单病种质量及临床路径管理核心制度.doc

单病种质量及临床路径管理制度单病种质量及临床路径管理制度 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提升病人满意度，依据上级相关文件精神，结合我院实际情况，制订单病种质量及临床路径管理制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊疗明确后，针对某种疾病或某种手术制订含有科学性（或合理性）和时间次序性患者照料计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应该遵照科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理标准，并和科室功效任务相适应，需含有符合资质专业技术人员、对应设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格实施相关病种诊疗护理规范、常规，优化质控病种诊疗、诊疗步骤质量。四、设置组织，加强督导在院长、分管院长领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，医院医疗质量管理委员会，关键负责制订单病种质量及临床路径管理相关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评定，协调临床路径实施过程中碰到问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任组员，主管医师关键负责临床路径实施，临床路径实施过程效果评价和分析，科室质量监督员负责相关材料搜集、统计和整理及信息上报。五、质量控制，评定改善（一）进入路径病历选择要求：1.诊疗明确；2.无其它合并症、并发症和伴发病；3.病人自愿（签署知情同意书）4.诊疗过程中未出现其它显著并发症、合并症。（二）实施过程控制和变异分析：（三）单病种质量控制指标1.诊疗质量指标：出入院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、临床和病理诊疗符合率。2.诊疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3.住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4.费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检验费用。（四）单病种质量控制关键方法1.根据卫生部制订临床路径管理要求，严格实施诊疗常规和技术规程；2.健全落实诊疗、诊疗、护理各项制度；3.合理检验，使用适宜技术，提升诊疗水平；4.合理用药、控制院内感染；5.加强危重病人和围手术期病人管理；6.调整医技科室服务步骤，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，确保临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。七、患者入院后，科室必需向患者明确其是否属于“单病种质量和费用控制”对象，病人从住院到出院要根据单病种临床路径和护理路径，向患者提供明白诊疗、护理及康复计划，按病历书写规范书写病历，明确诊疗诊疗护理方案；加强医患沟通，推行通知制度；明确检验、检验项目和汇报时限；明确术前准备内容和时限；明确药品使用种类、时限；明确住院时限；疗效判定。八、确定为单病种质量和费用控制患者，如在诊治过程中发觉其它疾病或发生无医疗过失并发症时，科室须立即通知患者并说明另行收费理由。九、管理考评（一）医院实施单病种及临床路径质量控制“检验、立案、督查”制度。每三个月进行一次专题考评。同时通报单病种质量控制指标、费用指标完成情况和临床路径质量情况。（二）医院将单病种质量及临床路径质量考评结果和责任人评聘、评优晋级和劳务分配等挂钩。七、本要求自二一年十月一日日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。附：部分疾病临床路径单 腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊疗为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术诊疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）关键诊疗工作 病史问询和体格检验 完成病历 上级医师查房，指导诊疗及制订诊疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情改变，行术前病情评定，依据评定结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/珍贵用具协议书 向患者及其家眷交待围手术期注意事项 手术 完成手术统计和术后病程统计 上级医师查房 向患者及家眷交代病情及术后注意事项 确定有没有术后并发症关键医嘱长久医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功效、电解质、血糖、血型、凝血功效、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片必需时行肺功效、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检验长久医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药品应用 其它特殊医嘱长久医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 一般外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：依据病情临时医嘱： 心电监护、吸氧（必需时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其它特殊医嘱关键护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评定 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检验 静脉取血（当日或此日晨） 宣传教育、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情改变 术后心理和生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士署名医师署名时间住院第4天（术后第1天）住院第5-7天（出院日）关键诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评定，确定下一步诊疗方案 对手术及手术切口进行评定，检验有没有手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家眷今天出院 完成出院统计、病案首页、出院证实书 向患者及其家眷交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证实书交患者或其家眷重点医嘱长久医嘱： 一般外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药关键护理工作 观察患者病情改变 手术后心理和生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士署名医师署名计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊疗为首选诊疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 9 天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作 问询孕期情况、既往病史和体格检验 完成产科入院统计 常规辅助检验 上级医师查房和分娩方法评定 确定诊疗和手术时间 完成上级医师查房统计、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家眷交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术统计 上级医师查房 完成手术日病程统计和上级医师查房 向孕妇及家眷交代术后注意事项 确定有没有手术并发症 确定有没有麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长久医嘱： 产科常规护理 级护理 普食 听胎心1次/4-6小时 胎心监护1-2次/日临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功效 孕期未查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 胎儿超声及脐带血流检验 拟明日早晨时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 抗菌药品皮试 必需时配血、备血长久医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 