焦虑障碍的识别及治疗.ppt

焦虑障碍的识别及治疗 哈佛医学院麻省总医院精神科和附属哈佛医学院麻省总医院精神科和附属Mclean HospitalMclean Hospital Michael Jenike Michael Jenike 教授教授(1996(1996年年)2021/1/122焦虑障碍的诊断与识别焦虑障碍的诊断与识别n焦虑大多为对疾病的一过性反响，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响n应该及时识别和诊治病人的焦虑 n焦虑anxiety与恐惧fear在临床上有时很难区分n恐惧一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分的预期反响，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反响 2021/1/123慢性焦虑精神性焦虑焦虑症最常见的表现形式:1.患者长期感到焦虑和不安。2.做事时心烦意乱，没有耐心；3.与人交往时紧张急迫，极不沉稳；4.遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝害处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担忧出现飞来横祸。5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。2021/1/124慢性焦虑躯体性焦虑n自主神经功能失调的病症经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等病症。n运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。2021/1/125焦虑是天生受基因控制的一种疾病 澳大利亚基因学家尼克澳大利亚基因学家尼克马丁在马丁在20022002国际人国际人类基因组大会上宣布，他在实验中获得了大量的类基因组大会上宣布，他在实验中获得了大量的证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。这些情绪。虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。备自己的心胸不够开阔。马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们确实是由遗传性基因控制，因素的影响，但它们确实是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。而且属于多基因遗传疾病。2021/1/126原发性焦虑障碍原发性焦虑障碍 n惊慌障碍 n广泛性焦虑障碍 n社交恐惧n特殊恐惧症 n创伤后应激障碍 n强迫障碍 2021/1/127焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍的概念宜引入中国.临床精神医学杂志,2006(05)：312 2021/1/128抑郁症抑郁症焦虑广泛性焦虑焦虑广泛性焦虑抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲惫担忧焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心共病现象：抑郁共病现象：抑郁+焦虑焦虑2021/1/129共病抑郁症 n一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁 n综合医院有焦虑病症的病人需要注意检查是否存在抑郁，以防止单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗 n假如明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药nzoloft对抑郁焦虑共病的患者效果非常好 2021/1/1210抑郁症共病焦虑抑郁症共病焦虑1 1Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048-60;1995;52:1048-60;2 2DSM-IV;DSM-IV;3 3Van Ameringen et al.J Affect DisordVan Ameringen et al.J Affect Disord.1991;21:93-9;1991;21:93-9;4 4Stein et al.Am J PsychiatryStein et al.Am J Psychiatry.2000;157:1606-13;.2000;157:1606-13;5 5Rasmussen et al.Psychopharmacol Bull.Rasmussen et al.Psychopharmacol Bull.19881988;24:466-70;24:466-70;6 6Brawman-Mintzer Brawman-Mintzer et al.J Clin Psychiatry.1996;57 Suppl 7:3-8.et al.J Clin Psychiatry.1996;57 Suppl 7:3-8.抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症创伤后应激障碍创伤后应激障碍社交恐惧社交恐惧社交恐惧社交恐惧(社交焦虑障碍社交焦虑障碍社交焦虑障碍社交焦虑障碍)强迫症强迫症强迫症强迫症惊慌障碍惊慌障碍惊慌障碍惊慌障碍广泛性焦虑广泛性焦虑广泛性焦虑广泛性焦虑8%-39%8%-39%的的患者共病患者共病 GAD GAD6 667%67%的患者共病的患者共病 OCD OCD5 534%-70%34%-70%的患者共病社的患者共病社交恐惧交恐惧3,43,448%48%的患者共病的患者共病 PTSD PTSD1 150%-65%50%-65%的患者共病惊慌障碍的患者共病惊慌障碍2 2终身共病率终身共病率终身共病率终身共病率2021/1/1211抗抑郁药物的临床疗效和选择抗抑郁药物的临床疗效和选择关于关于SSRIsSSRIs氟西汀：经历最多，但药物互相氟西汀：经历最多，但药物互相作用、激越作用、对焦虑作用差；作用、激越作用、对焦虑作用差；起效较慢、对睡眠有影响。起效较慢、对睡眠有影响。帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、学生人群。注意老年人合并用药学生人群。注意老年人合并用药时的药物互相作用；长期使用体时的药物互相作用；长期使用体重增加和性功能抑制。重增加和性功能抑制。兰释：不得不用时的选择，主要兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍治疗强迫障碍FDAFDA;对抑郁疗效不够对抑郁疗效不够FDAFDA。舍曲林和西酞普兰：疗效、平安舍曲林和西酞普兰：疗效、平安性几乎相当，认知功能有区别。性几乎相当，认知功能有区别。2021/1/1212药物治疗剂量n1 1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整应根据需要及时调整n2 2、SSRISSRI的反响曲线平坦，有些患者治疗的反响曲线平坦，有些患者治疗开场时可用推荐剂量的开场时可用推荐剂量的1/21/2n3 3、惊慌障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，、惊慌障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCATCA的剂量要小，每隔的剂量要小，每隔3-53-5天增加一次天增加一次n4 4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量2021/1/1213药物治疗剂量n5 5、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限者，宜使用剂量范围的上限n6 6、为了进步依从性，假设病人能耐受，、为了进步依从性，假设病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。一日一次服用所有抗抑郁药。n7 7、老年患者的剂量要低，尤其使用、老年患者的剂量要低，尤其使用TCATCA时时n8 8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量、肝功能受损的患者可能需要调整剂量2021/1/1214治疗中苯二氮卓类药物注意问题n短效阿普唑仑、劳拉西泮或长效氯硝安短效阿普唑仑、劳拉西泮或长效氯硝安定、地西泮苯二氮卓类药物的疗效以及平安定、地西泮苯二氮卓类药物的疗效以及平安性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。人满意的验证。n这些药物应限用于急性期治疗这些药物应限用于急性期治疗2-4周，以周，以免产生耐药性可免产生耐药性可“按需给药按需给药n在用于长期治疗焦虑症时，应该有在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停周的停药间隔期。药间隔期。40%-80%长期长期4月以上使用月以上使用BDZ的患者会产生耐药性和停药反响包括震的患者会产生耐药性和停药反响包括震颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等。颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等。2021/1/1215治疗中苯二氮卓类药物注意问题n可参照下表指导逐渐停药时间可参照下表指导逐渐停药时间总疗程总疗程停药期停药期2 2周周0-20-2天天4 4周周0-20-2周周8 8周周2-32-3周周6 6月月4-84-8周周1212月月2-42-4月月*有学者认为在停药期、及其前后，可加予一些精神科药物以减轻停药反响，包括TCA、SSRIs、丁螺环酮等。2021/1/1216焦虑障碍治疗疗程l急性期治疗急性期治疗 ：12 12周周l长期治疗：长期治疗：6 6个月个月l预防复发：根据患者详细情况预防复发：根据患者详细情况Baldwin DS,et al.Journal of Psychopharmacology 19(6)(2005)5675962021/1/1217用抗抑郁药应警觉自杀行为n20072007年年5 5月月2 2日，美国食品药品监视管理局日，美国食品药品监视管理局FDAFDA发布通告，要求所有消费企业更新抗抑发布通告，要求所有消费企业更新抗抑郁药产品说明书，并要求在郁药产品说明书，并要求在3030日内将修订的说日内将修订的说明书和患者用药指南提交给明书和患者用药指南提交给FDAFDA。nFDAFDA要求在黑框警告部分包括要求在黑框警告部分包括18-2418-24岁成人首次岁成人首次治疗一般为头治疗一般为头1-21-2个月引起自杀自杀念个月引起自杀自杀念头和自杀行为风险增加的警告；头和自杀行为风险增加的警告；n并建议在说明书中参加以下描绘：科学数据未并建议在说明书中参加以下描绘：科学数据未说明超过说明超过2424岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险升高，升高，6565岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自杀风险降低。