急性胰腺炎并发腹腔感染病原菌分布及其影响因素分析.pdf

短篇论著.821Clin J Med OfficAug,2023临床军医杂志2023年8 月第51卷第8 期急性胰腺炎并发腹腔感染病原菌分布及其影响因素分析王梦琴1，王聪，刘肖，田发明？1.首都医科大学附属北京积水潭医院急诊科，北京10 0 0 35;2.华北理工大学公共卫生学院，河北唐山0 6 32 10摘要目的探讨急性胰腺炎（AP)并发腹腔感染病原菌分布及其影响因素。方法选取自2 0 19 年2 月至2 0 2 1年2 月北京积水潭医院收治的9 0 例AP患者为研究对象。根据AP患者有无腹腔感染将其分为感染组（n=29）与无感染组（n=61）。感染组患者腹腔标本行病原菌鉴定、药敏试验,比较两组自然杀伤细胞（NK）细胞、免疫酪氨酸样抑制基序（TICIT)/血小板/T细胞活化抗原1（CD226）基因表达差异，明确AP并发腹腔感染的危险因素，构建Logistic危险因素的预测模型。结果AP患者腹腔感染发生率为32.2%（2 9/9 0），检出病原菌38 株，其中，革兰阴性菌30 株（7 9.0%）、革兰阳性菌7 株（18.4%）、真菌1株（2.6%），主要致病菌包括大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。AP并发腹腔感染致病菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，均对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦耐药率较高，而葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、阿奇霉素、苯唑西林等耐药率较高。感染组NK细胞总量、CD226低于无感染组，TIGIT、T IG IT/CD 2 2 6 高于无感染组，差异有统计学意义（P0.05）。L o g i s t i c 回归分析显示，年龄6 0 岁、胆源性AP、多器官功能障碍综合征、低氧血症、NK细胞总量、TIGIT/CD226是AP并发腹腔感染的危险因素（P0.05）。模型预测AP并发腹腔感染发生的曲线下面积为0.8 8 0,敏感度为8 8.9%，特异度为8 1.0%，均优于较各指标单项检测。结论AP并发腹腔感染风险较高，主要致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等,对常用抗菌药物耐药性均较高，建议在AP并发腹腔感染治疗中考虑联合使用抗菌药物；胆源性AP、多器官功能障碍综合征、低氧血症及NK细胞减少、TIGIT/CD226升高的AP患者需警惕腹腔感染的发生风险;危险因素构建的预测模型对AP并发腹腔感染的预测价值高。【关键词急性胰腺炎；腹腔感染；病原菌；NK细胞；免疫酪氨酸样抑制基序/CD226基因中图分类号：R576doi:10.16680/j.1671-3826.2023.08.13文章编号：16 7 1-38 2 6(2 0 2 3)0 8-0 8 2 1-0 5急性胰腺炎（acutepancreatitis，A P）为临床常见急腹症，病情复杂多变 1。重症AP患者常并发多种感染,感染发生率约40%7 0%，由其所致的病死率高达50%2 。有研究报道,AP发病期间,过量胰酶进入肠道损伤肠屏障，增加胃肠细菌位移能力,加之AP患者胰腺炎症反应导致周围组织损伤、坏死、出血等，引发腹腔积液，增加腹腔感染风险，AP并发腹腔感染是导致患者多器官功能障碍及死亡的主要原因 34。目前,临床对AP并发腹腔感染的治疗尚无有效方案，早期预防控制感染风险尤为关键。有研究报道，AP并发感染与患者免疫系统紊乱有关 5-6 ,但关于AP与免疫相关因子间的关系尚不明确。自然杀伤细胞（naturalkillercell,NK)是临床评估机体细胞免疫功能的常用指标,NK细胞参与感染性疾病的发生发展 7 。CD226分子为免疫球蛋白超家族成员之一，可介导机体自身免疫性疾病，在感染、创伤性疾病中发挥重要作用,免疫酪氨酸样抑制基序（Tcell immu-noglobulinandITIMdomain，T I G I T）是新发现的一种有免疫基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2 0 2 2-2-2 0 7 3）第一作者：王梦琴（19 8 1-），女，北京人，主治医师，硕士通信作者：田发明，E-mail：t f m 9 9 11316 16 3.c o m抑制作用的协同刺激分子，血小板/T细胞活化抗原1（CD 2 2 6)与TIGIT相互作用影响机体T细胞功能 8-9 。