胎心率电子监护.ppt

胎心率电子监护妊娠期胎儿监护应注意的问题n基线胎心率基线胎心率n振幅振幅n加速加速n减速减速n胎动情况胎动情况n母体基础病母体基础病胎心率基线（FHR-baseline）1.1.无胎动、无刺激、在加速或减速之间无胎动、无刺激、在加速或减速之间2.2.无分娩活动、宫缩间隙无分娩活动、宫缩间隙3.3.确定基线时须确定基线时须FHRFHR水平保持水平保持1010分钟大体不变时才能判断分钟大体不变时才能判断4.4.如如已已稳稳定定的的基基线线又又发发生生了了变变化化，该该变变化化也也须须持持续续1010分分钟钟以以上上时时才才能能被被认可为新的基线心率认可为新的基线心率稳定的基线发生变化并持续10分钟以上基线胎心率1.1.正常胎心率基线水平正常胎心率基线水平120120160bpm160bpm2.2.胎儿心动过速胎儿心动过速160bpm160bpmn轻度轻度 161161180180次次/分分n重度重度 181181次次/分分3.3.胎儿心动过缓胎儿心动过缓 120bpm120bpmn轻度轻度 100 100 119119次次/分分n重度重度 9999次次/分分正常基线心率图正常基线心率正常基线心率轻度心动过缓图示轻度心动过缓轻度心动过缓轻度心动过速图示轻度心动过速轻度心动过速心动过缓n心动过缓心动过缓1.1.轻度：如果发生在孕晚期，且有加速反应，往往提示胎儿成熟。轻度：如果发生在孕晚期，且有加速反应，往往提示胎儿成熟。2.2.重重度度：伴伴振振幅幅变变异异减减少少或或消消失失，和和或或伴伴其其他他严严重重减减速速图图形形，提提示示胎胎儿严重缺氧。儿严重缺氧。心动过缓n心动过缓但伴有正常的基线变异及加速反应心动过缓但伴有正常的基线变异及加速反应心动过速n心动过速心动过速1.1.轻轻度度：持持续续时时间间短短20-4020-40，伴伴加加速速幅幅度度大大，可可有有胎胎动动频频繁繁，应应继续观察。继续观察。2.2.重度：持续时间长，提示急性胎儿窘迫或胎儿先天异常重度：持续时间长，提示急性胎儿窘迫或胎儿先天异常3.3.注意有无母体发热注意有无母体发热4.4.胎儿先天性心脏病胎儿先天性心脏病心动过速胎儿室间隔缺损nFetal Fetal tachycardia tachycardia that that is is due due to to fetal fetal tachyarrhythmia tachyarrhythmia associated associated with with congenital congenital anomalies,anomalies,in in this this case,case,ventricular ventricular septalseptal defect.defect.Fetal Fetal heart heart rate rate is is 180 180 bpmbpm.Notice Notice the the spike spike pattern pattern of of the the fetal heart rate.fetal heart rate.一过性胎心率变化n受受胎胎动动、宫宫缩缩、触触诊诊及及声声响响等等刺刺激激，胎胎心心率率发发生生暂暂时时性性加加快快或或减减慢慢，持持续续十十余余秒秒或或数数十十秒秒后后恢恢复复到到基基线线水水平平，称称为为胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。一过性胎心率变化的类型n加速加速1.1.非周期性非周期性2.2.周期性周期性n减速减速1.1.早期减速早期减速2.2.变化减速变化减速3.3.晚期减速晚期减速4.4.