病历书写如何适应新形势要求2003[1].11.26.ppt

病历书写如何适应新形势病历书写如何适应新形势2003.11.26.2003.11.26.1 1 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是医疗事故处理条例等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。2003.11.26.2003.11.26.2 2一、形势对病历书写的要求一、形势对病历书写的要求n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历书写有关的与病历书写有关的规定规定n n第二章 医疗事故的预防与处置n第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料。部门规定的要求书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。n第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。抢夺病历资料。2003.11.26.2003.11.26.3 3n n第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。n n第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。2003.11.26.2003.11.26.4 4n n第三章第三章 医疗事故的技术鉴定医疗事故的技术鉴定n n第二十八条第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5 5日内日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料，技术鉴定所需的材料，医疗机构提交的有关医医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：n n （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；房记录等病历资料原件；n n （二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；病理资料、护理记录等病历资料原件；2003.11.26.2003.11.26.5 5n n （三）抢救急危患者，在规定时间内补记病历资料原件；n n （四）（略）n n （五）与医疗事故技术鉴定有关的其他资料，在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者、其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。2003.11.26.2003.11.26.6 6n n第六章第六章 罚则罚则n n第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；行政处分或者纪律处分；n n（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；n n（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；病历资料服务的；n n（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；妥善保管病历资料的；n n（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；n n2003.11.26.2003.11.26.7 7n n第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书；n n（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。2003.11.26.2003.11.26.8 8医疗事故处理条例对病历的要求对病历的要求n n明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真书写病历；规定认真书写病历；n n进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；作用；n n划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；n n规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。2003.11.26.2003.11.26.9 9n n（二）中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求：n n必须取得执业医师资格并注册后注册后才能从事医师执业活动。n n在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”2003.11.26.2003.11.26.1010n n（三）关于民事诉讼证据的若干规定对病历书写的影响n n第四条第8款：因医疗行为引起侵权，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在不存在因果关系因果关系及不存在医疗过错不存在医疗过错承担举证责任。举证责任。2003.11.26.2003.11.26.1111n n（四）重新启动的医院评审对病历质量的（四）重新启动的医院评审对病历质量的要求要求n n受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控委员会组织起草了病历书写规范及病历质量评分标准（征求意见稿）n n其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精神新精神体现在：n n 1 1、扩大检查范围、扩大检查范围：检查门（急）诊病历、急诊观察病历、在病房的病历、出院病历；2003.11.26.2003.11.26.1212（四）重新启动的医院评审对病历质量的要求（四）重新启动的医院评审对病历质量的要求（1 1）首页医疗信息未填写；）首页医疗信息未填写；（2 2）缺入院记录；）缺入院记录；（3 3）缺首次病程记录；）缺首次病程记录；（4 4）手术记录；）手术记录；（5 5）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（6 6）死亡病例缺死亡前抢救记录；）死亡病例缺死亡前抢救记录；（7 7）缺出院记录或死亡记录；）缺出院记录或死亡记录；（8 8）缺报传染病卡；）缺报传染病卡；（9 9）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（或近）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（或近家属）签字的；家属）签字的；（1010）有证据证明病历记录系拷贝行为导致原则性错误。）