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联系解剖学知系解剖学知识思考思考临床床问题卫生部北京医院生部北京医院 曾昭耆曾昭耆1.从病人的症状和体征构成的主从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出到医生做出的的诊断，是一个断，是一个“去粗取精，去去粗取精，去伪存真；由存真；由此及彼，由表及里此及彼，由表及里”的分析思的分析思维过程，依靠程，依靠医生具医生具备丰富的知丰富的知识（生活知（生活知识、社会知、社会知识、基基础医学知医学知识、哲学知、哲学知识）和）和临床床经验如果医生如果医生对人体的人体的结构和与之相构和与之相应的功能没的功能没有充分的了解，就很有充分的了解，就很难对某些复某些复杂的疾病的疾病问题做出做出圆满的解的解释。因而也。因而也难以求得有效的以求得有效的处理途径理途径2.几乎所有几乎所有诊断都包含两个基本成分：断都包含两个基本成分：定位定位诊断和定性断和定性诊断断例如，肺栓塞、胃例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、石、脑出出血、血、结膜炎膜炎，前一半表明病，前一半表明病变部位，部位，后一半表明性后一半表明性质有的病名有的病名虽然比然比较复复杂冗冗长，但仍是，但仍是这两个基本成分加上一些形容两个基本成分加上一些形容词构成的）构成的）如：急性心肌梗死（如：急性心肌梗死（AMIAMI）亚急性感染性心内膜炎（急性感染性心内膜炎（SIESIE）重症急性呼吸重症急性呼吸综合征（合征（SARSSARS）系系统性性红斑狼斑狼疮（SLESLE）3.案例案例1 1女性女性5656岁，左下腹，左下腹隐痛痛约半年，在一半年，在一次体次体检时，妇科科发现左左侧附件附件肿块，B B超超见左左侧卵巢囊卵巢囊实性包性包块，临床床诊断断左左侧卵巢卵巢肿瘤，即行手瘤，即行手术。术中中证实为卵巢囊卵巢囊实性癌，活性癌，活检冰冰冻切片切片显示示分化不佳，做了双分化不佳，做了双侧卵巢、卵巢、输卵管、卵管、子子宫及大网膜切除及大网膜切除4.因部分淋巴因部分淋巴结有有转移，移，经治医治医生生给患者安排高蛋白患者安排高蛋白饮食，希望病人食，希望病人加加强营养，以便尽早开始化养，以便尽早开始化疗。病人病人进食后持食后持续腹腹胀腹痛。医腹痛。医生先后生先后给予几种助消化予几种助消化药、解、解痉挛药及促胃及促胃肠蠕蠕动药，并由，并由护士士搀扶散步，扶散步，均无均无缓解，活解，活动后腹痛反而加重，故后腹痛反而加重，故请我会我会诊5.我了解病情后，嘱：停我了解病情后，嘱：停药，试行每行每餐后胸膝位餐后胸膝位1515分分钟，如能，如能坚持半小持半小时更更好好 此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重体重稳定增高。定增高。顺利地开始化利地开始化疗，病情，病情逐逐渐好好转6.注：胸膝位做法注：胸膝位做法 跪床上，躯干前跪床上，躯干前倾使肩胸使肩胸贴床面，床面，双上臂平展，曲肘，双上臂平展，曲肘，头向一向一侧偏，前臂偏，前臂置置头两两侧，大腿保持垂直，使臀部高于，大腿保持垂直，使臀部高于胸部胸部7.我前往我前往诊视是在上午是在上午1111时，见病人消瘦、病人消瘦、衰弱，衰弱，查体体发现上腹部有明上腹部有明显胃型（早胃型（早餐后已三小餐后已三小时），胃），胃肠蠕蠕动活活跃。根据病史和根据病史和查体，印象体，印象诊断是：断是：上上肠系膜系膜动脉脉综合征合征妇科主任医科主任医师很很诧异地异地说：我怎么没听：我怎么没听说过有有这种病？我相信，她学解剖种病？我相信，她学解剖时肯肯定学定学过这些解剖关系，但很可能忘些解剖关系，但很可能忘记了了 8.局部解剖位置示意局部解剖位置示意图 上上肠系膜系膜动脉脉十十二二指指肠胃胃9.上上肠系膜系膜动脉脉综合征合征 上上肠系膜系膜动脉脉十十十十二二二二指指指指肠肠胃胃十十二二指指肠正常正常被被压瘪10.该病人手病人手术前可能已前可能已较消瘦，但真消瘦，但真正形成十二指正形成十二指肠壅壅积很可能与手很可能与手术有关。有关。在双在双侧卵巢、卵巢、输卵管、子卵管、子宫及大网及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内重内脏下垂，下垂，导致致恶性循性循环。即：。