延长减速延长减速胎心率加速反应n胎胎心心率率加加速速（AccelerationAcceleration）：胎胎心心率率基基线线暂暂时时增增加加15bpm15bpm以以上上，持持续续时时间间超超过过1515秒。秒。妊娠期加速的临床意义 1.1.妊娠期胎心率加速妊娠期胎心率加速 胎儿良好的标志胎儿良好的标志2.2.长时间缺乏加速的胎心率是胎儿缺氧的征兆。长时间缺乏加速的胎心率是胎儿缺氧的征兆。3.3.需要鉴别真的胎儿窘迫和胎儿睡眠周期。需要鉴别真的胎儿窘迫和胎儿睡眠周期。胎心加速分类图妊娠期胎心率减速1.1.突然出现，很快消失突然出现，很快消失2.2.孤立，延长减速与仰卧位低血压有关孤立，延长减速与仰卧位低血压有关3.3.偶发或散发，脐带受压偶发或散发，脐带受压4.4.注意偶尔出现宫缩伴随的晚减注意偶尔出现宫缩伴随的晚减妊娠期减速的临床意义 n主主要要原原因因为为母母体体仰仰卧卧位位低低血血压压综综合合征征或或子子宫宫压压迫迫腹腹内内大大血血管管，影响母体血压及子宫胎盘血流量。绝大部分与胎儿受累无关。影响母体血压及子宫胎盘血流量。绝大部分与胎儿受累无关。n也有偶尔脐带受压所致也有偶尔脐带受压所致妊娠期减速特例type o-dip图型妊娠期延长减速翻翻身身、改改变变体体位位，或或能能自自然然好好转转胎心率基线的变异长变异是是胎胎心心率率基基线线上上肉肉眼眼可可见见的的上上下下摆动的波，由振幅和周期组成。摆动的波，由振幅和周期组成。图示胎心率长期变异，表现为胎心率在图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次次/分至分至135次次/分间变化分间变化变异示意图变异的周期及零交叉变异程度反应胎儿的状况1.急性缺氧刺激急性缺氧刺激N兴奋性兴奋性，变异增大（如脐带受压及胎儿娩出前），变异增大（如脐带受压及胎儿娩出前）2.长时间慢性缺氧长时间慢性缺氧N兴奋性兴奋性，变异减少、消失，但仍能保持平滑，变异减少、消失，但仍能保持平滑基线，说明维持生命的原始中枢（植物中枢）对缺氧有较强的耐基线，说明维持生命的原始中枢（植物中枢）对缺氧有较强的耐受力。受力。3.从细变异消失到胎儿死亡还有一个相当长的时间（可持续从细变异消失到胎儿死亡还有一个相当长的时间（可持续2448小时存活）小时存活）振幅分类：1.1.静静止止型型 （silent,silent,type type 0 0）5bpm 5bpm 慢慢性性缺缺氧氧，胎胎盘盘功功能能低低下下（过期妊娠、妊高征、高血压）（过期妊娠、妊高征、高血压）2.2.狭窄型狭窄型 （narrow,type Inarrow,type I）6 610bpm10bpm3.3.波浪型波浪型 （undulatoryundulatory,type II,type II）111125bpm 25bpm 4.4.突突变变型型 （saltatorysaltatory,type type IIIIII）25bpm 25bpm 急急性性缺缺氧氧，脐脐带带受受压或胎儿即将娩出压或胎儿即将娩出孕期胎儿监护孕期胎儿监护包括孕期胎儿监护包括NST、OCT。是妊娠期胎儿管理的必备手段。是妊娠期胎儿管理的必备手段。无刺激试验 无无 刺刺 激激 试试 验验（Non Non Stress Stress Test,Test,NSTNST）：此此试试验验着着眼眼于于有有无无伴伴随随胎胎动动的的胎胎心心率率加加速速，也也称称为为胎胎心心率率加加速速测定试验或胎心率加速试验。测定试验或胎心率加速试验。NST适应症n正正常常情情况况下下，应应不不需需特特别别适适应应症症，做做为为例例行检查，妊晚期每周一次。行检查，妊晚期每周一次。n高危妊娠应提早到妊高危妊娠应提早到妊2828周开始实施。周开始实施。n健健康康胎胎儿儿的的典典型型图图形形多多以以妊妊3232周周以以后后的的监监护为依据。护为依据。