有证据证明病历记录系拷贝行为导致原则性错误。2003.11.26.2003.11.26.1313存在以下缺陷之一的病历质量属乙级病历存在以下缺陷之一的病历质量属乙级病历（1）缺入院记录；（2）缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划；（3）缺手术记录；（4）患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；（5）危重患者缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；2003.11.26.2003.11.26.1414（6）缺出院记录或死亡记录；（7）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（8）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（9）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（10）传染病漏报；（11）首页医疗信息未填写；2003.11.26.2003.11.26.1515（12）缺整页病历记录造成病历不完整；（13）有明显涂改；（14）在病历中摹仿他人或代替他人签名。n n（15）诊疗方案的确定缺上级医师签名；n n（16）手术方案的确定缺上级医师签名；2003.11.26.2003.11.26.1616（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求：（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求：n n基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制；n n对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。2003.11.26.2003.11.26.1717 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律约束。自广大患者及社会的挑剔以及法律约束。2003.11.26.2003.11.26.1818二、病历书写中存在的问题二、病历书写中存在的问题（一）影响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 （二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题n n缺某项病历记录的内容缺某项病历记录的内容：缺手术记录、缺操作记录、缺同意书或缺患者签名。；n n完成各项病历记录不及时完成各项病历记录不及时：未在规定时间内完成各项病历书写。n n辅助检查报告单未归入病历里辅助检查报告单未归入病历里：有检查医嘱，病程记录有相应结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单。2003.11.26.2003.11.26.1919（三）病历记录不规范的问题三）病历记录不规范的问题n n格式不规范格式不规范格式不规范格式不规范：表格设计问题：表格设计问题n n内容不规范内容不规范内容不规范内容不规范n n文字描述不准确文字描述不准确n n不同医师间填写的内容不一致不同医师间填写的内容不一致n n同一手术出现三个术者名字。同一手术出现三个术者名字。n n医师、护士间填写内容不一致：医师、护士间填写内容不一致：n n患者死亡时间有三个。患者死亡时间有三个。n n病历与体温单矛盾病历与体温单矛盾n n缺签名、替别人签名现象缺签名、替别人签名现象n n在请假的病历里多项记录自相矛盾在请假的病历里多项记录自相矛盾 病历与体温单均有，但无请假单病历与体温单均有，但无请假单常见问题错字、别字、漏字标点一“.”到底。字迹潦草，签名不清楚，无法辨认。不规范缩写慢扁、化扁双老白、风心二狭。巧囊、前肥。2003.11.26.2003.11.26.2020n医嘱单中存在的问题医嘱单中存在的问题n n打印医嘱单上的医师签字与医嘱本上不一致，打印医嘱单上的医师签字与医嘱本上不一致，n n无医嘱医师和执行护士签名；无医嘱医师和执行护士签名；n n医嘱内容不规范问题突出；医嘱内容不规范问题突出；n n有临时医嘱屡记现象（如：大换药有临时医嘱屡记现象（如：大换药55、中抢救、中抢救33）n n互相矛盾的医嘱存在；互相矛盾的医嘱存在；n n不是医嘱内容，如：小飞机等；不是医嘱内容，如：小飞机等；n n进行了某项操作（如胸穿、腹穿）无相应医嘱，进行了某项操作（如胸穿、腹穿）无相应医嘱，是否漏收费用。是否漏收费用。2003.11.26.2003.11.26.2121n n病历内容超范围病历内容超范围n n与医务处联系，多科会诊、医务处建议由与医务处联系，多科会诊、医务处建议由医生自己联系，想小小住院大夫如何请得动知医生自己联系，想小小住院大夫如何请得动知名教授，况且尚需数位教授均同时卖面子？恐名教授，况且尚需数位教授均同时卖面子？恐手术遥遥无期，唯病家命苦矣。也罢，小小寰手术遥遥无期，唯病家命苦矣。也罢，小小寰球有几只苍蝇碰壁嗡嗡叫！球有几只苍蝇碰壁嗡嗡叫！2003.11.26.2003.11.26.2222 存在问题的病历书写成为证据时，等存在问题的病历书写成为证据时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。实了院方医疗工作中确实存在问题。2003.11.26.2003.11.26.2323案例案例n n你院在你院在工作中存在如下问题：工作中存在如下问题：根据国务院卫生行政部门规定的要求，医疗根据国务院卫生行政部门规定的要求，医疗机构应认真书写病历资料。但机构应认真书写病历资料。但的住院病案的住院病案记载却存在多处错误：如麻醉时间写成记载却存在多处错误：如麻醉时间写成9797年年1111月月5 5日（实际为日（实际为1212月）；手术切除右肺，病理报告却月）；手术切除右肺，病理报告却写成左肺，病程记录中也多次写为左肺，病历中写成左肺，病程记录中也多次写为左肺，病历中缺少影像学的报告等，虽病历书写缺陷与缺少影像学的报告等，虽病历书写缺陷与的死亡无直接因果关系，但该住院病案的缺陷确的死亡无直接因果关系，但该住院病案的缺陷确是引发此次纠纷的诱因之一。是引发此次纠纷的诱因之一。