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护理流行病学重点心得理流行病学重点心得护理流行病学重点心得理流行病学重点心得流行病学流行病学授课内容（授课内容（24学时）学时）第一章第一章 绪论绪论（2学时）学时）第二章第二章 测量指标测量指标 （2学时）学时）第三章第三章 病因病因（4学时）学时）第四章第四章 描述性研究描述性研究 （3学时）学时）第五章第五章 队列研究队列研究 （3学时）学时）第六章第六章 病例对照研究病例对照研究 （2学时）学时）第七章第七章 实验流行病学实验流行病学 （2学时）学时）第八章第八章 筛检与诊断筛检与诊断 （2学时）学时）第九章第九章 预后预后 2学时）学时）总复习总复习 （2学时）学时）3流行病学定义流行病学定义流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，研究防制疾病及促进健康的策略及措施并评流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，研究防制疾病及促进健康的策略及措施并评价其效果的科学。价其效果的科学。EpidemiologyEpidemiology4流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释流行病学定义的诠释揭示现象揭示现象分析原因分析原因评价效果评价效果提出措施提出措施流行流行分布分布病因病因影响因素影响因素策略策略措施措施循证循证决策决策描述流行病学方法描述流行病学方法Meta分析分析、决策分决策分析析实验流行病学方法实验流行病学方法分析流行病学方法分析流行病学方法5流行病学的重要观点流行病学的重要观点基于人群基于现场多病因的观点 从分布入手 对比的观点概率论的观点 新生物医学模式预防为最终目标6流行病学研究方法-1.描述性研究Descriptive epidemiology 个案调查（个案调查（case investigation）病例报告（病例报告（case report）病例分析（病例分析（cases analysis）现况调查（现况调查（prevalence survey）生态学研究（生态学研究（ecologic study）7流行病学研究方法-2.分析性研究Analyticalepidemiology病例对照研究（case-controlstudy）队列研究（cohortstudy）8流行病学研究方法-3.实验性研究Experimentalepidemiology临床试验（clinicaltrial）现场试验（现场试验（field trial）社区干预试验（社区干预试验（community intervention study）9流行病学研究方法-4.理论性研究theoreticalepidemiologyReed-Frost模型催化模型性病模型多元回归模型等10第二章常用指标一、频率测量指标 发病率 患病率 死亡率 生存率二、效应测量指标 绝对效应 相对效应 归因比例11效应指标绝对效应（absoluteeffect）暴露（处理）组频率测量值对照组频率测量值相对效应（relativeeffect）暴露组频率测量值/非暴露频率测量值NNT1/比较组间之率差 如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者 如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现12归因比例归因危险（attributablerisk,AR）或预防差值（preventeddifference,PD）归因危险百分比（attributableriskpercent,AR%），又称为病因分数EF（etiologicfraction,EF）或预防分数（preventedfraction,PF）人群归因危险（populationattributablerisk，PAR）或人群预防差值（populationpreventeddifference,PPD）人群归因危险度百分比（populationattributableriskpercent,PARP，PAR%），也叫人群病因分数（populationetiologicfraction,PEF）或人群预防分数13残疾失能指标潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际年龄之差的总和PYLL=e为预期寿命（岁）,i为年龄组（组中值），ai为剩余年龄=e-(i+0.5)，意义为：当死亡发生于某年龄组时，至活到e岁时，还剩余的年龄，di为某年龄组死亡人数14残疾失能指标质量调整寿命年 qualityadjustedlifeyears,QALY伤残调整寿命年 disabilityadjustedlifeyears,DALYQALY基本计算公式：某措施能延长的寿命年效用值效用值：依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为1，死亡为0，效用值介于0-1之间15描述疾病流行强度的术语描述疾病流行强度的术语散发Sporadic流行Epidemic爆发Outbreak16病因的定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因观符合概率论因果观，也就是病因（暴露）与疾病有时间先后的相关关系。