禁食水12小时后流食 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2/日 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药品 缩宫素 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）入院护理评定静脉取血指导孕妇到相关科室行超声等检验术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理健康教育包含饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士署名白班中班夜班白班中班夜班医师署名时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）关键诊疗工作 医师查房，进行手术及手术切口评定，确定有没有手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程统计 完成上级医师查房统计 腹部切口换药（必需时） 医师查房，进行手术及手术切口评定，确定有没有手术并发症及手术切口感染 完成日常病程统计和上级医师查房统计 腹部切口换药（必需时）关键医嘱长久医嘱：剖宫产术后常规护理 级护理 排气后半流食 测血压1次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药品 缩宫药品 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长久医嘱：剖宫产术后常规护理级护理 半流食或普食 乳房护理 抗菌药品 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理关键护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士署名白班中班夜班白班中夜班夜班医师署名时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）关键诊疗工作 上级医师查房，进行手术及手术切口评定，确定有没有手术并发症及手术切口感染 完成日常病程统计和上级医师查房统计 腹部切口换药（必需时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评定，确定有没有手术并发症及手术切口感染 完成日常病程统计和上级医师查房统计 腹部切口换药（必需时）关键医嘱长久医嘱：剖宫产术后常规护理级护理 半流食或普食 乳房护理 抗菌药品 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理长久医嘱：剖宫产术后常规护理级护理 普食 乳房护理 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理 关键护理工作 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士署名白班中班夜班白班中班夜班医师署名卵巢良性肿瘤手术诊疗临床路径表单适用对象：第一诊疗为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）关键诊疗工作 问询病史及体格检验 完成病历书写 开检验单 上级医师查房和术前评定 初步确定手术方法和日期 上级医师查房 完成术前准备和术前评定 术前讨论，确定手术方案 完成必需相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房统计等病历书写 向患者及家眷交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用具协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检验 术者完成手术统计 完成术后病程统计 上级医师查房 向患者及家眷交代病情及术后注意事项关键医嘱长久医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功效、电解质、血糖、凝血功效、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标识物 宫颈TCT或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必需时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功效测定（必需时）长久医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 手术野皮肤准备 配血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其它特殊医嘱长久医嘱： 一级护理 明日流质饮食 保留腹腔引流管，记引流量（酌情） 留置导尿，记尿量临时医嘱： 今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 心电监护、吸氧（必需时） 补液，维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药品 其它特殊医嘱关键护理工作 入院宣传教育 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评定 术前宣传教育、备皮等术前准备 通知患者晚22时后禁食水 观察患者病情改变 术后心理和生活护理病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士署名医师署名时间住院4-6日（术后第1日）住院5-7日（术后第2-3日）住院第6-10天（出院日）关键诊疗工作 上级医师查房 观察病情改变 完成病历书写 注意腹腔引流量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成病历书写 拔除腹腔引流管（酌情） 拔除导尿管 上级医师查房，进行手术及伤口评定，明确是否出院 完成出院统计、病案首页、出院证实书等 向患者交代出院后注意事项关键医嘱长久医嘱： 一级护理 流质饮食 抗生素 可停留置导尿管临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药品 补液、维持水电解质平衡 其它特殊医嘱长久医嘱： 二级护理 半流质饮食（依据情况） 停腹腔引流记量 停尿管接袋记量临时医嘱： 换药 复查血常规 复查血肿瘤标识物（术前异常者）出院医嘱： 全休4周 禁盆浴和性生活1个月 出院带药关键护理工作 观察患者情况 术后心理和生活护理 指导术后患者功效锻炼 观察患者情况 术后心理和生活护理 指导术后患者功效锻炼 指导患者术后康复 出院宣传教育 指导患者办理出院手续病情变异统计无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士署名医师署名自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊疗为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号： 日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）关键诊疗工作 问询病史、查体、完成初步诊疗 完善检验 完成病历书写 上级医师查房和分娩方法评定 向孕妇及家眷交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包含产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程统计和上级医师查房统计 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评定，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程统计、上级医师查房统计及出院统计 检验会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家眷 向产妇交待出院后注意事项关键医嘱长久医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功效 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、B超、肝肾功效、电解质（必需时） 胎心监护长久医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫收缩药品（必需时）临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必需时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊关键护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异统计无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士署名医师署名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日