即：消瘦消瘦 内内脏下垂下垂 夹角角变小小 十十二指二指肠不通不通畅 进食后腹痛食后腹痛 食欲食欲不佳不佳 消瘦消瘦 内内脏下垂加重下垂加重 11.如果不如果不记得得这个解剖学特点，不知道个解剖学特点，不知道这种种病症，只会用助消化病症，只会用助消化药、解、解痉挛药及促胃及促胃肠蠕蠕动药，实际上都不能解决上都不能解决问题病人不是消化不良、胃病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃或胃肠动力力不足；是因管腔外的不足；是因管腔外的压迫所致的机械性梗迫所致的机械性梗阻。促阻。促进蠕蠕动反而会加重腹痛。只有用餐反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治后胸膝位的治疗方法，使内方法，使内脏上移、加大上移、加大上上肠系膜系膜动脉与腹主脉与腹主动脉的脉的夹角，减少角，减少对十二指十二指肠的的压迫，才能迫，才能缓解十二指解十二指肠壅壅积 12.这种情况也可种情况也可见于其他原因所致重度消于其他原因所致重度消瘦者。常瘦者。常见症状症状为食后持食后持续饱胀，查体体发现上腹部有胃型。但需与幽上腹部有胃型。但需与幽门梗阻梗阻鉴别。两者均可。两者均可见胃型，但后者梗阻部位胃型，但后者梗阻部位在幽在幽门，而上，而上肠系膜系膜动脉脉综合征的梗阻合征的梗阻部位在十二指部位在十二指肠横部横部 13.幽幽门梗阻（良性梗阻（良性/恶性）：性）：良性者良性者慢性慢性溃疡病引起的黏膜下病引起的黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引起的病引起的反射性幽反射性幽门环形肌收形肌收缩、幽、幽门肌肥大或肌肥大或幽幽门黏膜水黏膜水肿等等 恶性者性者首先考首先考虑肿瘤瘤十二指十二指肠的的肿瘤或食物瘤或食物团块也可也可导致十致十二指二指肠壅壅积不通，但与上不通，但与上肠系膜系膜动脉脉综合征不同合征不同属于管腔内梗阻属于管腔内梗阻14.本病例本病例证明：明：-解剖、生理学等基解剖、生理学等基础医学知医学知识不能忘！不能忘！-在日常工作中，要善于通在日常工作中，要善于通过了解病史了解病史和仔和仔细查体掌握体掌握临床床资料，料，联系基系基础医学知医学知识，进行深入的分析思考，是行深入的分析思考，是得到正确得到正确诊断的重要途径断的重要途径 15.消化系消化系统的的立体解剖立体解剖层次次16.肝肝胃胃大网膜大网膜打开腹腔打开腹腔17.翻起大网膜翻起大网膜大网膜大网膜横横结肠小小肠升升结肠乙状乙状结肠18.将横将横结肠翻起，翻起，小小肠拉向右拉向右侧见十二指十二指肠自腹膜后伸出自腹膜后伸出与空与空肠连接接（因胃在大网膜之上）（因胃在大网膜之上）19.切除小切除小肠见十二指十二指肠升部升部自腹膜后伸出自腹膜后伸出20.切除肝、胃、切除肝、胃、结肠及大网膜及大网膜见腹膜后壁及腹膜后壁及肠系膜根系膜根十二指十二指肠胰腺胰腺直直肠子子宫膀胱膀胱21.切除后腹膜切除后腹膜胰腺胰腺十二指十二指肠（包（包绕胰胰头）肾22.胃和小胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及的位置接近腹壁，容易触及十二指十二指肠横部在腹膜后面；升横部在腹膜后面；升结肠一半一半在腹腔内，一半在腹膜后；降在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在在腹腔内，但腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活系膜很短，基本不能活动直直肠完全在腹腔外下方完全在腹腔外下方肝在腹腔内，而肝肝在腹腔内，而肝门及及总胆管在腹膜后胆管在腹膜后胰腺完全在腹膜后胰腺完全在腹膜后23.肝胆疾病的肝胆疾病的压痛明痛明显，而胰腺疾病表，而胰腺疾病表现为深深压痛、痛、钝痛、腰部束痛、腰部束带感，且身体感，且身体前前倾时可可缓解（解（压力减力减轻）？）？十二指十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后及胆管疾病的疼痛可向后腰放射？腰放射？胃和小胃和小肠的病的病变压痛痛较明明显，甚至看得，甚至看得见蠕蠕动或胃或胃肠型？型？胰腺癌和升胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期瘤不易早期发现？钡剂造影造影时十二指十二指肠圈圈扩大是胰大是胰头癌的癌的迹象之一？迹象之一？（该指指标应继续起作用）起作用）24.