流行病学的病因一般称为危险因素（riskfactor），它的含义就是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。17生态学模型流行病学三角流行病学三角轮状模型轮状模型宿主宿主动因动因环境环境生物环境生物环境社会环境社会环境理化环境理化环境宿主宿主遗传遗传18病因网络模型病因网络模型病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，它提供因果关系的完整路径。网，它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病的认识得到深入发展。的认识得到深入发展。因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。19病因分类：病因分类：（1）必必要要病病因因：在在诸诸多多因因素素中中，有有些些因因素素是是必必须须的的，也也就就是是说说，结结果果的的发发生生必必具具有有该该因因素素。我我们们将将某某种种疾疾病病的的发发生生必必然然具具有有的的这这个个（些些）因因素素称称为为该该病病的的必必要要病病因因因因素素，简简称称必必要要病病因因（necessary of cause）；）；(2)(2)促成病因：促成病因：在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概率增加率增加;(3)(3)充分病因：充分病因：能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。20病因研究程序病因研究程序病因研究程序病因研究程序描述疾病描述疾病描述疾病描述疾病分布分布分布分布 提出假说提出假说提出假说提出假说初步初步初步初步检验假说检验假说检验假说检验假说 临床资料临床资料实验室证据实验室证据横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究生态学研究生态学研究实验研究实验研究干预研究干预研究 证实假说证实假说证实假说证实假说 病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究证据法则证据法则Mill 准则准则21Mill 准则准则试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（Mill），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，或非确定性条件，Mill准则需要控制混杂或作概率性推论。准则需要控制混杂或作概率性推论。22关联的分类关联的分类23因果关联的推断标准因果关联的推断标准 Henle-Koch原理（原理（1882）病因推断标准的第一个里程碑病因推断标准的第一个里程碑:(1)在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）;(2)在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）;(3)能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）;(4)能从患该病动物中分离到相同病原体。能从患该病动物中分离到相同病原体。24因果推断标准因果推断标准(证据法则证据法则 laws of evidence):（一）时间顺序（一）时间顺序 temporality（二）关联的强度（二）关联的强度 strength（三）计量反应关系（三）计量反应关系 Dose-response relationship（四）分布的相符性（四）分布的相符性 accordance（五）关联的一致性（五）关联的一致性 coherence （六）关联的特异性（六）关联的特异性 specificity（七）关联的合理性（七）关联的合理性 plaustibility（八）实验证据（八）实验证据干预研究干预研究Experimental evidence-intervention study 2526描述性研究定义：描述性研究定义：在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的流行病学研究方法，其性质为观察性研究。流行病学研究方法，其性质为观察性研究。基于社区的描述性研究又称社区诊断基于社区的描述性研究又称社区诊断(community diagnosis)27个案调查个案调查指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，调查内容除一般人口学资料外，重点调查：指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，调查内容除一般人口学资料外，重点调查：可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等确定疫源地的范围和接触者确定疫源地的范围和接触者指导医疗护理、隔离消毒、检疫和健康教育，制定控制计划指导医疗护理、隔离消毒、检疫和健康教育，制定控制计划28病例报告病例报告对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告说明该病例为何值得报告：重要性和现实意义说明该病例