国内对于AP患者并发感染的临床特点与病原菌及其NK细胞、TIGIT/CD226基因表达情况尚无统一定论。本研究旨在探讨AP并发腹腔感染病原菌分布及其影响因素,为该疾病的防治寻找新的可能性靶标。现报道如下。1又对象与方法1.1石研究对象选取自2 0 19 年2 月至2 0 2 1年2 月北京积水潭医院收治的9 0 例AP患者为研究对象。AP符合急性胰腺炎诊治指南 10 诊断标准。纳人标准：发病至入院时间 2 4h。排除标准：合并其他类型急腹症；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病；伴全身炎症反应综合征或全身凝血功能障碍;长期使用激素类药物或免疫抑制剂类药物等；处于妊娠期或哺乳期女性；合并严重心脑血管疾病；艾滋病或骨髓移植等免疫功能障碍。9 0 例AP患者中,男性49例，女性41例；年龄2 37 4岁，平均年龄（49.3411.34)岁;体质量指数(body mass index,BMI)21 27kg/m,平均(2 4.312.11)kg/m。根据AP患者有无腹腔感染将其分为感染组（n=29）与无感染组（n=61）。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象或家属均知情同意。.822Clin J Med Offic,Vol.51,No.8,Aug,2023临床军医杂志2023年8 月第51卷第8 期1.2石研究方法去（1)感染标准:CT检查发现胰腺病灶区或胰腺内存在气泡,腹腔脓液病原菌培养结果提示阳性为腹腔感染 11。（2)病原菌培养：采集患者腹腔液体10 ml,置于血培养瓶内，专用增菌液培养，全自动培养仪内常规培养,培养过程严格遵循仪器说明书，应用phoenix100型全自动微生物分析仪（美国BD公司）进行病原菌培养。通过VitekAmsSystem微生物自动鉴定系统（法国生物梅里埃公司）及试剂鉴定病原菌分类,应用纸片扩散法进行药敏试验。（3）临床资料：收集患者性别、年龄、BMI、病因、禁食时间、机械通气、多器官功能障碍综合征、人院时急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health status score II,APACHEI）、糖尿病史、高血压病史、低氧血症等资料。(4)外周血NK细胞总量及TIGIT/CD226基因表达：采集患者外周血适量，应用贝克曼库尔特公司提供流式细胞仪检测外周血NK细胞总量;采集患者外周血,2 ml中加10 pl异硫氢酸荧光素标记TIGIT、CD 36 抗体（由荷兰SANQUIN公司提供），静置15min后加2 ml溶解反应物裂解红细胞，离心7 min，静置15min后以裂解细胞沉淀和分离，分离后液体以2 ml磷酸盐缓冲液清洗,离心后加0.5ml磷酸盐缓冲液洗涤。Fabcaliar型流式细胞仪（美国D公司提供）检测外周血中TIGIT、CD 36 表达，采用绝对计数表示，仪器及试剂由上海信然生物技术有限公司提供。1.3乡统计学方法采用SPSS24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数标准差（xs)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用?检验。通过Logistic回归分析AP并发腹腔感染的危险因素，应用受试者工作特征（receiveroperatorcharacteristic，ROC)曲线评估模型对AP并发腹腔感染的预测价值。以P 2 1d、多器官功能障碍综合征、人院时APACHE评分 8 分、低氧血症患者比例明显高于无感染组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。2.4感染组与无感染组NK细胞、TIGIT/CD226基因表达比较感染组NK细胞总量、CD226低于无感染组，TIGIT、TIGIT/CD226高于无感染组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。2.5AP并发腹腔感染的二元Logistic回归分析二元Logistic回归分析显示，年龄6 0 岁、胆源性AP、多器官功能障碍综合征、低氧血症、NK细胞总量、TIGIT/CD226是AP并发腹腔感染的危险因素（P0.05）。见表4。