，发作内容包含运动、行为等内容。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病，也表现一定的运动、意识障碍等，如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作，因此，睡眠障碍易被误诊为癫痫。2929.器质性疾病引起的发作性症状先先天天性性心心脏病病引引起起的的青青紫紫发作作：心心脏的的检查等有助于等有助于鉴别严重重大大脑损伤出出现的的脑干干强直直发作作：表表现为角角弓弓反反张样；在在临床床分分析析的的基基础上上，EEG能能够及及时地排除地排除鉴别破破伤风引引起起的的痉挛性性发作作：病病史史、发作作的的表表现、EEG表表现等均能提供等均能提供鉴别的价的价值 3030.其 他多多发性抽性抽动症症：多：多发生于儿童和青少年，生于儿童和青少年，主要表主要表现为不自主的反复快速的一个部位不自主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽或者多个部位肌肉的抽动，多伴有，多伴有发声声（喉部肌肉抽（喉部肌肉抽动）。在）。在临床上容易与肌床上容易与肌阵挛发作相混淆作相混淆发作性运作性运动障碍（障碍（发作性肌作性肌张力障碍）力障碍）：多于青少年期多于青少年期发病，由于突然惊吓或者病，由于突然惊吓或者过度运度运动诱发，多出，多出现手足一手足一侧肢体肌肢体肌张力力障碍，舞蹈障碍，舞蹈样不自主运不自主运动，意，意识正常，持正常，持续1-2分分钟缓解解3131.治治疗 1药物治疗 2外科治疗3232.3333.3434.癫痫的药物治疗-原原 则则如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。3535.避免有相同的不良反避免有相同的不良反应、复、复杂的相互作用的相互作用和肝和肝酶诱导的的药物合用物合用。如：左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用。拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道，联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补而产生协同作用使疗效增加，需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及维持剂量。定期监测药物浓度癫痫的药物治疗-原原 则则3636.传统抗癫痫药的药代动力学特征生物生物利用度利用度（）（）一一级动力学力学蛋白蛋白结合率合率（）（）半衰期（半衰期（h）血血浆达峰达峰浓度度时间（h）活性活性代代谢产物物对肝肝酶的的作用作用卡卡马西平西平 7585是是658525-34(初用初用药)820(几周后几周后)48有有诱导自身自身诱导氯硝西泮硝西泮80是是85206014有有苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016无无诱导苯妥英苯妥英钠95否否9012-223-9无无诱导丙戊酸丙戊酸钠 70-100否否90-958-151-4有有抑制抑制3737.新型抗癫痫药的药代动力学特征生物生物利用度利用度（）（）一一级动力学力学蛋白蛋白结合率合率（）（）半衰期半衰期（h）血血浆达峰达峰浓度度时间（h）活性代活性代谢产物物对肝肝酶的作用的作用拉莫三拉莫三嗪98是是5515-302-3无无无无左乙拉西坦左乙拉西坦100是是06-80.6-1.3无无无无奥卡西平奥卡西平95是是408-254.5-8有有弱弱诱导托吡脂托吡脂 80是是1320-302-4无无抑制抑制3838.根据发作类型的选药原则 发作作类型型一一线药物物二二线药物物可以考可以考虑的的药物物可能加重可能加重发作的作的药物物强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平奥卡西平 苯巴比妥加巴喷丁肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平奥卡西平 苯妥英钠加巴喷丁强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠 卡马西平奥卡西平 失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平 部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸钠奥卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英钠苯巴比妥3939.