NST图形识别应注意的问题n注意醒睡周期注意醒睡周期n出现延长减速出现延长减速n出现无反应出现无反应健康胎儿的代表图形如何判断监护图型n了解有无可导致胎儿缺氧的病史。了解有无可导致胎儿缺氧的病史。n了解是否用过影响胎儿监护的药物。了解是否用过影响胎儿监护的药物。n有无提示胎儿缺氧的其它临床现象有无提示胎儿缺氧的其它临床现象 1.1.宫底高度有异常，或宫底高度有异常，或B B超提示超提示IUGRIUGR可能可能2.2.B B超发现羊水过少或胎盘钙化过度超发现羊水过少或胎盘钙化过度3.3.听诊发现胎心率异常等。听诊发现胎心率异常等。n注意仪器正确使用及其性能注意仪器正确使用及其性能n查查看看20204040分分钟钟的的全全部部监监护护记记录录图图型型，并按下列顺序进行分析：并按下列顺序进行分析：1.1.胎心率基线水平，有无变异胎心率基线水平，有无变异2.2.振幅多少，周期几个振幅多少，周期几个3.3.2020分钟内伴随胎动的加速有几次分钟内伴随胎动的加速有几次4.4.监监护护过过程程中中有有无无宫宫缩缩，以以及及宫宫缩缩时时是是否否出现过胎心率减速。出现过胎心率减速。CTG 的 诊 断 标 准n 产产 科科 国国 际际 联联 合合 会会 (International International Federation Federation of of Gynecology Gynecology and and Obstetrics,Obstetrics,FIGO)FIGO)把把 CTG CTG 的的 结结 果果 分分 成成 正正 常常、可可 疑疑 和和 异异 常常 三三 类。类。1.1.正常波形：胎儿健康正常波形：胎儿健康2.2.可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断可疑波形：需要继续观察和进一步检查明确诊断3.3.病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠病理波形：要求根据临床作相应的处理或终止妊娠产前监护 preparturm n正常波形正常波形：以下条件全部。以下条件全部。1.1.胎心率基线为胎心率基线为110110150 150 bpmbpm。2.2.基线变异的增幅为基线变异的增幅为5 525 25 bpmbpm。3.3.无胎心率减速，或只有偶发的、轻度的、无胎心率减速，或只有偶发的、轻度的、短时间的早期减速。短时间的早期减速。4.4.在在1010分钟内有分钟内有2 2个或个或2 2个以上的加速。个以上的加速。n 可疑波形：以下条件之一可疑波形：以下条件之一1.1.胎心率基线在胎心率基线在160160170 170 bpmbpm 或或 110110100bpm100bpm。2.2.基线变异的增幅在基线变异的增幅在5 510 10 bpmbpm持续持续4040分钟或以分钟或以上。上。3.3.基线变异的增幅基线变异的增幅 25bpm25bpm。4.4.不出现胎心反应性加速持续不出现胎心反应性加速持续 40 40 分钟以上。分钟以上。5.5.各种类型的偶发减速，重度除外。各种类型的偶发减速，重度除外。n病理波形：以下条件之一病理波形：以下条件之一1.1.胎心率基线胎心率基线 100 170 170 bpmbpm。2.2.基线变异的增幅基线变异的增幅 5 5 bpmbpm持续持续4040分钟以上。分钟以上。3.3.各种减速阶段性发作，并且重复出现。各种减速阶段性发作，并且重复出现。4.4.偶发的和一过性的严重变异减速、延期减速偶发的和一过性的严重变异减速、延期减速和晚期减速。和晚期减速。5.5.正弦波：频率正弦波：频率 6 6次次/分；增幅分；增幅 10bpm10bpm；持持续时间续时间2020分钟。分钟。