为何值得报告：重要性和现实意义提供病例的描述和数据资料：提供病例的描述和数据资料：诊断诊断、处理及转归的详细经过处理及转归的详细经过具有新意的依据，特点的描述及分析具有新意的依据，特点的描述及分析病例特征的可能解释：现实的和理论的依据病例特征的可能解释：现实的和理论的依据结论及启示结论及启示29病例分析病例分析对一组既往病例资料进行的回顾性报道对一组既往病例资料进行的回顾性报道重点是病例的人口特征重点是病例的人口特征、临床表现、评价指标、处理方法、不同结局、临床表现、评价指标、处理方法、不同结局全面分析或者针对某一具体问题进行分析全面分析或者针对某一具体问题进行分析需要和国内外相同资料进行对比需要和国内外相同资料进行对比30现况研究现况研究现况研究现况研究在某个时点或期间内对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者和非患者致病因素在某个时点或期间内对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者和非患者致病因素种类和暴露量，包括专题调查和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。种类和暴露量，包括专题调查和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。横断面研究横断面研究现况调查现况调查普查普查筛查筛查抽查抽查系统随机系统随机整群随机整群随机分层随机分层随机单纯随机单纯随机31抽样调查的基本原则抽样调查的基本原则对象应当充分均匀对象应当充分均匀抽样应当随机抽样应当随机（单纯随机（单纯随机、系统随机、分层随机、整群随机、系统随机、分层随机、整群随机）样本应当足够样本应当足够（研究因素的有效性（研究因素的有效性、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能）32分层抽样的类型分层抽样的类型等比例分层随机抽样：等比例分层随机抽样：每层内抽取的个体数相同每层内抽取的个体数相同按比例分层随机抽样：按比例分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本最优分配分层随机抽样：最优分配分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本 33抽样调查的优缺点抽样调查的优缺点优点：优点：省时、省力、省材料和省经费的特点；省时、省力、省材料和省经费的特点；较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准确。较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准确。缺点：缺点：抽样调查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂；抽样调查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂；重复和遗漏不易发现；重复和遗漏不易发现；不适用于变异过大的人群。不适用于变异过大的人群。34抽样调查样本估计抽样调查样本估计影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水平影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水平计量资料：计量资料：n=(t s/)2 计数资料：计数资料：n=u2pq/2如果如果=0.05；=0.p计数资料：计数资料：n=400 q/p35确定研究变量和制定调查表确定研究变量和制定调查表应变量（中间结局和终末结局）：应变量（中间结局和终末结局）：主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。自变量（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）：自变量（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）：包括人口学资料及相关因素变量。包括人口学资料及相关因素变量。协变量：协变量：已知病因或混杂因子；已知病因或混杂因子；36现况调查的方法现况调查的方法个别访谈个别访谈问卷调查问卷调查日记法日记法现场观察现场观察查阅记录查阅记录体格检查体格检查环境测量环境测量37暴露测量的误差暴露测量的误差误差来源：误差来源：观察者观察者观察对象观察对象测量工具或收集信息的工具测量工具或收集信息的工具数据录入及分析数据录入及分析38现况研究中的偏倚及其控制现况研究中的偏倚及其控制1.选择偏倚选择偏倚(selection bias)：没有严格按照随机化原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没有考：没有严格按照随机化原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没有考虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。2.2.无应答偏倚无应答偏倚(non-response bias)：调查对象不合作或因各种原因不能或不愿意参加从而造成了漏查，以调查对象不合作或因各种原因不能或不愿意参加从而造成了漏查，以后亦未补查而导致的偏倚。