2003.11.26.2003.11.26.2424案例案例n n张XX 2000年2月25日住院n n 2000年4月11日出院n法庭审理时有两本病历：法庭审理时有两本病历：n差异：差异：n n病人手中的复印病历，病程只记到病人手中的复印病历，病程只记到3 3月月1919日日n n医院提供病历：医院提供病历：2 2月月2525日日3 3月月1919日有日有1212处改动，处改动，n n3 3月月1919日后日后4 4月月1010日是后补的日是后补的2003.11.26.2003.11.26.2525案例案例n n北京华夏物证鉴定中心结论：n n原始病历修改和后加的内容是篡改伪造病历的行为，伪造的病历改变了张XX真实的诊断过程。n n院方解释：n n因病案管理的需要对病历进行了修改。n n如果发现病历不合格，撕掉重写是常事2003.11.26.2003.11.26.2626三、实施三、实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意注意点点n n病历书写基本规范病历书写基本规范出台相关信息出台相关信息n n19821982年年医院工作制度医院工作制度中的中的“病历书写制度病历书写制度”n n等级医院评审各省（市）等级医院评审各省（市）病历书写规范（要求）病历书写规范（要求）n n医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条第八条n n病案质量监控委员会病案质量监控委员会病历书写规范（讨论稿）病历书写规范（讨论稿）的三个阶段的三个阶段n n病历书写基本规范病历书写基本规范征求意见征求意见-正式出台正式出台2003.11.26.2003.11.26.2727n n制定制定病历书写基本规范病历书写基本规范指导思想指导思想n n1 1、与、与医疗事故处理条例医疗事故处理条例相结合相结合n n2 2、与、与执业医师法执业医师法相结合相结合n n3 3、与各省市实施多年的、与各省市实施多年的病历书写规范（要求）病历书写规范（要求）相结合相结合n n4 4、与重新启动的医院评审对病历的要求相结合、与重新启动的医院评审对病历的要求相结合n n5 5、与病历质量检查中发现的需规范的问题相结合、与病历质量检查中发现的需规范的问题相结合n n6 6、是医疗质量的基本保证、是医疗质量的基本保证n n7 7、是对医务人员书写病历的基本要求、是对医务人员书写病历的基本要求n n8 8、基本满足举证倒置时需提供的必要的医疗活动、基本满足举证倒置时需提供的必要的医疗活动情况记录情况记录n n9 9、力图适用于我国境内的每一个医院、力图适用于我国境内的每一个医院n n1010、力图从法律的角度审视每一条规定、力图从法律的角度审视每一条规定。2003.11.26.2003.11.26.2828三、实施三、实施病历书写基本规范病历书写基本规范注意点注意点n n（一）新规定、新要求（一）新规定、新要求n n1 1、扩大了病历的内涵、扩大了病历的内涵n n 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。n 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。n 护理记录、手术护理记录归入病历护理记录、手术护理记录归入病历n 辅助检查报告单辅助检查报告单n 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）n 检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名n2 2、住院病历可用碳素墨水书写、住院病历可用碳素墨水书写n 门诊病历可用圆珠笔书写门诊病历可用圆珠笔书写2003.11.26.2003.11.26.2929n n3、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n4、当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚，可辨。n n(或用修改记录说明，用笔颜色可自定)n n例：注意有无溃疡出血2003.11.26.2003.11.26.3030n n5、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。n n在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录。2003.11.26.2003.11.26.3131n n不不具备完全民事行为能力人具备完全民事行为能力人n n不满不满不满不满18181818岁的未成年人岁的未成年人岁的未成年人岁的未成年人n n不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人n n未成年人的法定代理人依次是父母、成年未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄妹、关系密切的其他亲属、朋友。兄妹、关系密切的其他亲属、朋友。n n精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲属（兄、弟、姐、妹、成年子女、其他近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）祖父母、外祖父母）2003.11.26.2003.11.26.3232n n6、抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。n n急诊病历记录、病危患者的病程记录时间，抢急诊病历记录、病危患者的病程记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。要求具体到分钟。n n7、医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。n n8、入院记录既往史中增加了输血史。2003.11.26.2003.11.26.3333n n9 9、2424小时内入出院记小时内入出院记录：录：内容包括患者姓内容包括患者姓名、性别、年龄、职名、性别、年龄、职业、入院时间、出院业、入院时间、出院时间、主诉、入院情时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、院诊断、出院医嘱、医师签名等。医师签名等。n n入出院记录入出院记录n n入院时间、入院时间、n n出院时间出院时间 n n主诉：主诉：n n入院情况：入院情况：n n入院诊断：入院诊断：n n诊疗经过：诊疗经过：n n出院情况：出院情况：n n出院诊断：出院诊断：n n出院医嘱：出院医嘱：n n住院医师签名住院医师签名2003.11.26.2003.11.26.3434n n10、24小时内入院死亡记录：n n内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。亡原因、死亡诊断、医师签名等。2003.11.26.2003.11.26.3535n n11、手术同意书 内容包括前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并 发症、手术风险、患者签名、医 师签名等。