小儿腹泻(10326).pptx

小儿腹泻小儿腹泻(10326)腹泻病 定义定义定义定义 Definition Definition Definition Definition：由多病原、多因素引起由多病原、多因素引起由多病原、多因素引起由多病原、多因素引起 大便次数增加：大便次数增加：大便次数增加：大便次数增加：比平时增多比平时增多 大便性状改变：大便性状改变：大便性状改变：大便性状改变：稀、水样、粘液或脓血稀、水样、粘液或脓血发病率高发病率高发病率高发病率高,以以6 6个月个月2岁婴幼儿高发岁婴幼儿高发,1,1岁以内约占半数岁以内约占半数流行范围广流行范围广流行范围广流行范围广新的挑战新的挑战 耐药菌株和新病原体的出现耐药菌株和新病原体的出现严重威胁儿童健康状况严重威胁儿童健康状况严重威胁儿童健康状况严重威胁儿童健康状况 儿童发病率高5 5 5 5岁以下儿童发病：岁以下儿童发病：岁以下儿童发病：岁以下儿童发病：13131313亿例次亿例次亿例次亿例次/年年年年18%25%23%4%5%10%15%20022002年发展中国家年发展中国家年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因-WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea-WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea，20042004 腹泻儿童死亡率高 5 5 5 33岁儿童腹泻中岁儿童腹泻中E.coliE.coli是最常检出的病原菌；是最常检出的病原菌；v 3 3岁婴幼儿腹泻中最常检出的病原菌是轮状病毒；岁婴幼儿腹泻中最常检出的病原菌是轮状病毒；腹泻的发病基础胃肠胃肠分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱 -分泌量增加分泌量增加 -消化不完全消化不完全 -吸收量减少吸收量减少 -消化道运动加速（运动）消化道运动加速（运动）最终导致粪便稀薄最终导致粪便稀薄 大便次数增加而形成腹泻大便次数增加而形成腹泻小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：小肠黏膜有两种主要结构：绒毛绒毛:主要由（主要由（90%90%）高柱状吸收性）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）细胞（肠上皮细胞）所覆盖，所覆盖，具有刷状缘具有刷状缘 ；杯状细胞杯状细胞 隐窝细胞隐窝细胞 :主要由无刷状缘的矮柱状分泌主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖性细胞所覆盖腹泻的发病机制v渗透性腹泻渗透性腹泻v分泌性腹泻分泌性腹泻 v渗出性腹泻渗出性腹泻 v肠道运动异常肠道运动异常 许多情况下，腹泻的机制常重叠许多情况下，腹泻的机制常重叠炎性变化明显：直接侵袭直接侵袭小肠结肠肠壁肠壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血腹泻发病机制腹泻发病机制-细菌直接侵袭作用细菌直接侵袭作用饮食不当食物过量食物过量成份不当成份不当 食物食物发酵腐败发酵腐败肠腔内渗透压肠腔内渗透压 消化功能消化功能 紊乱紊乱渗透性腹泻渗透性腹泻腹泻发病机制腹泻发病机制-非感染性腹泻非感染性腹泻轮状病毒腹泻的致病机理1 12 21-1-1-1-感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短绒毛变短绒毛变短绒毛变短 