后亦未补查而导致的偏倚。3.信息偏倚信息偏倚(information bias)：在现况研究中虽然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现误差，在现况研究中虽然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现误差，主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。39生态学研究生态学研究 ecology study定义定义:在群体水平描述不同人群中某因素或特征暴露情况及疾病的频率在群体水平描述不同人群中某因素或特征暴露情况及疾病的频率,分析该因素或特征与疾病的关系分析该因素或特征与疾病的关系分类分类:1.1.是否包括暴露变量是否包括暴露变量:探索性研究探索性研究;分析性研究分析性研究 2.2.是否分组是否分组:多组比较设计多组比较设计;时间趋势设计时间趋势设计;混合型设计混合型设计用途用途:提出假设提出假设;评价效果评价效果;疾病监测疾病监测优缺点优缺点:40流行病学研究方法-分析性研究分析性研究选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。队列研究队列研究暴露暴露未暴露未暴露发病发病未病未病发病发病未病未病前瞻性前瞻性回顾性回顾性41三、研究设计与实施三、研究设计与实施（一）确定研究因素（一）确定研究因素 暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。（二）确定研究结局（二）确定研究结局 全面、具体、客观；全面、具体、客观；应给出明确统一结局判断标准；应给出明确统一结局判断标准；研究一因多果的关系。研究一因多果的关系。42三、研究设计三、研究设计（三）确定研究现场与研究人群（三）确定研究现场与研究人群研究现场研究现场：有足够数量的符合条件的研究对象有足够数量的符合条件的研究对象研究人群：研究人群：1）暴露人群）暴露人群：职业人群职业人群、特殊暴露人群、特殊暴露人群、一般人群、一般人群、有组织的人群团体、有组织的人群团体 2）对照人群：）对照人群：内对照、外对照、总人口对照、多重对照内对照、外对照、总人口对照、多重对照43队列大小的估计队列大小的估计 比较组间发病率之差（比较组间发病率之差（d），），d值越大，样本量越小。值越大，样本量越小。暴露因素与结局指标的联系程度（暴露因素与结局指标的联系程度（RR），），RR越大，所需的样本含量越小。越大，所需的样本含量越小。显著性水平（显著性水平（），），值越小，观察人数越多。值越小，观察人数越多。把握度（把握度（1-），把握度越高，所需观察人数越多。），把握度越高，所需观察人数越多。44三、研究设计三、研究设计（五）资料收集与随访（五）资料收集与随访基线资料的收集基线资料的收集 研究对象的选择及相关资料的收集研究对象的选择及相关资料的收集 暴露的确定及暴露因素的收集暴露的确定及暴露因素的收集 随访：随访：对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制45四、资料整理与分析四、资料整理与分析（一）率的计算：（一）率的计算：1.累积发病率（累积发病率（cumulative incidence）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较齐整的时候，无）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较齐整的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，论其发病强度大小和观察时间长短，均可固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，除以该研究人群数，即得出某病的年累积发病率。除以该研究人群数，即得出某病的年累积发病率。462.发病密度发病密度（incidence density）当当研研究究对对象象的的人人数数多多，观观察察的的时时间间长长，对对象象进进入入队队列列的的时时间间可可能能先先后后不不一一，在在观观察察截截止止前前，可可能能由由于于各各种种原原因因退退出出，造造成成各各种种失失访访；或或对对象象出出现现终终点点结结局局的的时时间间不不同同，而而造造成成每每个个对对象象被被观观察察的的时时间间不不一一样样，如如以以总总人人数数为为单单位位算算发发病病（死死亡亡）率率，是是不不合合理理的的，而而需需要要采采取取更更合合理理的的单单位位，即即人人时时单单位位。用用人人时时为为单单位位计计算算出出来来的的率率带带有有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。