n n12、特殊检查、特殊治疗同意书 内容包 括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。2003.11.26.2003.11.26.3636n n（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目n n 1、明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。n n 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。n n 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初诊、治疗处理意见和医师签名等。2003.11.26.2003.11.26.3737n n2、入院记录：n n一般情况由12项减少了单位或住址、对供史者可靠程度的判断。n n既往史中增加了输血史。n n辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果、应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。n n初步诊断n n再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。2003.11.26.2003.11.26.3838n n3、规定各项病历记录完成时限、书写责任人（1）n n入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成。首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。n n主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。n n手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名；n n术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；2003.11.26.2003.11.26.39393 3、规定各项病历记录完成时限、书写责任人、规定各项病历记录完成时限、书写责任人（2 2）n n抢救记录由参加抢救的医务人员在抢救结束后6小时内据实补记；n n出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；n n死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；n n死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。2003.11.26.2003.11.26.4040n n4、病程记录、上级医师查房记录间隔时间（1）n n病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。2003.11.26.2003.11.26.41414 4、病程记录、上级医师查房记录间隔时间、病程记录、上级医师查房记录间隔时间（2 2）n n上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别论断的分析及诊疗计划等，主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。2003.11.26.2003.11.26.4242四、建议四、建议n n（一）加强法制教育，增强法制观念，提高对病历书写重要性的认识n n病历书写是临床工作的重要组成部分，病历是医疗活动情况记录；n n强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其职，层层把关，充分调动医务人员的主观能动性，激发责任感，达到共同参加与把好病历质量关。n n强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写时要有自我保护意识，做到合法书写病历。2003.11.26.2003.11.26.4343n n（二）掌握（二）掌握病历书写基本规范病历书写基本规范n n（三）重新审视现行各种病历表格（三）重新审视现行各种病历表格n n（四）凡涉及需向患者提供复印服务的病历书写（四）凡涉及需向患者提供复印服务的病历书写项目，要从病程记录剥离出来，以方便向病人提项目，要从病程记录剥离出来，以方便向病人提供服务。供服务。n n（五）加强对患者客观资料的收集，做好术前、（五）加强对患者客观资料的收集，做好术前、输血前的常规检查工作。输血前的常规检查工作。n n（六）加大病历质量监控力度（六）加大病历质量监控力度n n 强化环节质量监控，在重视终末质量监控强化环节质量监控，在重视终末质量监控的同时，更要注重病历形成过程质量控制，使病的同时，更要注重病历形成过程质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化，历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化，这是今后质控工作的重大转折点。这是今后质控工作的重大转折点。2003.11.26.2003.11.26.4444n n（七）扩大病历质量检查范围（七）扩大病历质量检查范围n n 检查出现病历、在院运行病历、门诊病历及急检查出现病历、在院运行病历、门诊病历及急诊观察病历质量情况，病历中的护理方面的有关记诊观察病历质量情况，病历中的护理方面的有关记录也要加强质控。录也要加强质控。n n死亡病历是检查的重点死亡病历是检查的重点n n（八）检查内容（八）检查内容n n 首先查病历的完整性，关注需向患者提供复印首先查病历的完整性，关注需向患者提供复印服务的服务的1212项病历书写项目，在重点检查病历的基础项病历书写项目，在重点检查病历的基础质量后，检查病历的内涵质量。质量后，检查病历的内涵质量。n n（九）废止既往逢缺即补的作法（九）废止既往逢缺即补的作法n n 对所发现的缺陷，必须在不影响病历资料的原对所发现的缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的内容补充。始性、真实性的情况下进行选择性的内容补充。2003.11.26.2003.11.26.4545n n（十）在抓病历质量的同时，要督促检查各项医疗规章制度执行情况n n（十一）针对医疗纠纷、医保付费、病历检查中发现的问题，及时向院、科、主治医师进行反馈并提出整改意见，促进病历质量的提高。2003.11.26.2003.11.26.4646谢谢！谢谢！2003.11.26.2003.11.26.4747