基于循证护理理念的递增式运动干预方案在维持性血液透析病人中的应用.pdf

基于循证护理理念的递增式运动干预方案在维持性血液透析病人中的应用高丽丽,王金凤*徐州医科大学第二附属医院,江苏2 2 1 0 0 0A p p l i c a t i o no f i n c r e m e n t a l e x e r c i s e i n t e r v e n t i o np r o g r a mb a s e do ne v i d e n c e-b a s e dn u r s i n gc o n c e p t i nm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i sp a t i e n t sG A OL i l i,WA N GJ i n f e n gT h eS e c o n dA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX u z h o uM e d i c a lU n i v e r s i t y,J i a n g s u2 2 1 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r WA N GJ i n f e n g,E-m a i l:5 1 3 2 7 8 4 8 7q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:A ni n c r e m e n t a le x e r c i s ei n t e r v e n t i o np r o g r a mf o rm a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s(MHD)p a t i e n t sw a sc o n s t r u c t e db a s e do nt h ec o n c e p to f e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n gc a r e,a n d i t s a p p l i c a t i o ne f f e c t sw e r e e x p l o r e d.M e t h o d s:E i g h t yc a s e so fMHDp a t i e n t sa d m i t t e dt oo u rh o s p i t a l f r o mA u g u s t 2 0 2 2t oA p r i l 2 0 2 3w e r e s e l e c t e d f o r t h e s t u d y,a n dw e r ed i v i d e d i n t oa c o n t r o l g r o u p(A u g u s t-D e c e m b e r2 0 2 2)a n da ne x p e r i m e n t a l g r o u p(J a n u a r y-A p r i l 2 0 2 3)a c c o r d i n g t o t h e t i m eo f c o n s u l t a t i o n,w i t h4 0c a s e s i ne a c hg r o u p.T h ec o n t r o lg r o u pw a sg i v e nr o u t i n ec a r e,a n dt h ee x p e r i m e n t a lg r o u p w a sc o m b i n e d w i t ha ni n c r e m e n t a le x e r c i s ei n t e r v e n t i o np r o g r a mb a s e do nt h ec o n c e p to fe v i d e n c e-b a s e dn u r s i n gc a r e.A f t e r3m o n t h so f i n t e r v e n t i o n,t h eq u a l i t yo f l i f ea n df a t i g u ew e r ec o m p a r e db e t w e e n t h e t w og r o u p su s i n g t h eB r i e fH e a l t hQ u e s t i o n n a i r e(S F-3 6)a n d t h eR e v i s e dP i p e rF a t i g u eS c a l e(R P F S).R e s u l t s:A f t e r t h e i n t e r v e n t i o n,t h eR P F Sa n dt h es c o r e so fe a c hd i m e n s i o ni nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pw e r el o w e rt h a nt h o s e i nt h ec o n t r o lg r o u p,a n d t h eS F-3 6a n d t h e s c o r e so f e a c hd i m e n s i o n i n t h e e x p e r