同时在说明书中还强调抗抑郁药杀风险降低。同时在说明书中还强调抗抑郁药和其他严重精神疾病本身可能导致自杀。和其他严重精神疾病本身可能导致自杀。2021/1/1218 激活综合症Activation Syndrome是抑郁恶化或自杀的信号n冲动综合症病症：冲动综合症病症：n 1 1、焦虑、焦虑 8 8、睡眠减少、睡眠减少n 2 2、敌对、敌对 9 9、不安、不安n 3 3、激越、激越 10 10、躁狂、躁狂n 4 4、冲动、冲动n 5 5、惊慌发作、惊慌发作n 6 6、静坐不能、静坐不能n 7 7、失眠、失眠2021/1/1219美国FDA对抗抑郁药物的要求2021/1/1220舍曲林治疗焦虑障碍有优势舍曲林治疗焦虑障碍有优势2021/1/1221FDA批准批准舍曲林广泛用于焦虑障碍舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解百优解(氟西汀氟西汀)喜普妙喜普妙(西酞普兰西酞普兰)左洛复左洛复(舍曲林舍曲林)赛乐特赛乐特(帕罗西汀帕罗西汀)Serzone(奈法唑酮奈法唑酮)瑞美隆瑞美隆(米氮平米氮平)怡诺思怡诺思(文拉法辛文拉法辛XR)Edronax(Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram)上市时间上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁症抑郁症 惊慌障碍惊慌障碍PTSD强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍(SAD)广泛性广泛性焦虑焦虑经前焦经前焦虑障碍虑障碍美国美国FDA已批准的适应症已批准的适应症产品产品截止到截止到 2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑GAD有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进展该适应症的注册“5-HT2021/1/12225-HT5-HT：解决抑郁解决抑郁/焦虑的共同途径焦虑的共同途径抑郁/焦虑治疗的最初认识Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)“5-HT“5-HT2021/1/1223舍曲林有效治疗广泛性焦虑舍曲林有效治疗广泛性焦虑GAD)GAD)，4 4周起效周起效 *周周HAM-A=汉密尔顿焦虑评分 基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.6;抚慰剂=25.0 舍曲林剂量:50-150 mg/天Allgulander et al.Am J Psychiatry,2004*P0.01;*P治疗GAD对照试验(ITT)HAM-A总分变化“5-HT2021/1/1224舍曲林舍曲林 vs.帕罗西汀帕罗西汀治疗治疗GAD的的8周前瞻性周前瞻性RCT比较比较56%57%舍曲林 帕罗西汀p=NS无显著差异020406080100在有效率和临床治愈率上，两者没有差异在有效率和临床治愈率上，两者没有差异 HAM-A的减少百分比注：注：GAD，广泛性焦虑，广泛性焦虑J Clin Psychiatry.2005 Jan;66(1):94-9.“5-HT2021/1/1225服用左洛复较少出现激越、焦虑及失眠Van Moffaert et al(1995)0%n=83p7%n=82左洛复0 02 24 46 68 8氟西汀出现激越、焦虑或失眠病症的百分比持续持续3232周的临床试验，服用左洛复周的临床试验，服用左洛复n=83n=83的患者无一例出现激越、焦虑或失眠病症；而服用帕罗西汀的患者无一例出现激越、焦虑或失眠病症；而服用帕罗西汀n=82n=82的患者的患者7 7出现激越、焦虑或失眠病症。两组之间具有显著的统计学差异出现激越、焦虑或失眠病症。两组之间具有显著的统计学差异P0.01P 21,临床总体印象量表临床总体印象量表 严重程度严重程度 评分评分 4 b 治疗有效治疗有效:抑郁量表减分抑郁量表减分50%,临床总体印象量表临床总体印象量表 严重程度严重程度=3 并且并且 改善改善=1 or 22021/1/1231惊慌障碍惊慌障碍 研究时间周研究时间周*Source:Rapaport,1998*pp强迫症强迫症OCD创伤后应激障碍创伤后应激障碍PTSD)307050604080246810终点终点12*pp(N=191)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995抚慰剂抚慰剂舍曲林舍曲林-6-4-2004812 16 20 24 28 32 36 40 44 48Y-BOCS 评评分分 相相对对于于基基线线改改变变值值的的平平均均数数*pp=0.046*抚慰剂对照研究显示抚慰剂对照研究显示舍曲林治疗焦虑障碍舍曲林治疗焦虑障碍2周起效周起效“5-HTCAPS-2 总总体体敏敏感感度度平平均均评评分分惊惊慌慌发发作作减减少少次次数数研究时间周研究时间周研究时间周研究时间周2021/1/1232抗抑郁药物的镇静作用抗抑郁药物的镇静作用短期优势短期优势 vs.长期优势长期优势既然既然“苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物2周周SSRI已经普遍应用的情况下，已经普遍应用的情况下，“苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物2周无镇静作用的周无镇静作用的SSRI能带来长期优势。能带来长期优势。