NST分析的关键点n胎动胎动n基线基线n加速加速n变异变异NST有反应型2020分分钟钟记记录录时时间间内内，FHRFHR基基线线为为120120160bpm160bpm，细细变变异异振振幅幅在在6bpm6bpm以以上上，伴伴随随胎胎动动的的加加速速大大于于4 4次次。（孕孕28283232周周FHRFHR上升振幅达上升振幅达12bpm12bpm也可以）也可以）NST有反应NST无反应型n（至至少少监监护护记记录录4040分分钟钟以以上上才才能能进进行行无无反反应应型型的的判判断断）FHRFHR基基线线120120160bpm160bpm细细变变异异振振幅幅小小于于6bpm6bpm，没没有有出出现现胎胎动动，或或胎胎动动无无加加速速（可可有有心心率率上上升升，但小于但小于15bpm15bpm，或达到或达到15bpm15bpm而持续时间少于而持续时间少于1515秒）。秒）。NST无反应怎样避免假无反应型 n胎胎儿儿睡睡眠眠：胎胎儿儿醒醒睡睡周周期期一一般般为为20206060分分钟钟，个个别别连连续续睡睡眠眠可可达达2 2小小时时。此此时时监监护护无无伴伴随随胎胎动动的的ACCACC，连连细细变异也明显减少，有时变异也明显减少，有时FHRFHR基线明显偏低。基线明显偏低。n 唤醒胎儿再记录唤醒胎儿再记录1.1.四步触诊法四步触诊法2.2.孕妇翻身或走动孕妇翻身或走动3.3.声振刺激试验声振刺激试验4.4.吸吸氧氧、静静推推三三联联（其其他他方方法法无无效效再再用用），如如能能出出现现胎胎动动，虽虽然然在在一一定定程程度度上上反反应应胎胎儿儿良良好好，还还应应考考虑虑胎胎儿儿原原存存在在低低氧氧，补补充充后后改改善善了了其其状状况况，是是缺缺氧氧的的证证据据，但不严重。但不严重。不不如如胎胎儿儿自自然然醒醒的的醒醒睡睡界界线线分分明明，胎动节奏好，加速易于辨认胎动节奏好，加速易于辨认怎样避免假无反应型 n母母体体用用药药：用用药药后后行行NSTNST呈呈无无反反应应型型的的孕孕妇妇，原则上不可结论为胎儿低氧。原则上不可结论为胎儿低氧。n母母体体仰仰卧卧位位：仰仰卧卧位位低低血血压压综综合合征征子子宫宫胎胎盘盘血血流流急急剧剧胎胎心心率率大大减减速速监监护护结结果果无无法法评评价。价。NST混合型n监监护护图图上上即即有有反反应应型型的的特特点点，同同时时也也有有无无反反应应型型的的特特点点。主主要要诊诊疗疗依依据据乃乃是是伴伴随随胎胎动动的的加加速速次数达不到反应型的标准。次数达不到反应型的标准。1.1.胎胎儿儿状状况况可可能能处处在在反反应应型型及及无无反反应应型型之之间间，即即可可能能有有低低氧氧的的情情况况但但不不严严重重。（可可疑疑胎胎盘盘功功能能低下）低下）2.2.只只要要出出现现伴伴随随胎胎动动的的加加速速，就就说说明明胎胎儿儿情情况况良良好可能在醒睡周期交界，未能全貌观察。好可能在醒睡周期交界，未能全貌观察。NST无反应刺激后有反应正弦型胎心率n无无胎胎动动反反应应，FHRFHR基基线线在在正正常常范范围围内内 规规 律律 摆摆 动动，振振 幅幅 变变 化化 在在 5 510bpm10bpm，周周期期在在2 25cpm5cpm，短短变变异异消失，基线圆滑一致消失，基线圆滑一致n胎胎儿儿严严重重缺缺氧氧：巴巴氏氏儿儿、胎胎儿儿水水肿肿综合征、综合征、RHDRHD阴性免疫性溶血阴性免疫性溶血正弦性胎心率 The true sinusoidal pattern is rare but ominous and is associated with high rates of fetal morbidity and mortality.24 It is a regular,smooth,undulating form typical of a sine wave that occurs with a frequency of