i m e n t a l g r o u pw e r eh i g h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p,a n d t h ed i f f e r e n c e sw e r e s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P0.0 5).C o n c l u s i o n s:A n i n c r e m e n t a l e x e r c i s e i n t e r v e n t i o np r o g r a mb a s e do ne v i d e n c e-b a s e dc a r ec o n c e p t sc a nr e d u c e f a t i g u ea n d i m p r o v e t h eq u a l i t yo f l i f eo fMHDp a t i e n t s.K e y w o r d s m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g;i n c r e m e n t a lm o t i o n;q u a l i t yo f l i f e;f a t i g u e d摘要 目的:基于循证护理理念构建维持性血液透析(MHD)病人递增式运动干预方案,并探讨其应用效果。方法:选取我院2 0 2 2年8月2 0 2 3年4月收治的8 0例MHD病人为研究对象,根据病人就诊时间分为对照组(2 0 2 2年8月1 2月)和试验组(2 0 2 3年1月4月),每组4 0例。对照组给予常规护理,试验组在此基础上联合基于循证护理理念的递增式运动干预方案。干预3个月后采用简明健康调查问卷(S F-3 6)和P i p e r疲乏修订量表(R P F S)比较两组病人的生命质量和疲乏感。结果:干预后试验组R P F S及各维度得分均低于对照组,S F-3 6及各维度得分均高于对照组,差异有统计学意义(P1 8岁;2)接受规律的MHD治疗,3次/周,每次4h,且治疗时间6个月;3)病例资料齐全,原发疾病清楚;4)可有5531循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)效沟通;5)下肢肌力3级,能够独立行走;6)干预前接受心肺运动试验及6 m i n步行测试(S i x-m i n u t e sW a l kT e s t,6 MWT)7检测合格。排除标准:1)心功能分级级;2)近期存在不稳定型心绞痛发作;3)伴原发性甲状腺功能亢进、恶性肿瘤或者周围神经系统疾病;4)入组前3个月内出现严重感染或者手术等;5)伴有恶性肿瘤、心力衰竭或者心肌梗死。本研究经我院医学伦理委员会审核通过,病人及家属均签署知情同意书。根据病人就诊时间分为对照组(2 0 2 2年8月1 2月)和试验组(2 0 2 3年1月4月),每组4 0例。两组病人一般资料见表1。表1 两组病人一般资料比较(n=8 0)项目试验组(n=4 0)对照组(n=4 0)统计值P年龄(岁)5 2.0 68.9 55 1.7 87.9 7t=0.1 4 80.8 8 3性别(例)男2 22 42=0.2 0 50.6 5 1 女1 81 6透析龄(xs,个月)4 2.8 58.4 34 2.0 88.3 5t=0.4 1 00.6 8 3体质指数(xs,k g/m2)2 3.5 64.1 72 3.4 94.1 2t=0.0 7 60.9 4 0原发疾病(例)糖尿病肾病81 0 高血压肾病1 21 02=0.5 4 70.9 0 8 慢性肾小球肾炎1 51 6 其他54家庭年收入(例)3万元2 22 12=0.0 5 00.8 2 3 3万元1 81 9文化程度(例)初中及以下1 71 6 高中或中专1 71 92=0.2 3 20.8 9 0 专科及以上65婚姻状况(例)已婚2 62 52=0.1 2 50.7 2 3 其他451.2 方法 对照组病人接受常规护理,包括常规健康宣教、心理疏导、血液生化指标监测及生命体征监测等。试验组病人在其基础上实施基于循证护理理念构建的递增式运动干预方案,具体措施如下:1.2.1 成立运动管理小组 组建运动管理小组,其中血液净化中心护士长1名,担任组长,负责小组协调工作;康复科医生2名,负责制定运动处方及提供运动知识咨询等;血液透析中心医生2名,负责评估病人病情及处理意外事件;血液净化中心护士5名,负责运动管理方案的实施及资料收集等。1.2.2 构建运动干预方案 根据“6 S”证据模型检索数据库,包括中国知网(C NK I)、万方数据库(W a n F a n gD a t a b a s e)、维普数据库(V I P)、BM J、P u b M e d、美国国立指南库、循证卫生保健中心数据库、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所、国际指南协作网以及W e bo fS c i e n c e等。中文检索词为:“维持性血液透析”“血液透析”“维持性血液透析疗法”“运 动 疗 法”“运 动”“锻 炼”;英 文 检 索 词 为:“m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s”“h e m o d i a l y s i s”“m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s t h e r a p y”“e x e r c i s e”“e x e r c i s et h e r a p y”。