47人时率的计算人时率的计算计算方法：计算方法：逐人计算法逐人计算法 近似法：近似法：(年初人数年初人数+年末人数年末人数)/2 寿命表法：寿命表法：Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx 式中式中Lx为为x x时间内暴露人年数，时间内暴露人年数，Ix为为x x时间开始时的人数，时间开始时的人数，DxDx为为x x时间内出现终点结局人数，时间内出现终点结局人数，Wx为为x x时间时间内退出观察的人数内退出观察的人数48标化死亡比标化死亡比(SMR)及标化比例死亡比及标化比例死亡比(SPMR)当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以：当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以：研究人群实际死亡数研究人群实际死亡数/预期死亡数预期死亡数 比较分析比较分析如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（standardized mortality radio，SMR）；）；如如以以全全人人口口中中某某病病死死亡亡占占全全部部死死亡亡的的比比例例乘乘以以某某单单位位实实际际全全部部死死亡亡数数而而得得出出预预期期死死亡亡数数，称称为为标标化化比比例例死死亡亡比比（standardized proportional mortality rato,SPMR）49偏倚的控制偏倚的控制选择偏倚：选择偏倚：比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的差别；比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的差别；比较失访人群与在访人群某些特征的差别；比较失访人群与在访人群某些特征的差别；尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结局进行比较，以推测失访对结果的影响。尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结局进行比较，以推测失访对结果的影响。信息偏倚：信息偏倚：严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽量严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽量采用客观的判断暴露与结局发生的指标，采用盲法收集资料。采用客观的判断暴露与结局发生的指标，采用盲法收集资料。混杂偏倚：混杂偏倚：在设计和资料分析阶段采用在设计和资料分析阶段采用限制、匹配、分层分析和多因素分析等手段。限制、匹配、分层分析和多因素分析等手段。50流行病学研究方法流行病学研究方法-分析性研究分析性研究选定患有某病及与之相匹配的未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）因子（素）的情况及选定患有某病及与之相匹配的未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）因子（素）的情况及程度，以判断暴露与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。程度，以判断暴露与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。病例对照研究病例对照研究病例病例对照对照暴露暴露非暴露非暴露暴露暴露非暴露非暴露回顾性调查回顾性调查51基本概念（基本概念（1）：暴露）：暴露暴露暴露(exposure)是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，也可以是有益的也可以是有益的 52基本概念（基本概念（2）：）：匹配匹配匹配（匹配（matching）又称配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因素或）又称配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因素或特征可指年龄、性别、居住地及工作年限等。其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰特征可指年龄、性别、居住地及工作年限等。其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰,匹配匹配可分为成组匹配和个体匹配。可分为成组匹配和个体匹配。53匹配变量匹配变量 根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，这些特征或因素称为匹配变量。根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，这些特征或因素称为匹配变量。匹匹配配变变量量是是已已知知的的混混杂杂因因素素（confounding factor），或或至至少少有有充充分分理理由由这这样样怀怀疑疑。混混杂杂因因素素的的存存在在可可掩掩盖盖或或夸夸大大暴暴露露与与疾疾病病的的真真正正联联系系，所所以以，在在研研究究中中可可用用匹匹配配的的方方法法将将其其加加以以控控制制，以以免免歪歪曲曲研研究究因因素素对对研研究究疾疾病病的的作用，这是匹配的目的之二，即控制混杂因素的干扰作用。作用，这是匹配的目的之二，即控制混杂因素的干扰作用。如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，将导致匹配过度（如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，将导致匹配过度（over-matching）。）