two to five cycles per minute and an amplitude range of five to 15 bpm.It is also characterized by a stable baseline heart rate of 120 to 160 bpm and absent beat-to-beat variability.It indicates severe fetal anemia,as occurs in cases of Rh disease or severe hypoxia.24 It should be differentiated from the pseudosinusoidal pattern(Figure a),which is a benign,uniform long-term variability pattern.A pseudosinusoidal pattern shows less regularity in the shape and amplitude of the variability waves and the presence of beat-to-beat variability,compared with the true sinusoidal pattern(Figure b).记录不成功n孕孕妇妇不不合合作作、胎胎动动频频繁繁、胎胎儿儿背背部部向向后后、羊羊水水过过多多、仪仪器器功功能能不不良良或或外外电电干干扰扰以以及及监监护护环环境境嘈嘈杂杂等等。（也也算算监监护护结结果果，应应进进行详细记录）行详细记录）NST时胎心率减速 n伴伴随随偶偶发发宫宫缩缩出出现现的的晚晚减减、延延长长减减，说说明明胎胎儿儿低低氧氧比较明确肯定。比较明确肯定。n无无宫宫缩缩出出现现的的减减速速，应应结结合合临临床床（有有否否过过期期妊妊娠娠、羊羊水水过过少少）其其它它检检查查结结果果（B B超超胎胎盘盘分分级级及及E E3 3测测定定）以以及及当当时时监监护护的的情情况况（是是否否存存在在不不同同程程度度的的仰仰卧卧位位低血压综合征）等进行综合分析。低血压综合征）等进行综合分析。1.1.同时存在上述任何不利因素，可做出相应的诊断。同时存在上述任何不利因素，可做出相应的诊断。2.2.无无上上述述因因素素可可寻寻，让让孕孕妇妇翻翻身身、延延长长监监护护时时间间以以进进一步观察。一步观察。偶发宫缩和减速NST时胎心率减速仰卧位低血压仰卧位低血压综合征对监护综合征对监护图型的影响图型的影响胎儿睡眠与假无反应型附图睡眠期睡眠期唤醒期唤醒期声刺激唤醒胎儿的NST图形产时监护nOCTOCTnCSTCST注意几个概念n早发减速（早发减速（EDED）n变化减速（变化减速（VDVD）n晚发减速（晚发减速（LDLD）n延长减速（延长减速（PDPD）早发减速变化减速迟发减速延长减速混合减速VD与LD鉴别表 催产素应激试验（OCT）n指指用用催催产产素素人人为为促促发发子子宫宫收收缩缩，借借以以观观察察胎胎心心率率变变化化，进进而而推推测测胎胎盘盘机机能能状状况况的的试试验。验。1.1.由由于于药药物物促促发发UCUC的的弊弊端端，OCTOCT很很少少用用于于足足月月妊妊娠娠前前观观察察胎胎盘盘机机能能，而而用用于于即即将将分分娩娩时拟定分娩方案。时拟定分娩方案。2.2.虽虽然然催催产产素素引引产产或或加加强强宫宫缩缩不不属属于于OCTOCT，但实际是以但实际是以OCTOCT方法实施与观察。方法实施与观察。3.3.越是过期，催产素越难以激活。越是过期，催产素越难以激活。1 1适适应应症症：凡凡有有可可能能胎胎盘盘功功能能低低下下者者均均应应为为其其适适应应症症。