基于检索结果,同时结合 慢性肾脏病的运动康复临床实践指南8、我国成人慢性肾脏病病人运动康复的专家共识9中的相关内容,由运动管理小组采用头脑风暴等多种方法构建递增式运动干预方案的条目池,将科研中的有力证据与临床实际相结合,组成既具有循证力度,又具有实用性、可操作性的条目池;对已有的条目池进行分类并形成初稿。经肾内科及护理部专家论证后制定专家函询问卷,包括知情同意书、一般资料收集部分、指标评分、专家修改建议和意见收集4部分内容,采用L i k e r t 5级评分法,1、2、3、4、5分分别对应“非常不重要”“不太重要”“一般”“重要”“非常重要”。本研究共选取2 0名专家,分别来自北京、广东、上海、湖北、山东、四川及陕西等地。专家入选标准:1)在三级甲等医院肾内科或者血液净化中心工作,既往从事过护理安全评价指标或者护理质量评价指标的管理;2)护理质量控制、护理安全管理、血液净化中心护理管理等护理专家;3)学历在本科及以上,且相关工作经验1 0年;4)既往曾参与或组织过课题研究,科研态度严谨求实。研究者通过发放电子邮件形式向专家发放函询问卷,共进行2轮专家函询。通过德尔菲专6531CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8家函询法对基于循证医学理念的递增式系统运动管理方案的科学性及实用性进行验证,再经专家分析后形成最终的运动干预方案。1.2.3 递进式运动干预方案实施流程1.2.3.1 评估 在实施运动干预前由主治医师评估病人一般状况,包括生命体征、影像学检查结果以及精神状态;然后由 护 士 开 展6 MWT和B o r g主 观 疲 劳 感 觉 量 表(R a t i n go fP e r c e i v e d E x e r t i o n,R P E)1 0评 分。1)6 MWT检测:于走廊划1条长度为3 0m的直线,在直线两端放置座椅,指导病人沿着直线快速行走,并由护士进行计时,走到6m i n时停止行走,测量病人行走距离。2)R P E评估:总分62 0分,其中69分表示非常轻松,91 1分表示比较轻松,1 11 3分表示轻松,1 3 1 4分表示稍微费力,1 4 1 7分表示费力,1 7 1 9分表示比较费力,1 92 0分表示非常费力。1.2.3.2 运动方式 根据病人R P E评分进行递增式系统运动管理,通过R P E评分制定具体的运动计划,包括运动类型、运动时间、运动频率;每个月进行1次6 MWT和R P E评估,根 据 病 人R P E评 分 逐 渐 增 加 运 动 强 度。对 于R P E得分1 4分的病人,运动类型以步行为主,每天1次,每次51 0m i n,运动频率为3次/周;对于R P E评分为1 11 3分的病人,运动类型包括卧位体操及智能下肢踏车运动等,每天1次,每次3 0m i n,运动频率为3次/周;对于R P E评分1 1分的病人,运动类型包括卧位体操及智能下肢踏车运动等,每天1次,每次3 06 0m i n,运动频率为3次/周。1.2.3.3 运动时间 以智能下肢踏车运动为例,在透析治疗过程中,由护士密切监护病人心率、血压及血糖等情况,并注意观察病人面色、身体,在确保病人安全的同时,充分利用治疗时间进行智能下肢踏车运动;随着病人透析进行以及体液逐渐排出,病人可能会出现肌肉痉挛、低血糖以及低血压等不良反应,因而选择在透析过程中前2h内进行智能下肢踏车运动;以R P E评分为1 11 3分的病人为例,病人取平卧位,智能下肢踏车固定在床尾,指导病人先开展被动活动,踏车带动病人下肢进行运动,时间为5m i n,然后调整至主动运动模式,时间为2 0m i n,可渐进式提高运动阻力;最后为放松阶段,降低运动阻力至结束,时间为5m i n,持续进行3个月。运动指导流程见图1。图1 维持性血液透析病人运动指导流程7531循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)1.3 质量控制 培训本研究相关的研究人员,使其了解本研究的目的意义及相关注意事项,培训合格后方可参加本研究。按照纳入及排除标准严格筛选研究对象,以确保两组研究对象的基线一致。认真录入研究资料,并进行双人核对,确保数据准确。1.4 观察指标 干预3个月后比较两组病人的生命质量和疲乏感。1)生命质量采用简明健康调查问卷(t h eMO S3 6-I t e mS h o r tF o r m H e a l t hS u r v e y,S F-3 6)1 1进行评价,包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度,总分越高表明病人生活质量越好;该量表的C r o n b a c h s系数为0.9 0 3。2)疲乏感采用中文版P i p e r疲乏修订量表(t h eR e v i s e d-P i p e rF a t i g u eS c a l e,R P F S)进行评价,该量表由P i p e r等1 2进行编制,S o等1 3进行汉化,包含行为、认知、情绪及感知4个维度,共2 2个条目,采用L i k e r t1 1级评分法,各维度得分=(各维度的条目评分之和/该维度条目 数),总 分=(条 目 评 分 之 和/2 2)。该 量 表 的C r o n b a c h s系数为0.8 7 4。