。54基本概念（基本概念（3）：病例）：病例基本原则：基本原则：所选择的病例应代表目标人群中病例的总体所选择的病例应代表目标人群中病例的总体制定选择病例的标准：制定选择病例的标准：明确诊断标准；明确诊断标准；对其它特征的规定；对其它特征的规定；病例的类型：病例的类型：新发病例；新发病例；现患病例；现患病例；死亡病例；死亡病例；病例的来源：病例的来源：医院；医院；人群；人群；55基本概念（基本概念（4）：对照）：对照 目的：目的：评评价价在在病病例例组组中中暴暴露露的的分分布布与与对对照照人人群群暴暴露露的的分分布布有有多多大大差差异异；平平衡衡研研究究因因素素之之外外的的其其它它因因素素对对研研究结果的干扰。究结果的干扰。原则原则 代表性；代表性；可比性；可比性；来源来源 人群；人群；医院；医院；邻居、同事、亲属邻居、同事、亲属 56病例对照研究主要特点病例对照研究主要特点属于观察性研究属于观察性研究 必须设立对照必须设立对照 回顾性，由回顾性，由“果果”及及“因因”的研究的研究 论证强度比描述性研究强，但较队列研究弱论证强度比描述性研究强，但较队列研究弱 57病例对照研究类型病例对照研究类型非匹配病例对照研究非匹配病例对照研究匹配病例对照研究匹配病例对照研究 成组匹配（成组匹配（category matching）：又称频数匹配（）：又称频数匹配（frequency matching），是指对照组具有某因素或），是指对照组具有某因素或特征者所占的比例与病例组一致特征者所占的比例与病例组一致 个个体体匹匹配配（individual matching）：以以病病例例和和对对照照的的个个体体为为单单位位进进行行某某因因素素或或特特征征的的匹匹配配。1个个病病例例匹匹配配1个对照称配对（个对照称配对（pair matching），），1个病例可以匹配个病例可以匹配1个以上对照，如个以上对照，如1:2、1:3、1:4。58三、研究设计及实施三、研究设计及实施（一）确定研究因素（一）确定研究因素描述性研究提出的研究线索；描述性研究提出的研究线索；其它地区、人群中进行的病例对照研究提出的研究线索；其它地区、人群中进行的病例对照研究提出的研究线索；其它学科领域提出的研究线其它学科领域提出的研究线（二）暴露的测量（二）暴露的测量 暴露的规定暴露的规定 测量方法测量方法 59三、研究设计及实施三、研究设计及实施（四）估计样本大小（四）估计样本大小 1.研究因素在对照人群中（对照组）的估计暴露率研究因素在对照人群中（对照组）的估计暴露率 P0，P0值越大，样本量越小。值越大，样本量越小。2.暴露因素与结局指标的联系程度（暴露因素与结局指标的联系程度（RR），），RR越大，所需的样本含量越小。越大，所需的样本含量越小。3.显著性水平（显著性水平（），），值越小，观察人数越多。值越小，观察人数越多。4.把握度（把握度（1-），把握度越高，所需观察人数越多。），把握度越高，所需观察人数越多。60四、资料分析四、资料分析（一）描述性分析（一）描述性分析 1.描述研究对象的一般特征描述研究对象的一般特征 2.均衡性检验均衡性检验 （二）推断性分析（二）推断性分析 1.不匹配不分层资料分析不匹配不分层资料分析 (1)2 检验检验 (2)OR 值计算值计算 (3)OR值值95%可信区间可信区间61比值比比值比 比值比（比值比（odds ratio,OR）又称比数比、优势比，是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比）又称比数比、优势比，是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比 病例组的暴露比值为病例组的暴露比值为a/c，对照组的暴露比值为，对照组的暴露比值为b/d，OR为为ad/bc，OR 又称交叉乘积比又称交叉乘积比 OR的意义与的意义与RR完全相同，即暴露者发生某种疾病的危险性是非暴露者的多少倍。完全相同，即暴露者发生某种疾病的危险性是非暴露者的多少倍。如果研究疾病的发病率较低，所选择的病例和对照代表性好，则如果研究疾病的发病率较低，所选择的病例和对照代表性好，则OR值接近于值接近于RR，62相对危险度相对危险度95%的可信限的可信限Miettinen 卡方值法卡方值法 63相对危险度相对危险度95%的可信限的可信限Woolf 法公式如下法公式如下:Var(InRR)=1/a+1/b+1/c+1/d lnRR的的95%的可信限的可信限=lnRR 1.96 Var(InRR)1/2 其反自然对数即其反自然对数即RR的的95%可信限。可信限。64匹配资料的分析匹配资料的分析 1：1 配对配对 2=(b-c)2/(b+c);当当n40时，时，2=(|b-c|-1)2/(b+c)OR=c/b OR95%CI的计算可用的计算可用Miettinen 公式公式 65暴露资料的分级分析暴露资料的分级分析将不同暴露水平的资料由小到大或由大到小分成多个有序的暴露等级，不同水平的各级分别与无暴将不同暴露水平的资料由小到大或由大到小分成多个有序的暴露等级，不同水平的各级分别与无暴露或最低水平的暴露作比较，分析暴露与疾病之间是否存在剂量反应关系。露或最低水平的暴露作比较，分析暴露与疾病之间是否存在剂量反应关系。采用趋势检验来检验暴露水平与比值比之间是否存在某种趋势，即分析随着暴露剂量的增加，患病采用趋势检验来检验暴露水平与比值比之间是否存在某种趋势，即分析随着暴露剂量的增加，患病或死亡的危险性是否增加。