注注意意NSTNST初初筛筛试试验验，评评6 6分分以以上上者者可可慎慎行行该该试试验验，进进一一步确定胎盘机能；评步确定胎盘机能；评6 6分以下者应列为禁忌。分以下者应列为禁忌。2 2禁忌症：禁忌症：妊晚期出血妊晚期出血 既往剖宫产史既往剖宫产史 多胎妊娠多胎妊娠 羊水过多或过少羊水过多或过少 先兆早产及宫颈松弛先兆早产及宫颈松弛 偶发宫缩出现胎心率明显减速。偶发宫缩出现胎心率明显减速。适应症及禁忌症 试验方法1.1.先先行行NST NST 20204040分分钟钟，监监护护评评分分为为6 6分分以以上上者者可可促促发发宫宫缩缩2.2.催产素催产素2.52.5单位单位+5%GS500ml+5%GS500ml静滴静滴3.3.初初始始滴滴数数为为5 58 8滴滴/min/min，以以后后每每5 5分分钟钟增增加加2 2滴滴，至至每每1010分钟内有分钟内有3 3次宫缩，持续次宫缩，持续40406060秒为止，滴数不再增加。秒为止，滴数不再增加。4.4.正正常常宫宫缩缩建建立立后后，若若无无严严重重减减速速，监监护护记记录录至至少少持持续续4040分钟以上。分钟以上。5.5.试验结束后，停滴催产素，监护至宫缩消失为止。试验结束后，停滴催产素，监护至宫缩消失为止。注意事项1.1.必须住院，有急救胎儿窘迫的准备必须住院，有急救胎儿窘迫的准备2.2.一旦发生过强宫缩，立刻降低滴速或停药；一旦发生过强宫缩，立刻降低滴速或停药；3.3.发生连续发生连续LDLD，试验即告停止，以免损害胎儿。试验即告停止，以免损害胎儿。4.4.备有氧气及宫缩抑制剂等备有氧气及宫缩抑制剂等试验结果及判定标准1.1.阴阴性性：FHRFHR基基线线及及细细变变异异在在正正常常范范围围，连连续续4040分分钟钟以以上上未未见见LDLD，一般也无明显一般也无明显EDED及及VDVD发生发生2.2.阳阳性性：LDLD连连续续出出现现，一一般般连连续续三三次次UCUC均均出出现现；或或多多发发重重度度VDVD。3.3.可疑：出现散发性可疑：出现散发性LDLD或散发性或散发性VDVD，或频发或频发EDED。4.4.过过强强刺刺激激：宫宫缩缩频频发发（间间隔隔小小于于2min2min）或或宫宫缩缩持持续续时时间间大于大于9090秒，并出现秒，并出现LDLD及及VDVD。5.5.不不成成功功：不不能能促促发发有有效效UCUC，或或孕孕妇妇不不和和作作、胎胎位位异异常常等等致心率记录不全。致心率记录不全。OCT图例OCT阴性图OCT阳性图产时监护 n产产时时监监护护：是是观观察察胎胎儿儿对对宫宫缩缩的的反反应应，可可称称为为收收缩缩试试验验（Contraction Contraction Stress Stress Test,Test,CSTCST）判判断断指指标标及及标标准与准与OCTOCT基本相同。基本相同。n观察图型重点：观察图型重点：注注意意有有无无宫宫缩缩而而出出现现的的胎胎心心率率减减速速。但但不不应应孤孤立立地地看看待待某某一一次次减减速速，观观察察所所有有对对应应宫宫缩缩的的胎胎心心率率变变化化，分分析析宫宫缩缩强强弱弱的的影影响响及及临临产产妇妇身身体体状状况况和和其其他他一一切切产产科条件。科条件。不不应应仅仅仅仅经经过过初初次次短短时时间间的的监监护护就就放放松松继继续续观观察察，即即便便不不存存在在慢慢性性胎胎儿儿缺缺氧氧，脐脐带带受受压压等等急急性性缺缺氧氧随随时时都都可能发生，尤其于破膜及胎儿娩出前。可能发生，尤其于破膜及胎儿娩出前。产时监护图例产时监护图例产时监护图例n对监护图形的判断无统一标准，临床对监护图形的判断无统一标准，临床医生间诊断结果差异大医生间诊断结果差异大nNST假阳性率高；不必要的剖宫产发假阳性率高；不必要的剖宫产发生率增加生率增加n产时胎心率多变，不能单纯以监护图产时胎心率多变，不能单纯以监护图形判断胎儿情况形判断胎儿情况电子胎心监护的不足