1.5 统计学方法 采用S P S S2 3.0软件进行统计分析。定性资料采用例数和百分比(%)表示,组间比较采用2检验或F i s h e r确切概率法;符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用t检验,非正态分布则采用秩和检验。以P6 0%1 4。慢性肾衰竭病人病程较长,MHD虽可控制病情进展,但需长期治疗,且会对病人造成不良影响,如代谢性并发症、机械性并发症及肺部感染等;MHD带来的不舒适使病人产生不良情绪,且对病人兴趣爱好以及社交活动存在明显影响,因而易出现躯体感知疲乏及情感疲乏等1 5-1 6。疲乏会导致病人体力下降、记忆力减退及注意力不集中等,进而导致生活质量下降。本研究结果显示,试验组病人干预后R P F S得分及各维度得分(行为疲乏、情感疲乏、感知疲乏、认知疲乏)均低于对照组(P0.0 5),说明基于循证护理理念构建的递增式运动干预方案能减轻MHD病人的疲乏感。本研究根据MHD病人心肺功能、身体负荷强度8531CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8制定递增式系统运动干预方案,通过运动改善病人输送氧气能力及心肺贮备能力1 7;有效运动还可阻止纤维萎缩、毛细血管缺失、收缩蛋白缺失以及酶活性低下等的进展,提高下肢肌肉容积,进而增强肌肉耐力及力量1 8。因此,基于循证护理理念构建的递增式运动干预方案可通过改善MHD病人的生理健康减轻其疲乏感。3.2 递进式干预方案对MHD病人生命质量的影响 MHD病人生存质量受多种因素影响,包括炎症状态、自身疾病、心理状况、营养状况以及有无透析相关并发症等,如皮肤瘙痒、睡眠障碍等并发症都会降低MHD病人的生存质量1 9。同时,MHD病人需通过长期透析治疗以维持生命,定期透析治疗不仅限制了病人日常活动,还会导致病人可能无法维持原有社会关系,进而影响其生理健康、社会功能及社会角色,导致其生命质量显著降低。本研究结果显示,试验组病人干预后S F-3 6各维度评分高于干预前及对照组,差异有统计学意义(P0.0 5),说明在常规干预基础上实施基于循证医学理念的递增式运动干预方案能提高MHD病人的生命质量。国外研究显示,老年血液透析病人透析期间给予低强度运动干预能够改善病人的肌肉力量、功能和健康相关的生活质量2 0。国内研究亦发现阻力运动、原地踩脚踏车运动及传统有氧运动同样可提高血液透析病人生命质量2 1。其原因可能是规范有效的运动干预能够改善病人患病感受、体征及疾病症状,进而提升病人生理健康、总体健康及生理功能;在开展运动过程中医护人员与病人应充分互动,病人在获取相关疾病及运动信息的同时,也有助于提升改善预后的信心,进而提高其心理健康。此外,运动干预提高了病人生理功能、活力及生理职能,减轻了疲乏感,也对改善精神状态有较好的促进作用。因此,实施基于循证护理理念的递增式运动干预方案可提高MHD病人生命质量。4 小结 综上所述,实施基于循证护理理念的递增式运动干预方案,能减轻MHD病人疲乏感,提升其生命质量,临床中可进行推广应用。参考文献:1 布合力其麦麦提,莫颖,张蕾,等.维持性血液透析患者的临床及预后分析J.中国现代医学杂志,2 0 2 2,3 2(7):7 7-8 3.2 徐文珠,陈小凤,周慧,等.不同营养评估工具与维持性血液透析患者生活质量的相关性研究J.护士进修杂志,2 0 2 2,3 7(4):3 0 6-3 1 1.3 史桂花,李巧巧,杨洁.案例-问题驱动式教育对维持性血液透析患者并发症防控及自我管理能力的影响J.护理实践与研究,2 0 2 1,1 8(1):4 8-5 1.4 F AN G H Y,B UR R OWSBT,K I N G AC,e ta l.Ac o m p a r i s o no fi n t r a d i a l y t i cv e r s u so u t-o f-c l i n i ce x e r c i s et r a i n i n g p r o g r a m sf o rh e m o d i a l y s i sp a t i e n t sJ.B l o o dP u r i f i c a t i o n,2 0 2 0,4 9(1/2):1 5 1-1 5 7.5 郑燕,张阳,李瑞.维持性血液透析患者应用多学科合作运动疗法的效果J.国际护理学杂志,2 0 2 1,4 0(1 4):2 6 1 0-2 6 1 4.6 戴珊珊,马迎春.透析中递增式抗阻运动对维持性血液透析患者营养状况及体脂成分的影响J.中华肾脏病杂志,2 0 2 1,3 7(5):4 3 4-4 3 7.7 C o mm i t t e e o n P r o f i c i e n c y S t a n d a r d s f o r C l i n i c a l P u l m o n a r yF u n c t i o nL a b o r a t o r i e sA T S.A T Ss t a t e m e n t:g u i d e l i n e s f o r t h eS i x-M i n u t e W a l k T e s tJ.Am e r i c a n J o u r n a lo f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2 0 0 2,1 6 6(1):1 1 1-1 1 7.8 张帆,王蔚琼,张华春.慢性肾脏病的运动康复临床实践指南及专家共识解读J.