2-2-2-2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被被破坏的吸收性上皮细胞很快被被破坏的吸收性上皮细胞很快被被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代来自于隐窝的细胞所替代来自于隐窝的细胞所替代来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞由不成熟的非吸收性的分泌性细胞由不成熟的非吸收性的分泌性细胞由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：所覆盖的微绒毛的性质：所覆盖的微绒毛的性质：所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘无刷状缘无刷状缘无刷状缘-无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶 1 1腹泻病分类 Classification1 1、病程分类、病程分类 Classified by course：(1)(1)急性腹泻病急性腹泻病:病程在病程在 2 2周以内。周以内。(2)(2)迁延性腹泻病迁延性腹泻病:病程在病程在 2 2周至周至 2 2个月。个月。(3)(3)慢性腹泻病慢性腹泻病:病程在病程在2 2个月以上。个月以上。2 2、病情分类：、病情分类：(1)(1)轻型轻型:无脱水，无中毒症状。无脱水，无中毒症状。(2)(2)中型中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。轻至中度脱水或有轻度中毒症状。(3)(3)重型重型:重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、体温不升，白精神萎糜、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。细胞计数明显增高）。3、病因分类：霍乱霍乱 感染性感染性 痢疾痢疾 其他感染性腹泻（亦可称肠炎其他感染性腹泻（亦可称肠炎)腹泻病腹泻病 食饵性腹泻（饮食性）食饵性腹泻（饮食性）非感染性非感染性 症状性腹泻症状性腹泻 过敏性腹泻过敏性腹泻 其它腹泻其它腹泻 病毒性腹泻临床特点病毒性腹泻临床特点 ：腹泻病的诊断大便次数增加大便次数增加大便性状改变大便性状改变腹泻病腹泻病病程病程病情病情病因病因急性急性迁延性迁延性慢性慢性 轻、中、重型轻、中、重型感染性感染性非感染性非感染性感染性腹泻的病原检测方法 1 1、直接、直接/涂片镜检涂片镜检 2 2、分离培养鉴定法、分离培养鉴定法 3 3、免疫学检测法、免疫学检测法 4 4、分子生物学方法、分子生物学方法 5 5、电泳技术、电泳技术食物腹泻病的主要危险液体 死亡死亡营养不良营养不良脱水脱水治疗 Treatment Principle:调整和继续饮食调整和继续饮食 Regulating and continue feeding.预防和纠正脱水预防和纠正脱水 Prophylaxis and Correcting dehydration合理用药合理用药 Reasonable medicine administration加强护理、预防并发症加强护理、预防并发症 Good care and preventing complication 饮食问题禁食？禁食？进食？进食？如何如何进食？进食？WHO WHO 材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率好材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率好,结果如下结果如下:霍乱急性期营养食物吸收率为霍乱急性期营养食物吸收率为81%,81%,恢复期为恢复期为92%;92%;细菌性痢疾急性期为细菌性痢疾急性期为67%,67%,恢复期为恢复期为83;83;致病性大肠杆菌肠炎急性期为致病性大肠杆菌肠炎急性期为84%,84%,恢复期为恢复期为86%;86%;轮状病毒肠炎急性期为轮状病毒肠炎急性期为62%,62%,恢复期为恢复期为86%86%。饮食问题饮食问题如何进食？如何进食？多数急性腹泻患儿多数急性腹泻患儿以前吃过的东西均可吃以前吃过的东西均可吃,没有吃过的辅食要等腹泻痊愈没有吃过的辅食要等腹泻痊愈后再添加。后再添加。少量多餐。少量多餐。