常用抗常用抗癫痫药癫痫药物使用方法及有效血物使用方法及有效血药浓药浓度度 起始起始剂量量增加增加剂量量维持持剂量量最大最大剂量量有效有效浓度度服服药次数次数（/日）日）卡卡马西平西平成人100200mg/d逐渐增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 儿童6岁5mg/kg.d57天增加1次1020mg/kg.d400mg2612岁100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg34氯硝西泮硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d48mg/d20mg/d3 儿童10岁以下或体重30kg，0.010.03mg/kg.d0.3-0.05mg/kg/3d0.10.2mg/kg.d2090ug/L23苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那米那)成人90mg/d极量250mg/次，500mg/d1540mg/L13 儿童35mg/kg.d13 苯妥英苯妥英钠（大（大仑丁）丁）成人200mg/d逐渐增加250300mg/d 1020mg/L23 儿童5mg/kg.d逐渐增加48mg/kg.d250mg23丙戊酸丙戊酸钠 成人510mg/kg/d逐渐增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23 儿童15mg/kg.d逐渐增加2030mg/kg/d234040.起始起始剂量量增加增加剂量量维持持剂量量最大最大剂量量有效有效浓度度服服药次数次数/日日拉莫三拉莫三嗪 单药治治疗成人50mg/d25mg/周100200mg/d500mg/d2 儿童0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d210mg/kg.d2 与丙戊酸与丙戊酸类药物合用物合用成人12.5mg/d12.5mg/2周100200mg/d2 儿童0.15mg/kg.d0.15mg/kg.d15mg/kg.d2 左乙拉西坦左乙拉西坦（尚无（尚无4 4岁以下儿童的使用以下儿童的使用资料）料）成人1000mg/d5001000mg/2周10004000mg/d2 奥卡西平奥卡西平 成人300mg/d300/周6001200mg/d2400mg/d2 儿童810mg/kg.d10mg/kg/周2030mg/kg.d45mg/kg.d2 托吡托吡酯 成人25mg/d25mg/周100200mg/d2 儿童0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d3-6mg/kg/d4141.抗癫痫药物之间可能的相互作用 基基础AEDsAEDs添加添加AEDsAEDs相互作用相互作用结果果建建议拉莫三嗪（LTG）丙戊酸钠（VPA）LTG半衰期延长、血浆浓度升高降低LTG的起始剂量，以免发生皮疹丙戊酸钠（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致PB的镇静作用增强，降低PB的剂量苯妥英钠（PHT）丙戊酸钠（VPA）相互作用复杂，结果不确定需要监测为结合型的PHT的浓度卡马西平（CBZ）丙戊酸钠（VPA）抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量卡马西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量卡马西平（CBZ）拉莫三嗪（LTG）药效学的相互作用可能导致神经毒性增加如果出现神经毒性（头晕、恶心、复视等），可减少CBZ的剂量苯妥英钠（PHT）托吡酯（TPM）TPM降低PHT的清除率，PHT浓度升高如果出现毒性反应，减少PHT剂量苯妥英钠（PHT）奥卡西平（OXC）OXC降低PHT的清除率，PHT浓度升高同上苯巴比妥（PB）苯妥英钠（PHT）不确定监测PHT和PB的血浆浓度，调整剂量4242.2外科治外科治疗l l对颅脑对颅脑疾病如疾病如肿肿瘤、瘤、脑脑血管畸形等所引起血管畸形等所引起的症状性的症状性癫痫癫痫，可考，可考虑进虑进行外科手行外科手术术治治疗疗。对对其他原因的症状性其他原因的症状性癫痫癫痫患者，凡患者，凡对药对药物物治治疗疗效果不佳且效果不佳且发发作作频频繁的繁的难难治病例、以治病例、以及及颞颞叶叶癫痫癫痫患者，也可考患者，也可考虑进虑进行外科手行外科手术术治治疗疗。4343.癫痫性精神障碍的治性精神障碍的治疗 1精神运动性发作 2慢性精神障碍 3人格改变和痴呆 4手术治疗4444.1精神运精神运动性性发作的治作的治疗l l首首选选卡卡马马西平，也可用苯妥英西平，也可用苯妥英钠钠、苯巴比、苯巴比妥、妥、氯氯硝西泮。硝西泮。l l朦朦胧胧状状态态伴冲伴冲动动可可选选用用氯氯硝西泮硝西泮12 mg12 mg或或苯巴比妥苯巴比妥0.10.2g0.10.2g肌注。肌注。l l当患者当患者处处于于兴奋兴奋状状态时态时，可，可给给予地西泮、予地西泮、氯氯硝西泮合并氟硝西泮合并氟哌啶哌啶醇控制醇控制兴奋兴奋。4545.2慢性精神障碍的治慢性精神障碍的治疗l l具有分裂症症状者，首先具有分裂症症状者，首先应应使用丙戊酸使用丙戊酸盐盐抗抗癫痫癫痫治治疗疗，也可，也可选选用卡用卡马马西平。西平。l l精神症状无改善精神症状无改善时时可合并适量抗精神病可合并适量抗精神病药药物，奥氮平、舒必利、氟物，奥氮平、舒必利、氟哌啶哌啶醇、醇、奋奋乃静乃静等。等。l l伴有抑郁者可伴有抑郁者可选选用用SSRIsSSRIs类类抗抑郁抗抑郁药药如舍曲如舍曲林、西林、西酞酞普普兰兰等。等。l l伴伴发发焦焦虑虑者可加用抗焦者可加用抗焦虑药虑药。4646.3人格改人格改变和痴呆的治和痴呆的治疗l l目前尚无有效目前尚无有效药药物，可物，可试试用谷氨酸、用谷氨酸、GABAGABA、丙戊酸、丙戊酸钠钠等。等。4747.4手手术治治疗l l对对药药物物治治疗疗无无效效，有有明明显显攻攻击击行行为为者者，可可考考虑虑手手术术治治疗疗。采采用用同同期期双双侧侧多多靶靶点点射射频频热热凝凝毁毁损损手手术术治治疗疗，总总有有效效率率可可达达80%80%。4848.谢 谢！4949.5/27/20245/27/20245050.