中国血液净化,2 0 2 2,2 1(2):1 1 1-1 1 4.9 中国医师协会康复医师分会肾康复专业委员会,马迎春.我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识J.中华肾脏病杂志,2 0 1 9,3 5(7):5 3 7-5 4 3.1 0 B O R GG.P e r c e i v e de x e r t i o na sa ni n d i c a t o ro fs o m a t i cs t r e s sJ.S c a n d i n a v i a nJ o u r n a l o fR e h a b i l i t a t i o nM e d i c i n e,1 9 7 0,2(2):9 2-9 8.1 1 姜敏敏.S F-3 6量表对血液透析患者生命质量的研究D.杭州:浙江大学,2 0 0 1.1 2 P I P E RBF,D I B B L ESL,D O D D MJ,e ta l.T h er e v i s e dP i p e rF a t i g u eS c a l e:p s y c h o m e t r i ce v a l u a t i o ni n w o m e n w i t h b r e a s tc a n c e rJ.O n c o l o g yN u r s i n gF o r u m,1 9 9 8,2 5(4):6 7 7-6 8 4.1 3 S O W K,D O D G S ONJ,T A IJ W.F a t i g u ea n dq u a l i t yo fl i f ea m o n gC h i n e s ep a t i e n t sw i t hh e m a t o l o g i cm a l i g n a n c ya f t e rb o n em a r r o wt r a n s p l a n t a t i o nJ.C a n c e rN u r s i n g,2 0 0 3,2 6(3):2 1 1-2 1 9;q u i z2 2 0-2 2 1.1 4 YNGMAN-UHL I NP,K J E L L S D OT T E R A,UHL I N F,e ta l.S l e e pq u a l i t y,f a t i g u e,a n dh e a l t h-r e l a t e dq u a l i t yo f l i f e i np a t i e n t so ni n i t i a lp e r i t o n e a ld i a l y s i sa n d m u l t i p l e m o d a l i t i e sa f t e rt w oy e a r s:ap r o s p e c t i v e s t u d yJ.N e p h r o l o g yN u r s i n gJ o u r n a l,2 0 1 9,4 6(6):6 1 5-6 4 9.1 5 TUR KME N K,YA Z I C I R,S O L AK Y,e ta l.H e a l t h-r e l a t e dq u a l i t yo f l i f e,s l e e pq u a l i t y,a n dd e p r e s s i o ni np e r i t o n e a ld i a l y s i sa n dh e m o d i a l y s i sp a t i e n t sJ.H e m o d i a l y s i sI n t e r n a t i o n a l,2 0 1 2,1 6(2):1 9 8-2 0 6.1 6 曲畅,郭海玲,魏宇,等.维持性血液透析后疲乏管理最佳证据总结J.护理学报,2 0 2 1,2 8(5):4 3-4 8.1 7 董志娟,张海林.维持性血液透析患者透析期运动的研究进展J.护理学报,2 0 1 8,2 5(3):2 8-3 3.1 8 徐琴娟,胡雁飞,胡化刚.不同运动方式对改善维持性血液透析患者步行能力的网状M e t a分析J.解放军护理杂志,2 0 2 1,3 8(7):1-5.1 9 何万巧,盖薇,周春兰,等.积极心理学视角下维持性血液透析患者生活质量现状及影响因素分析J.护理学报,2 0 2 3,3 0(2):1 2-1 6.2 0 E S T E V ES I MOV,J U N Q U J I M N E ZA,MO R E N OG U Z M NF,e ta l.B e n e f i t so fal o w i n t e n s i t ye x e r c i s ep r o g r a mm ed u r i n gh a e m o d i a l y s i ss e s s i o n s i ne l d e r l yp a t i e n t sJ.N e f r o l o g i a,2 0 1 5,3 5(4):3 8 5-3 9 4.2 1 于新涛,曹松梅,吉小静,等.透析中运动干预对维持性血液透析患者的影响J.护理学杂志,2 0 2 1,3 6(1 7):5-8.(收稿日期:2 0 2 3-1 1-2 5;修回日期:2 0 2 4-0 3-3 0)(本文编辑 赵奕雯 孙玉梅)9531循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)