病毒性及迁慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重病毒性及迁慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重,微绒毛萎缩、肠上皮细胞微绒毛萎缩、肠上皮细胞受损受损,双糖酶缺乏双糖酶缺乏,对双糖对双糖(蔗糖、乳糖、麦芽糖蔗糖、乳糖、麦芽糖)消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍,造造成对双糖成对双糖(尤其是乳糖尤其是乳糖)不耐受。不耐受。饮食原则：选择去掉双糖饮食原则：选择去掉双糖(特别是乳糖特别是乳糖)的食物的食物,如如 1 1、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉(俗称腹泻奶粉俗称腹泻奶粉)2 2、豆浆喂养、豆浆喂养,即即100 mL100 mL白豆浆中白豆浆中+5+510g 10g 葡萄糖葡萄糖 3 3、新的配方腹泻奶粉、新的配方腹泻奶粉NovalacNovalac宝怡乐宝怡乐TMTM亲宁亲宁TMTM 婴儿腹泻的婴儿腹泻的饮食配方饮食配方科学配方科学配方低渗透压和高电解质，低渗透压和高电解质，迅速纠正脱水、维持电解质平衡迅速纠正脱水、维持电解质平衡不含大豆蛋白、不含大豆蛋白、-乳乳球蛋白、谷蛋白，避球蛋白、谷蛋白，避免蛋白质过敏风险免蛋白质过敏风险富含香蕉和苹果粉，刺激食欲，富含香蕉和苹果粉，刺激食欲，促进大便成形促进大便成形不含乳糖及蔗糖，不含乳糖及蔗糖，避免双糖不耐受避免双糖不耐受高蛋白质和多样化炭水化合物，高蛋白质和多样化炭水化合物，提高充分能量和营养素提高充分能量和营养素 液体疗法 补液原则：补液原则：先浓后淡先浓后淡先快后慢先快后慢先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾液体疗法 Liquid therapy口服补液口服补液 Oral rehydration salts 静脉补液静脉补液 Vein fluid replacement液体疗法米汤加盐溶液米汤加盐溶液500 ml 米汤米汤1.75 g 细盐细盐糖盐水糖盐水500 ml 白开水白开水1.75 g 细盐细盐10g葡萄糖（葡萄糖（2勺）勺）新的 ORS静脉补液需求下降了静脉补液需求下降了33%33%粪便量减少粪便量减少20%20%呕吐减少呕吐减少20%20%对霍乱同样有效对霍乱同样有效补充累计损失量的计算：体重（补充累计损失量的计算：体重（KgKg）X 75ml=X 75ml=用量用量（mlml），），4 4小时用完，不需禁食，补充量不超过小时用完，不需禁食，补充量不超过100ml/Kg100ml/Kg，也可按照下表：，也可按照下表：ORSORS的使用的使用补充继续损失量可根据大便量及次数，补充继续损失量可根据大便量及次数，丢多少补多少的原则：丢多少补多少的原则：2 2岁，每岁，每3-103-10分钟一次，分钟一次，10-20ml/10-20ml/次，同次，同时母乳或时母乳或1:11:1稀释牛奶；稀释牛奶；2 2岁，每岁，每1-21-2分钟一次，分钟一次，5ml/5ml/次；次；6 6月，额外加月，额外加100-200ml100-200ml白开水。白开水。一旦脱水停止，腹泻纠正，应立即停止服用，防止一旦脱水停止，腹泻纠正，应立即停止服用，防止高钠血症；高钠血症；如果出现脱水加重的情况则应改为静脉输液；如果出现脱水加重的情况则应改为静脉输液；严重心、肝、肾功能不全者，严重高钠血症、低钠严重心、肝、肾功能不全者，严重高钠血症、低钠血症者，不宜服用；血症者，不宜服用；ORS的注意事项较严重并发症的新生儿、早产儿不宜服用，严重腹胀者不较严重并发症的新生儿、早产儿不宜服用，严重腹胀者不宜服用。宜服用。轮状病毒性腹泻与其他腹泻相比轮状病毒性腹泻与其他腹泻相比，丢失的钾较多，丢失的，丢失的钾较多，丢失的其他盐较少。因此，通常由于轮状病毒性腹泻补液时，应其他盐较少。