“m-ACh2021/1/1233NRI可能诱发躁狂和激越可能诱发躁狂和激越n抑郁症与双相障碍比例1：41：1n双相障碍首次发作多为抑郁相n抗抑郁药治疗对有双相潜质患者可能诱发躁狂发作n诱发躁狂与因为NRI作用强弱相关n抗抑郁药诱发躁狂顺序：MAOITCASNRISSRIs“NRI2021/1/1234Van Moffaert et al(1995)1%n=97p6060岁的抑郁症患者，数字替代试验岁的抑郁症患者，数字替代试验“DRI 2021/1/1237左洛复：不降低警觉性操作的左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险不增加交通风险J Psychopharmacol.2005 Jan;19(1):12-20.三项穿插试验三项穿插试验“DRI 2021/1/1238左洛复：不降低警觉性操作的左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险不增加交通风险J Psychopharmacol.2005 Jan;19(1):12-20.三项穿插试验三项穿插试验“DRI 2021/1/1239容易被忽略的问题：容易被忽略的问题：SSRI与催乳素与催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT5-HT有互相拮抗的作用有互相拮抗的作用“DRI2021/1/1240 对精神分裂症的阴性病症有效对精神分裂症的阴性病症有效 对帕金森氏病共病的抑郁有益对帕金森氏病共病的抑郁有益左洛复：左洛复：抑制多巴胺再摄取的其他意义抑制多巴胺再摄取的其他意义“DRI2021/1/1241左洛复所致的焦虑左洛复所致的焦虑/激越激越/失眠失眠明显低于氟西汀明显低于氟西汀Aguglia et al(1993)1002468%patients失眠失眠1.9%3.6%激越激越1.9%7.1%焦虑焦虑 左洛复左洛复(n=52)氟西汀氟西汀(n=56)5.4%1.9%8周抑郁症研究周抑郁症研究“5HT2C2021/1/1242Sechter et al(1996)55.1%72.2%p020406080100Leeds 睡眠睡眠评估评估表表疾病疾病影响影响情况情况评估评估表表:睡眠睡眠及及休息休息量表量表61.0%p 舍曲林舍曲林 n=11651.9%氟西汀氟西汀 n=118左洛复改善睡眠优于氟西汀左洛复改善睡眠优于氟西汀“NRI&5-HT2C相相对对于于基基线线程程度度的的改改善善率率%2021/1/1243 Expert Opinion左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少REMREM睡睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。舍曲林可以细微地增加睡眠效率，减少夜间醒来舍曲林可以细微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。J Clin Psychiatry 2001;3:22-27“NRI&5-HT2C2021/1/1244左洛复左洛复对对P450酶抑制最小，而酶抑制最小，而氟伏沙明氟伏沙明抑制最强抑制最强1A22D62C9/102C193A3/4左洛复左洛复+帕罗西汀帕罗西汀+氟西汀氟西汀+氟伏沙明氟伏沙明+Preskorn.Outpatient Management of Depression 1999;Harvey and Preskorn.J Clin Psychopharmacol 1996;Preskorn.Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 1996Skinner,J.Clin.Pharmacol Ther,2003;Escitalopram USPI 无或者影响极小无或者影响极小(150%)2021/1/1247Expert Opinion:抗抑郁药物对睡眠的影响氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。相比，左洛复可以细微地增加睡眠效率，率。相比，左洛复可以细微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。郁病人有益。1包括氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀包括氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀在内的在内的SSRI抑制抑制REM睡眠，并增加夜间醒来次睡眠，并增加夜间醒来次数。与抚慰剂相比，左洛复可以增加第一睡眠数。与抚慰剂相比，左洛复可以增加第一睡眠循环循环波睡眠，延长波睡眠，延长REM睡眠。除了增加浅睡睡眠。除了增加浅睡眠外，左洛复对持续深睡眠无不良影响。眠外，左洛复对持续深睡眠无不良影响。21、SSRI antidepressant Medications:Adverse Effects and Tolerability Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:22-272、Ripu D.Jindal,et al.Effects of Sertraline on Sleep Architecture in Patients With Depression.J Clin Psychopharmacol 2003;23:540548)2021/1/1248谢谢 谢！谢！2021/1/1251谢谢！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