了解立体解剖关系，区了解立体解剖关系，区别腹部腹部压痛的深痛的深浅，浅，对鉴别病病变器官有意器官有意义鉴别腹内腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法：痛和腹壁肌肉痛的方法：仰卧，嘱病人仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌部离枕（使腹肌紧张）如原如原压痛减痛减轻或消失，表明或消失，表明为腹内腹内压痛痛（紧张的腹肌抵的腹肌抵挡了医生手的了医生手的压力）力）；如如压痛仍存在或引起自痛仍存在或引起自发痛，表明痛，表明为腹腹壁肌肉痛壁肌肉痛 25.胸腔的立体解剖关系胸腔的立体解剖关系胸腔内胸腔内脏的立体解剖关系也的立体解剖关系也值得注意。得注意。如主如主动脉、气管、食管的关系是：脉、气管、食管的关系是：升主升主动脉在气管前，气管后是食管脉在气管前，气管后是食管 但主但主动脉弓从右伸向左脉弓从右伸向左时，则同同时走向深部，降主走向深部，降主动脉就位于食管后面了脉就位于食管后面了了解了解这个立体解剖关系，个立体解剖关系，对不同器官疾不同器官疾病的病的临床表床表现有意有意义26.气管、食管与胸主气管、食管与胸主动脉脉例如：例如：插胃管必插胃管必须向后向后气管插管气管插管须向前向前降主降主动脉脉夹层时，疼痛在后疼痛在后背背27.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日28.此外：此外：从外表看，人体基本上左右从外表看，人体基本上左右对称称但内但内脏却并非完全却并非完全对称称 心心脏并不居中并不居中肺肺，左三叶、右二叶，左三叶、右二叶降主降主动脉脉脊柱左，脊柱左，腔静脉腔静脉脊柱右脊柱右肝肝 腹腔右上方，腹腔右上方，脾脾 腹腔左上方腹腔左上方29.案例案例26565岁男性，三年前因心肌梗死做男性，三年前因心肌梗死做过搭搭桥术，因肺炎后低，因肺炎后低热长期卧床。期卧床。经治治疗约2 2月后逐月后逐渐好好转。病人开。病人开始下床活始下床活动时，突，突发憋气、紫憋气、紫绀，随即昏迷，随即昏迷，经抢救无效死亡救无效死亡30.分析死亡原因，医生分析死亡原因，医生们大多大多认为可能是可能是再次急性心肌梗死，并突再次急性心肌梗死，并突发室室颤所致所致但尸解但尸解证实桥动脉通脉通畅，也无新的心肌，也无新的心肌梗死的病理改梗死的病理改变。只是在左右肺。只是在左右肺动脉分脉分叉叉处有一大的血栓堵塞，有一大的血栓堵塞，这种栓塞通常种栓塞通常被称被称为“骑跨型肺跨型肺动脉栓塞脉栓塞”31.肺肺动脉血栓脉血栓栓塞栓塞长条状条状血栓血栓32.近年来，国内的病例逐近年来，国内的病例逐渐增多。增多。原因：一方面是本病随年原因：一方面是本病随年龄增高而患病增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升升高，老年人多了，患者也随之增多。另高，老年人多了，患者也随之增多。另一方面，随着人一方面，随着人们生活和生活和营养情况好养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除当除当时有不少病人是被漏有不少病人是被漏诊，或被，或被误诊为其他病的可能性其他病的可能性 33.为什么容易被漏什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往呢？固然与以往医生医生们对本病本病认识不足有关，但也由于不足有关，但也由于它的它的临床表床表现复复杂多多样，且确，且确诊要求要求较高的技高的技术设备，客，客观上也有困上也有困难 34.通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后堵塞在肺堵塞在肺动脉的某个分支脉的某个分支处，是一个很，是一个很短的短的过程。但是血栓的大小、数目不同，程。但是血栓的大小、数目不同，引起的后果差异也很大引起的后果差异也很大一个很小的栓子堵在肺一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分脉的一个小分支，可能毫无症状；栓子支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目小，但数目很多，分很多，分别堵在不同部位，堵在不同部位，临床表床表现可可能能较重；一个很大的血栓脱落后，一下重；一个很大的血栓脱落后，一下子就卡在左右肺子就卡在左右肺动脉主支之脉主支之间，患者会，患者会突突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡重缺氧、休克，甚至猝然死亡 35.