因此，通常由于轮状病毒性腹泻补液时，应该在服用口服补液盐之间给予额外的清水或母乳，防止高该在服用口服补液盐之间给予额外的清水或母乳，防止高钠血症（盐负荷过重）钠血症（盐负荷过重）合理用药合理用药控制感染控制感染肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂微生态疗法微生态疗法补锌治疗补锌治疗止泻药？止泻药？抗分泌疗法抗分泌疗法抗生素的选择抗生素的选择急性水样便腹泻患儿（约占急性水样便腹泻患儿（约占7070）多为病毒或产肠）多为病毒或产肠毒素性细菌感染一般不用抗生素，采用液体疗法，毒素性细菌感染一般不用抗生素，采用液体疗法，患者多可以自愈。肠粘膜保护剂等治疗可加快痊患者多可以自愈。肠粘膜保护剂等治疗可加快痊愈。愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。抗生素的选择粘液、脓血便患儿（约占粘液、脓血便患儿（约占30%30%）多为侵袭性细）多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。如用药如用药48487272小时，病情未见好转估计有耐小时，病情未见好转估计有耐药。再考虑更换另外一种抗菌药物。药。再考虑更换另外一种抗菌药物。抗生素的选择抗生素的选择(1)(1)黄连素黄连素:10:1020mg/kg.d20mg/kg.d，分，分3 3次口服，疗程次口服，疗程7 7天。天。(2)(2)复方新诺明复方新诺明:50mg/kg.d:50mg/kg.d，分，分2 2次口服，疗程次口服，疗程7 7天。天。(3)(3)诺氟沙星诺氟沙星:10:1015mg/kg.d,15mg/kg.d,分分3 3次口服。疗程次口服。疗程5 57 7天（天（1212岁慎用）；岁慎用）；(4)(4)环丙沙星环丙沙星:10:1015mg/kg.d,15mg/kg.d,分分3 3次口服，疗程次口服，疗程5 57 7天（天（1212岁慎用）。岁慎用）。(5)(5)庆大霉素庆大霉素:1:12 2万单位万单位/kg.d/kg.d，分，分3 3次口服。次口服。(6)(6)多粘菌素多粘菌素E E（可利迈仙）（可利迈仙）:5:51010万单位万单位/kg.d/kg.d，分，分3 3次口服。次口服。(7)(7)新霉素：多年未用近来敏感率明显新霉素：多年未用近来敏感率明显，5050100mg/kg.d100mg/kg.d，分，分3 3次口服。次口服。(8)(8)磷霉素：磷霉素：5050100mg/kg.d,100mg/kg.d,分分3 3次口服。次口服。抗生素的选择抗生素的选择(9)(9)三代头孢菌素类：三代头孢菌素类：头孢三嗪头孢三嗪:20:2080mg/kg.d,qd,iv80mg/kg.d,qd,iv 头孢噻肟钠头孢噻肟钠:50:50100mg/kg.d,100mg/kg.d,分分3 3次次,iv,iv 头孢唑肟头孢唑肟:50mg/kg.:50mg/kg.次次,q8h,iv,q8h,iv 头孢克肟头孢克肟:8mg/kg.d,bid,po:8mg/kg.d,bid,po2002-20072002-2007年北京儿童医院主要肠道病原菌的耐药情况年北京儿童医院主要肠道病原菌的耐药情况注注:():()前数字表示各菌属做该种抗生素药敏试验的总例数前数字表示各菌属做该种抗生素药敏试验的总例数,(),()内数字表示耐药率内数字表示耐药率(%)(%)，-表示未做。表示未做。伪膜性肠炎：停用一般抗生素，伪膜性肠炎：停用一般抗生素，选用灭滴灵、利福平或万古霉素。选用灭滴灵、利福平或万古霉素。MRSAMRSA肠炎：万古霉素、环丙沙星治疗有效。肠炎：万古霉素、环丙沙星治疗有效。霉菌性肠炎：首先停用抗生素霉菌性肠炎：首先停用抗生素 采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。控制感染控制感染用药选择用药选择肠黏膜保护剂肠黏膜保护剂 双八面体蒙脱石双八面体蒙脱石（思密达（思密达,必奇）必奇）由硅、铝及少量铁、镁、钙组成的层纹状结构，粉末颗粒达由硅、铝及少量铁、镁、钙组成的层纹状结构，粉末颗粒达1-3um1-3um。具有极高的定位能力。口服后，药物均匀地覆盖在胃肠腔表具有极高的定位能力。口服后，药物均匀地覆盖在胃肠腔表面，维持面，维持6 6小时。小时。