823Clin J Med OfficNo.8,Aug,2023临床军医杂志2023年8 月第51卷第8 期表2 AP并发腹腔感染的单因素分析/例（百分率/%）项目感染组（n=29)无感染组(n=61)X/值P值性别男性17(58.6)32(52.5)0.2210.638女性12(41.4)28(47.5)年龄60岁19(65.5)9(14.8)23.6330.00125 kgm211(37.9)27(44.3)0.3230.57025 kgm218(62.1)34(55.7)病因胆源性25(86.2)34(55.7)8.0810.004其他4(13.8)27(44.3)禁食时间21 d18(62.1)15(24.6)11.8890.00121d11(37.9)46(75.4)机械通气是15(51.7)27(44.3)1.5860.20814(48.3)34(55.7)多器官功能障碍综合征是14(48.3)12(19.7)7.8280.005否15(51.7)49(80.3)人院时APACHEI评分8分13(44.8)54(88.5)19.7288分16(55.2)7(11.5)糖尿病史有11(37.9)26(42.6)0.1790.672无18(62.1)35(57.4)高血压病史有9(31.0)20(32.8)0.0280.868无20(69.0)41(67.2)低氧血症有23(79.3)25(41.0)11.6010.001无6(20.7)36(59.0)注：“其他”包含高脂血症性、乙醇性、特发性AP表3感染组、无感染组NK细胞、TIGIT/CD226基因表达比较（xs)组别NK细胞总量：TIGITCD226TICIT/CD226无感染组20.24 3.361.11 0.131.31 0.150.86 0.11感染组16.32 2.011.63 0.191.06 0.121.54 0.16t值5.79915.1987.85323.545P值0.0010.0010.0010.001表4AP并发腹腔感染的二元Logistic回归分析变量值SE值比值比Wald/X值P值95%可信区间年龄0.5610.1781.7529.9330.0021.2362.484胆源性AP0.4800.1891.6166.4500.0111.116 2.341多器官功能障碍综合征0.5090.2131.6645.7110.0171.096 2.526低氧血症0.4970.1571.64410.0210.0021.2082.236NK细胞总量0.5110.1331.66714.7620.0011.284 2.163TIGIT/CD2260.4110.1961.5084.3970.0371.027 2.215常数项29.341139.3380.05,结果显示,以Prob作为检验指标,0.7 0 6 为预测模型的最高概率值，模型预测AP并发腹腔感染发生的曲线下面积为0.8 8 0，敏感度为8 8.9%，特异度为8 1.0%，均优于较各指标单项检测。见图1、表5。3讨论AP发病与胆源性、血脂过高及暴饮暴食或药物损伤等有关,疾病早期以胰腺急性炎症反应所致血容量不足、胰腺组织损伤为主，随病情进展以感染所致全身炎症和多器官功能损伤为主 12 。腹腔感染是AP的主要感染类型之一。周彬等 13 研究报道，约2 5.0%的AP患者出现胰腺及周围组1.00.80.60.40.2曲线下面积=0.8 8 0P0.00100.20.40.60.81.01-特异度图1AP并发腹腔感染Logistic危险因素预测模型ROC曲线表5AP并发腹腔感染Logistic危险因素的预测模型项目曲线下面积判断标准敏感度特异度95%渐进可信区间年龄0.428胆源性AP0.519多器官功能障碍综合征0.507低氧血症0.649是61.8%71.4%0.496 0.722NK细胞总量0.61218.37071.6%69.5%0.5540.745TIGIT/CD2260.6381.26073.3%66.4.%0.5130.796预测模型0.8800.70688.9%81.0%0.653 0.986织的继发感染；夏书香等 14 研究证实，急性重症胰腺炎患者腹腔感染发生率为51.2 5%。本研究结果显示，AP并发腹腔感染的发生率为32.2%（2 9/9 0），略高于周彬等【13 报道的2 5.0%，但低于夏书香等 14 报道的51.2 5%，考虑与不同研究中AP患者病情严重程度存在差异或与患者腹腔感染判断标准不一致有关。AP引发腹腔感染的可能机制有：机体血液淋巴循环和胰管功能出现障碍，致胰液进人肠道，损伤肠道屏障，胃肠道细菌位移引发机体急性炎症反应；胰酶消化自身脏器导致周围组织损伤、坏死，引发腹腔积液，增加腹腔感染风险 15-16 抗感染治疗是AP并发感染的主要治疗手段，目前，AP并发感染患者的耐药性问题突出,分析AP并发腹腔感染患者病原菌分布情况,有利于指导抗菌药物的合理应用 17 。本研究结果显示,2 9 例AP并发腹腔感染患者检出病原菌38株,7 9.0%为革兰阴性菌，18.4%为革兰阳性菌，与般跃文 18 报道的AP感染患者病原菌以革兰阴性菌（59.49%）为主、革兰阳性菌（40.51%）次之的观点大体趋势相符。