症状症状轻重不一（因栓塞部位重不一（因栓塞部位/范范围不同）：不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗痛或心肌梗死）、紫死）、紫绀、咯血（像支气管、咯血（像支气管扩张、肺、肺癌或心力衰竭）、癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、（像肺炎）、晕厥（像厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清血管病）等。往往不容易弄清是哪方面的病，加上一些医生是哪方面的病，加上一些医生对本病的本病的经验也不多，很也不多，很难立即确立即确诊，易被耽，易被耽误 36.肺肺动脉栓塞的血栓来自何脉栓塞的血栓来自何处？在死亡病例在死亡病例讨论时，我提，我提问：病人肺：病人肺动脉栓塞的血栓来自何脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答多人都回答来自下肢股静脉。我再来自下肢股静脉。我再问：哪：哪侧多多见？回答就不一回答就不一样啦。有人啦。有人说左左侧，也有人，也有人说有右有右侧。还有个住院医生有个住院医生说：因：因为没没做下肢解剖，不能下做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的。我肯定他的严谨态度，确度，确实两两侧都可能。但事都可能。但事实上，上，两两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。相同。请大家回大家回忆一下局部的解剖关系一下局部的解剖关系（见图）37.左左髂总静脉静脉右右髂总动脉脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉腹主腹主腹主腹主动动脉脉脉脉卧卧位位侧侧面面示示意意图图38.了解了解这个解剖关系，就会个解剖关系，就会对长期卧床病期卧床病人的下肢，特人的下肢，特别是左下肢注意有无浮是左下肢注意有无浮肿、硬硬结和和压痛点，尽早痛点，尽早发现某些可疑情况。某些可疑情况。接受接受这个病例的教个病例的教训，有的年，有的年轻医生甚医生甚至每天用皮尺量病人两至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每大腿周径，每天仔天仔细做大腿深部触做大腿深部触诊，发现了了问题 39.在条件好的医院，在条件好的医院，对骑跨型肺跨型肺动脉栓塞脉栓塞患者，可争分患者，可争分夺秒地急症开胸取出栓子，秒地急症开胸取出栓子，使病人使病人转危危为安。但安。但较好的好的办法法应该是是适当采用按摩、活适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等，或使用阿司匹林等，防止血栓形成。防止血栓形成。对可疑病例，可疑病例，经血管多普勒血管多普勒检查证实后，后，可做局部手可做局部手术取出血栓；个取出血栓；个别病例可考病例可考虑安装下腔静脉安装下腔静脉过滤器器 40.案例案例35050多年前，一天晚上我多年前，一天晚上我值急急诊班，两个班，两个军队干部送来了一个干部送来了一个2020多多岁的病人，要的病人，要我我查查他到底有什么病。我一般性地他到底有什么病。我一般性地问了病史，了病史，查体，做了常体，做了常规化化验，没有，没有发现什么什么问题41.陪来的人陪来的人说：部：部队动员学文化，他拿起学文化，他拿起书看一会儿就看一会儿就说“头痛痛”。野。野战医院医院检查过，医生，医生说没有病没有病我用眼底我用眼底镜看了眼底。意外看了眼底。意外发现双双侧视乳乳头水水肿，于是，于是拟诊颅内占位性病内占位性病变，收入病房收入病房住院后住院后经腰椎穿刺及腰椎穿刺及头颅X X片基本片基本证实了了诊断断42.视乳乳头正常正常水水肿43.病人住院期中，有天主任病人住院期中，有天主任查房房时突然抽突然抽搐，向后倒下。大家赶忙搐，向后倒下。大家赶忙过去去抢救，可救，可惜未能成功，他就惜未能成功，他就这样死亡了死亡了尸体解剖尸体解剖发现，顶叶有一个巨大的囊性叶有一个巨大的囊性肿瘤，出血并瘤，出血并溃破到第三破到第三脑室，引起室，引起脑疝，是他突然死亡的原因疝，是他突然死亡的原因44.