保护胃肠黏膜，减少胃肠黏膜损伤，保护胃肠黏膜，减少胃肠黏膜损伤，促进胃肠黏膜修复的促进胃肠黏膜修复的作用。作用。能吸附多种胃肠道病原体，并排出体外；能吸附多种胃肠道病原体，并排出体外；能固定大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和霍乱菌等毒素，消除其能固定大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和霍乱菌等毒素，消除其毒性毒性 微生态疗法腹泻患儿肠道微生态的变化腹泻患儿肠道微生态的变化 腹泻时肠道厌氧菌减少腹泻时肠道厌氧菌减少10001000倍，肠内失去厌氧菌的屏障与倍，肠内失去厌氧菌的屏障与拮抗作用，有利于外袭病原的攻击与定植。此外，滥用抗生拮抗作用，有利于外袭病原的攻击与定植。此外，滥用抗生素会加重菌群紊乱与微生态失衡，促使腹泻发生素会加重菌群紊乱与微生态失衡，促使腹泻发生 肠道益生菌构成比：肠道益生菌构成比：双歧杆菌双歧杆菌 95%95%乳酸杆菌乳酸杆菌 1%1%其他厌氧菌其他厌氧菌 3%3%需氧菌需氧菌 1%1%锌与腹泻病缺锌后导致各种酶类活性下降缺锌后导致各种酶类活性下降,小肠粘膜增生和角小肠粘膜增生和角化不全化不全,易致病毒侵犯易致病毒侵犯,组织损伤组织损伤肠道中乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所构肠道中乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所构成成,缺锌后外膜合成障碍缺锌后外膜合成障碍,而致脂肪吸收不良易致而致脂肪吸收不良易致腹泻腹泻 缺锌时肝脏不能合成维生素转运蛋白缺锌时肝脏不能合成维生素转运蛋白(RBP),(RBP),维生维生素素A A 不能从肝脏中动员出来不能从肝脏中动员出来,导致维生素导致维生素A A 水平水平降低降低,机体免疫功能及屏障系统抗病能力下降机体免疫功能及屏障系统抗病能力下降缺锌可降低缺锌可降低T T 细胞免疫功能细胞免疫功能 儿童缺锌的原因供给量不足供给量不足 吸收不良吸收不良 丢失过多丢失过多某些遗传缺陷病某些遗传缺陷病 肠运动抑制剂肠运动抑制剂原则上不用止泻药原则上不用止泻药 有引起腹胀、肠麻痺的报道有引起腹胀、肠麻痺的报道 (复方苯乙哌啶、复方苯乙哌啶、易蒙停易蒙停)洛哌替啶（易蒙停）：副作用嗜睡 昏迷 死亡腹胀 肠梗阻坏死性小肠结肠炎中毒性巨结肠 Kassem et al.Loperamide in acute childhood diarrhea:a double-blind controlled study.J Diar Dis Res 1983;1(1):10-16.Bhutta&Tahir.Loperamide poisoning in children.Lancet 1990;363:335Von Muhlendahl et al.Loperamide-induced ileus.Lancet 1980;i:209Chow et al.Loperamide associated necrotizing enterocolitis.Acta Pediatr Scand 1986;75:1034Brown et al.Toxic megacolon associated with loperamkide therapy.JAMA 1979;241:501W.H.O.禁止用于儿童抗病毒药物的应用抗病毒药物的应用抗病毒药物的使用抗病毒药物的使用 临床上口服补液或静脉补液旨在纠正因腹泻引的临床上口服补液或静脉补液旨在纠正因腹泻引的脱水脱水,但对病毒的复制并但对病毒的复制并无抑制作用无抑制作用，目前可用于病，目前可用于病毒性肠炎治疗的药物：毒性肠炎治疗的药物：干扰素干扰素病毒唑病毒唑 急性腹泻的治疗首要任务：预防和控制脱水及电解质紊乱首要任务：预防和控制脱水及电解质紊乱治疗方案治疗方案饮食疗法饮食疗法 药物治疗药物治疗液体疗法液体疗法肠黏膜肠黏膜保护剂保护剂锌制剂锌制剂微生态微生态调节剂调节剂抗生素抗生素抗分泌抗分泌合理使用！合理使用！抗病毒抗病毒谢谢观赏谢谢观赏