但本研究结果显示的革兰阴性菌检出率远高于殷跃文 18 的报道，分析原因为本研究主要纳人患者为腹腔感染，而殷跃文 18 研究中感染类型多,腹腔感染患者致病菌多数为单一细菌,致病菌多数来自于腹腔的病变器官,膈下及上腹部致病菌以肠道杆菌多见，而下腹部致病菌主要为厌氧脆弱类杆菌及需氧肠道杆菌 19 。此外,本研究结果显示,AP并发腹腔感染的主要致病菌有大肠埃希杆菌（39.5%）、肺炎克雷伯菌（2 1.1%）、金黄色葡萄球菌（13.2%），与夏书香等 14报道的基本一致。本研究药敏结果提示，AP并发腹腔感染患者主要致病菌对多数常见抗菌药物耐药。因此,对确诊为AP并发腹腔感染的患者需及时进行病原菌培养及药敏试验，根据药敏结果及时调整抗感染药物。王延庆等 3、周彬等 13 研究表明,重症AP患者并发感染的影响因素较多,如低氧血症、胆源性 AP、糖尿病、多器官功能衰竭、其他脏器感染、机械通气等。本研究结果显示，胆源性AP、多器官功能障碍综合征、低氧血症是AP并发腹腔感染的危险因素，与上述报道部分相符。但是，本研究还发现,年龄6 0 岁是AP并发腹腔感染的高危群体,且NK细胞总量、TIGIT/CD226与AP并发腹腔感染有关。NK细胞属于机体内重要的淋巴细胞群,是机体免疫防御系统中的重要组成部分，NK细胞活化性免疫突触形成过程是动态的，包括细胞接触识别和结合、受体配体间结合、解离传递胞内信号、细胞骨架重排等 2 0-2 1,因此,考虑NK细胞总量降低是825Clin J Med Offic,Vol.51,No.8,Aug,20232023年8 月第51卷第8 期临床军医杂志AP并发腹腔感染发生的危险因素。CD226分子与多种免疫球蛋白家族成员存在类似的结构 2 2 ,TIGIT目前已被证实的功能包括与CD155结合后可阻断NK细胞对靶细胞的杀伤作用 2 3,TIGIT是CD226的一个抗受体分子 2 4,在细胞免疫发挥功能的过程中起主导作用，CD226/TIGIT可调节NK细胞及T细胞功能 2 5。本研究结果也证实,CD226/TIGIT升高是 AP并发腹腔感染的影响因素,为治疗 AP并发腹腔感染新的靶点提供参考。综上所述，AP并发腹腔感染风险较高,主要致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，对常用抗菌药物耐药性均较高，建议在AP并发腹腔感染治疗中考虑联合使用抗菌药物;胆源性AP、多器官功能障碍综合征、低氧血症及NK细胞减少、TIGIT/CD226升高的AP患者需警惕腹腔感染的发生风险;危险因素构建的预测模型对AP并发腹腔感染的预测价值高，可为AP并发腹腔感染发生风险的评估和防治提供参考。参考文献：1方振,李非.急性胰腺炎局部并发症的外科微创治疗 J.临床肝胆病杂志,2 0 2 2,38(12):2 6 9 3-2 6 9 5.2Gadiparthi C,Bassi M,Yegneswaran B,et al.Hyperglycemia,hy-pertriglyceridemia,and acute pancreatitis in COVID-19 Infection:clinical implications J.Pancreas,2020,49(7):e62-e63.3赵晔，濮田，郭长青，等.溃疡性结肠炎患者使用美沙拉嗪诱发急性胰腺炎一例 J.中华炎性肠病杂志,2 0 2 1,5（4)：367-368.4张廷廷,赵亚丽，刘华清，等.重症急性胰腺炎患者生存质量调查及并发腹腔感染的影响因素分析 J.现代生物医学进展，2020,20(22):197-201.5金秋，杨婧，马红琳，等.急性胰腺炎严重程度及预后相关标志物的预测价值 J.临床肝胆病杂志,2 0 2 2,38（12）：2877-2881.6Tsuchiya A,Yasunaga H,Tsutsumi Y,et al.Nationwide observa-tional study of mortality from complicated intra-abdominal infec-tions and the role of bacterial cultures J.Br J Surg,2019,106(5):606-615.7Valipour B,Abedelahi A,Naderali E,et al.Cord blood stem cellderived CD16+NK cells eradicated acute lymphoblastic leukemiacells using 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