或死亡的危险性是否增加。66 队列研究与病例对照研究特点比较队列研究与病例对照研究特点比较 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究样本组成样本组成 未患疾病个体未患疾病个体 患病与未患该病个体患病与未患该病个体分组标准分组标准 患病与否患病与否 暴露与否暴露与否时间顺序时间顺序 从从“因因”到到“果果”由由“果果”推推“因因”研究性质研究性质 前瞻性前瞻性 回顾性回顾性比较内容比较内容 疾病发生情况疾病发生情况 暴露情况暴露情况率率 发生率发生率 暴露率（比例）暴露率（比例）关联指标关联指标 RR、AR、ARP、PAR、PARP OR、ARP、PARP 67 队列研究与病例对照优缺点比较队列研究与病例对照优缺点比较 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究样本例数样本例数 较大较大 较小较小所需时间所需时间 较长较长 较短较短费用费用 较高较高 较低较低 偏倚偏倚 较小较小 较大较大因果关系因果关系 一因多果一因多果 多因一果多因一果主要用途主要用途 因果推断因果推断 筛选因素，提供线索筛选因素，提供线索适用病种适用病种 高发病率高发病率 低发病率低发病率论证强度论证强度 较高较高 较低较低 68实验研究概念实验研究概念将人群随机分为实验组和对照组，以研究者所控制的措施给予实验组人群后比较两组人群的结果，以判断措施的效果，控制的措施包括药物、疫苗、媒介生物、健康教育等各种手段，是与目标事件相关的病因因素，研究的目标是传染病、慢性病、伤害或其它卫生事件，试验的场所是社会、现场或医院。69基本特征1.前瞻性必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；2.干预处理作为处理因素可以是预防某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或干预的方法措施等；3.随机随机抽样，随机分组；4.对照有平行的试验组和对照组；5.重复 样本需达到一定数量；6.盲法试验对象不应当知道预期结果；70临床试验研究分期一期临床试验在少数正常人或病人（志愿者）中进行，目的是比较人与动物在药物利用度、剂量、药理、毒性等方面的区别，观察药物在人体的吸收、代谢和排泄过程，观察药物对人体的安全性和药理作用二期临床试验 在有条件的医院进行有对照的对比观察研究，对给药的适应症，给药方法，药理和毒性反应进行深入对比研究三期临床试验 扩大的对比临床观察，广泛地观察新药的各种适应症、副作用、毒性和药理作用四期临床试验 新药上市后的监测，包括不良反应、远期疗效和新的适应证71随机化分组（一）简单随机化：研究对象按照个人为单位用掷硬币、抽签、使用随机数字表，也可采用系统随机化法交替随机分配到实验组和对照组中去；（二）区组随机化：按照某种特征将研究对象分为若干区组，区组内病例数相等，以随机化方式将区组内个体分配到研究组中；（三）分层随机化：按研究对象特征，即可能产生混杂作用的某些因素（如年龄、性别、病程、病情等）先进行分层，然后在每层内随机地把研究对象分配到实验组和对照组；72临床试验的基本类型随机对照试验 randomizedcontrolledtrials非随机同期对照试验 non-randomized concurrenttrolledstudies历史性对照试验 historicalcontrolstudies前后对照试验 before-afterstudy交叉对照试验 cross-overdesign序贯试验 sequentialtrials73盲法试验研究的参与者不知道试验内容的方法研究对象观察者资料分析者三盲三盲双盲双盲单盲单盲开放开放试验试验74防治效果评价与分析：常用指标治疗效果治愈率有效率好转率n年生存率潜在减寿年数伤残调整寿命年预防效果阳转率几何平均滴度保护率效果指数75临床效果的评价指标相对危险降低率RRR=(CER-EER)/CERCERcontroleventrate;EERexperimentaleventrate绝对危险降低率ARR=CER-EER防治一例不良事件需治疗的病例数NNT=1/ARRNNTnumberneededtotreat76类实验如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就叫类实验。根据类实验是否设立对照组可分为两类：1.不设平行对照组自身前后对照，即同一受试者在接受干预措施前后比较；与已知的不给该项干预措施的结果比较。2.设对照组，但分组不是随机的。类实验常用于研究对象数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象作随机分组的情况。77现场试验（fieldtrial）也叫人群预防试验，是以尚未患病的人作为研究对象，追综观察比较试验组和对照组各类结局的差别为了提高现场试验的效率，通常在高危人群中进行研究，此类研究实施的基本单位是个体.如用乙型肝炎疫苗在母亲HBsAg阳性者的婴儿中进行预防乙型肝炎感染的现场试验。78社区试验（communitytrial）也叫社区干预项目(communityinterventionprogram，CIP)是以人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。整体可以是一