中医师承和确有专长考核测验相关表格.doc

中医师承和确有专长考核测验相关表格

0 / 22

———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：

中医师承和确有专长考核考试相关表格

1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表

表格1：
中医师承出师考核考试申请表

姓 名

性 别

民 族

照片
出 生
年 月

籍 贯

出 生
地 点

参加工作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传 真

电子邮件地址

个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结

指 导 老 师
姓 名

指 导 老 师
单 位

指 导 老 师
职 称

指 导 老 师
工 作 年 限

指 导 老 师
联 系 电 话

指 导 老 师
通 讯 地 址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指 导 老 师
意 见

签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

印 章

年 月 日
省辖市卫生（中医）行政部门初审
意见

审核人签章 印 章
年 月 日
省中医管理局审核意见

审核人签章 印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：

中医师承关系合同书

指 导 老 师
师 承 人 员
签 订 日 期
公 证 日 期

甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）：
姓名： 姓名：
性别： 性别：
出生年月： 出生年月：
单位名称及地址： 单位名称及地址或家庭住址：

依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自 年 月 日至 年 月 日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：

四、师承教学的主要内容：
1．中医专业基础知识与基本技能：

2．中医学术经验：

3．中医技术专长：

五、师承教学的方式方法：

六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：

本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲 方(签字或盖章): 乙 方(签字或盖章):
签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

表格3：
中医确有专长考核考试申请表

姓 名

性 别

民 族

出 生
年 月

籍 贯

出 生
地 点

参加工
作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮
政编码

联系电话

传 真

电子邮
件地址

个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结

本人技术专长述评

县级卫生、中医药行政部门初审意见

印 章

年 月 日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见

印 章

年 月 日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。

表格4：
中医确有专长考试人员临床实践证明表

姓名

性别

出生年月

联系方式

身份证号码

从事中医临床
实践起止时间

从事中医临床
实践所在单位

执业
机构
意见

（公章）
法人签字： 年 月 日
乡（镇）卫生院
意 见

（公章）
负责人签字： 年 月 日
县（市、区）卫生局意见
县（市、区）卫生局经办人意见：

签名：

县（市、区）卫生局局长签字： （公章）
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
表格5：
中医确有专长人员评议评价推荐表

姓 名

性别

出生年月

身份证号码

执业机构

所在
执业
机构
意见

公章
负责人签字: 年 月 日
县（市、区）卫生局对
居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见

经办人签字: 年 月 日

公 章
负责人签字: 年 月 日
附件
居民和患者评议评价材料

表格6：
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表

姓名

性别

出生年月

联系方式

身份证号码

所在执业机构

擅长诊疗技术

证明人
推荐
意见
推荐意见：

证明人签名： 证明人所在机构：
县（市、区）卫生局核实
意见
县（市、区）卫生局经办人意见：

签名：

县（市、区）卫生局局长签字： （公章）
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

表格7：
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名

性别

年龄

身份
证号

工作试
用单位

住
址

30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：
姓 名
住 址
身 份 证 号
及 联 系 方 式
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他的医术
专长是什么
你认为他医术专长的
治疗效果如何(划√)
执业期间是否
发生过医疗事故

好( )一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格8：
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名

性别

年龄

身份
证号

工作试
用单位

住
址

30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：
姓 名
住 址
身 份 证 号
及 联 系 方 式
所患疾病
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他对你所患疾病
治疗效果如何(划√)
执业期间是否
发生过医疗事故

好( )一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( ) 一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

好( )一般( ) 差( )

被评价人所在医疗机构 被评价人所在地居民组织
意见（公章） （村委会或居委会、社区）意见（公章）

表格9：
河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
出生年月日
身份证号
户籍所在地
指导老师姓名
指导老师职称
指导老师
专业
备注

备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。 报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：： 审核人签字： 公章 年 月 日

表格10：
河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
身份证号
所在单位
所属中医专长
执业年限
取得有效行医资格
备注

备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字： 审核人签字： 公章 年 月 日
个人收集整理，勿做商业用途