视乳乳头水水肿反映反映颅内内压增高增高在正常情况下，在正常情况下，脑和和脑膜的体膜的体积比比颅腔容腔容积约小小10%10%，颅内内压力通力通过颅内血内血液循液循环和和脑脊液循脊液循环起起调节作用，使作用，使颅内内压保持保持稳定（成人正常定（成人正常值为70-70-180180毫米水柱）。毫米水柱）。颅内内压力增高的主要力增高的主要病理基病理基础是是脑水水肿或或脑肿胀 45.颅内内压增高的原因增高的原因1 1，急慢性感染，急慢性感染2 2，脑血流障碍血流障碍3 3，颅脑损伤4 4，颅内占位性病内占位性病变5 5，颅脑先天性畸形先天性畸形6 6，脑缺氧缺氧7 7，化学性或生，化学性或生物性中毒物性中毒8 8，重症肝、，重症肝、肾、血液病、甲减、血液病、甲减、中暑、妊娠中毒中暑、妊娠中毒症症46.临床表床表现：常常见头痛、痛、头晕、眩、眩晕、呕吐、耳、呕吐、耳鸣等。等。重者有呼吸深慢、意重者有呼吸深慢、意识障碍、障碍、癫痫样抽抽搐。眼底静脉充血及搐。眼底静脉充血及视乳乳头水水肿本例本例诊断断颅内占位性病内占位性病变的根据，是的根据，是“排除法排除法”，即没有，即没有发现其他引起其他引起颅内内压增高的原因增高的原因病人学病人学习时头痛，因痛，因头前前倾压迫血管，迫血管，加重加重脑水水肿 47.类似情况似情况副鼻副鼻窦炎患者可能出炎患者可能出现看看书写字引起写字引起头痛而卧床休息痛而卧床休息则症状减症状减轻的情况的情况 其机理，也与解剖其机理，也与解剖结构有关：构有关：上上颔窦裂孔位于裂孔位于该窦后上方，卧位有后上方，卧位有利于利于窦内分泌物向鼻腔引流，低内分泌物向鼻腔引流，低头时分泌物不能流出，引起分泌物不能流出，引起头痛痛如果不了解如果不了解这个机理，个机理，就会就会误认为病人病人懒惰惰 48.上上颌窦开口开口49.解剖学和解剖学和临床床围绕解剖学，可以提出解剖学，可以提出许多多临床床问题 例如：例如：在案例在案例2 2基基础上不妨提上不妨提问：-股静脉血栓脱落有没有股静脉血栓脱落有没有导致致脑血栓血栓形成的可能？形成的可能？-为什么不可能？什么不可能？-在什么特殊情况下可能？在什么特殊情况下可能？50.为什么什么脑出血和出血和脑血栓形成最容易血栓形成最容易发生生在内囊？在内囊？为什么右什么右侧偏偏瘫常伴失常伴失语？为什么老年男性常有排尿困什么老年男性常有排尿困难，而老年，而老年女性常有尿失禁？女性常有尿失禁？为什么胆石症会出什么胆石症会出现心心绞痛症状？痛症状？为什么主什么主动脉瓣病脉瓣病变患者可以很久不患者可以很久不发生心衰，但一旦心衰生心衰，但一旦心衰预后就很不好；二后就很不好；二尖瓣病尖瓣病变患者心衰出患者心衰出现较早，但能早，但能带着着心衰存活相当久？心衰存活相当久？此外此外还可提出很多可提出很多类似似问题，例如，例如 ：51.为什么做中心静脉什么做中心静脉输液液时，不管是通，不管是通过颈静脉、静脉、锁骨下静脉或股静脉，都骨下静脉或股静脉，都选取取右右侧？为什么安装起搏器也首什么安装起搏器也首选从右从右侧进入？入？为什么做心什么做心导管管检查也常穿刺右也常穿刺右侧股股动脉而不首脉而不首选左左侧股股动脉？脉？为什么硝酸什么硝酸酯类药含舌下比口服效好？含舌下比口服效好？（请大家自行大家自行寻找答案，从网上反找答案，从网上反馈）52.联系解剖理解体征意系解剖理解体征意义，例如：，例如：脑膜刺激征（膜刺激征（Kernig,BrudzinskiKernig,Brudzinski征）征）被被动屈屈颈，使脊髓提升，使脊髓提升3-43-4厘米厘米舍佩舍佩尔曼征（曼征（SchepelmannnSchepelmannn征）征）向病向病侧屈引起疼痛加重，屈引起疼痛加重，为肋肋间神神经痛；痛；向健向健侧屈引起疼痛加重，屈引起疼痛加重，为胸膜炎胸膜炎墨菲征（墨菲征（MurphyMurphy征）：直接触及胆囊征）：直接触及胆囊腹壁静脉曲腹壁静脉曲张的上的上侧腹血流方向腹血流方向 向上向上 肝静脉阻塞肝静脉阻塞 向中下向中下 门静脉阻塞静脉阻塞53.所以，在所以，在讲述述临床思床思维时，我常，我常强调，临床思床思维的重要基的重要基础，一方，一方面是充分掌握面是充分掌握临床床实际情况，另一情况，另一方面就是很好地方面就是很好地应用基用基础理理论知知识，用它来用它来进行分析思考行分析思考54.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日55.