2-6个案转介表.doc

转介同意书

我同意XX市XX社工服务社 因服务需要 将我转介至 ，并将我接受服务的相关情况一并转过去。这样做的目的是为了申请更优质、更针对性的服务。

签 名：
日 期：

转介表
转介机构

社工姓名

联络方式

初次接询
日期

签 名

接收机构

社工姓名

联络方式

接收日期

签 名

个案情况
个案资料

有无其他机构提供服务

案主的需求

采取过的措施

工作员建议

备注
1、 本表格所收集的资料只用作本机构提供转介服务之用，资料保密处理。
2、 接受机构盖章或签名后复印回转介机构存档。
个案转介表