感染性休克-液体复苏的阶段性.pdf

感染性休克一液体复苏病例一 焦某某、女、34岁、医生 外院剖宫产术后、产后大出血 转入我院时全身浮肿、休克、肾衰、DIC、呼衰口 24小时脱水12400ml,液体负平衡9800ml 效果病例二 吕关锋、男、39岁、北京高校副教授 口病毒性心肌炎、扩张型心肌病（ECT3/4）限制液体入量800ml/天负平衡 护送到北京阜外医院 3天后死亡举一反三 小崔说事 好医生的标准神奇液体复苏的临床护理思维 如何识别液体丢失 如何制定复苏计划 如何选择液体 如何评估复苏效果背景知识纲领性文件 2002年巴塞罗那宣言SSC 2006年、2008年、2012年更新 感染性休克诊疗指南 国际、国内指南感染性休克相关概念 SIRS（全身炎症反应综合症）Sepsis（感染中毒症、脓毒症、全身性感 染）Severe Sepsis（严重感染中毒症、重症 感染、严重全身性感染、严重脓毒症）Septic Shock（感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性休克）感染性休克诊疗指南液体复苏口诊断抗生素治疗 口病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇 口活化蛋白C 血制品的使用 机械通气 镇静镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗EGDT Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.Rivers E N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.口早期目标化治疗 有明确的目标：提高心输出量和组织氧供为治 疗目标的治疗 有明确的时限：早期6小时内。EGDT口早期复苏目标 CVP：812mmHg 平均动脉压265mmHg 尿量20.5mL/(kg-h)中心静脉或混合静脉血氧饱和度10%EGDT口实现目标的步骤：1液体疗法即在30分钟内，给予5001000ml的晶体液或 300500ml的胶体液，同时观察病人的反应 性（血压/尿量）和对补液的耐受性（血管内容 量负荷）来决定是否再次进行快速补液。补液 量至少2030ml/kg。EGDT口实现目标的步骤：2如果通过补液使得CVP达至U812mmHg而平均动脉压仍然低于65mmHg可应用血管活性药物使平均动脉压之65mmHg 首选的血管活性药物去甲肾上腺素多巴胺EGDT口实现目标的步骤：3如果通过补液使得CVP达至U812mmHg、平均动脉压之65mmHg而中心静脉血氧饱和 度SCV02或混合静脉血氧饱和度SvO2没达到 70%,可输注浓缩红细胞悬液使Het 30%输注多巴酚丁胺2.520ug/(kg-min)EGDT实现目标的步骤：4终点目标中心静脉血氧饱和度或混合 静脉血氧饱和度?70%恢复氧供和氧耗之间的平衡EGDT复苏液体的选择：晶体液胶体液更强、更快的扩容能力及持久的维持时间 可以减少组织水肿，改善组织灌注。指南推荐：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。对复苏过程中应用晶体或胶体的大量文献综述分析表 明，胶体能有效改善血流动力学指标和微循环障碍，在复苏过程中的理想选择是晶体、胶体联合应用。EGDT缩血管药物的时机：经过充分的液体复苏仍不能恢复足够的动脉血压时应 立即开始。已经发生危及生命的低血压，即使低血容量状态尚未 纠正，也有必要先使用缩血管药物，将MAP提高到足 以维持生命器官基本血流灌注的水平，为其他治疗赢 得时间。EGDT cvp：反映右心前负荷影响因素众多 胸腔内压 左心室顺应性 腹内压 心率EGDT 血管内容量负荷单纯根据cvp数值不能准确判断容量状态可能需要容量负荷试验进行评估被动直腿抬高实验补液试验EGDT Frank-Starling 定律EGDT容量治疗要与心脏功能相匹配：评价循环容量状态与心脏功能的关系 心功能曲线的上升阶段:一扩容治疗能够显 著增加心输出量心功能曲线的平台阶段:扩容治疗增加心 输出量效应明显 减弱甚至不能 增加而组织水肿 效应明显增强EGDT流程中心静脉插管如果CVPv8mmHg,输注胶体或晶体液,直至 CVP 到 812mmHg如果 MAPv65mmHg 或 90mmHg,使用血管活性药物，直至MAP达到6590mmHg如果Sc vO2V70%,输注浓缩红细胞至Hc t30%,如果Sc vO2仍70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步;如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。集束化治疗 6h集束化治疗目标：血乳酸监测；广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养；1h内给予广谱抗生素治疗；对于低血压或血乳酸4 mmol/L病人，开始给予最少20 ml/kg的晶体或等量的胶体，对液体复苏效果不好的病人给予升压药，维持MAP 65mm Hg；对于脓毒性休克的病人6h内完成早期目标化治疗(EGDT)o如何判别液体丢失我是如何判断的结合患者原发病及基础情况、原科室尤其 是原管床医生的习惯口观察患者情况：眼窝深陷程度、口唇干涩 程度（口渴）、皮肤弹性、尿量与色（尿 比重）、心率、CVP（心功能）、HCT进一步的手段：被动直腿抬高试验、补液 试验、PICCO如何制定复苏计划我的做法胶体 琥珀酰明胶 羟乙基淡粉 706代血浆 人学白蛋白 成分血晶体 生理盐水 林格氏液 糖水 糖盐水 高渗盐水量的选择口临床困惑：毛细血管渗漏综合症如何评估复苏效果血压、尿量、乳酸水平 24小时乳酸清除率患者基本情况幺士审:五5口木 I口口临床思维的重要性 ICU护士的基本素质良好的沟通能力您所不注意的细节：与医生的沟通 以柔克刚 团队协作能力 独立发现和处理问题的能力 善于思考并总结