1、医疗器械首营企业、首营品种审核记录.doc

首营企业审批表
填表日期：
企业名称

类别
□器械生产企业
企业地址

□器械经营企业
许可证号

到期期限

执照注册号

注册资金

经营或生产范围

经营方式

拟供应品种

法定代表人

传真

联系人

联系电话

销售人员

身份证号

采购员申请原因

（签字）： 年 月 日
业务部门意见

负责人（签字）： 年 月 日
审核意见

质量管理负责人（签字）： 年 月 日
审批意见
□ 同意作为合格供货方
□ 同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件

首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明

 许可证号：
 许可证号：

电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核

注册证号

质量标准

装箱规格

有效期

储存条件

采购员
意见

负责人签字： 日期：
质检员
意见

负责人签字： 日期：
经理审
批意见
□同意进货
□不同意进货
   负责人签字： 日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。