利尿剂的使用注意重点事项.docx

利尿剂使用利尿药分类利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多药品。按其效能和作用部位分为三类。1高效利尿药：关键作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美她尼、依她尼酸等。该药能特异性地和C1-竞争K+-Na+-Cl-共同转运载体蛋白Cl-结合部位。高效利尿药使K排泄增加，Cl-排出量超出Na。关键经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:代谢性碱中毒;脱水和电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。其它潜在不良反应包含耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。2中效利尿药：关键作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用一类口服利尿药和降压药。氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用和噻嗪类相同。药理作用为：利尿作用。抑制远曲小管近端K+-Na+-Cl-共同转运载体。抗尿崩症作用。关键和抑制磷酸二酯酶作用相关；还因增加NaCl排出，造成负盐平衡，造成血浆渗透压降低，减轻口渴感和降低饮水量。降压作用。其不良反应表现为：电解质紊乱。潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。代谢改变和其抑制胰岛素分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶作用相关，如高血糖、高脂血症。其它，如溶血性贫血、血小板降低、急性胰腺炎等。3低效利尿药：关键作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，和作用于近曲小管利尿药，如乙酰唑胺等。螺内酯化学结构和醛固酮相同。螺内酯和醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质合成，抑制Na+K+交换，降低Na+再吸收和K+分泌，表现出排Na+、留K+作用。其不良反应较轻，可引发头痛、困倦和精神紊乱等。有性激素样副作用，可引发男子乳房女性化和性功效障碍，妇女多毛症等。氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而降低Na+再吸收。长久服用可致高钾血症。利尿药临床应用：消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。慢性心功效不全诊疗。高血压诊疗。加速一些毒物排泄。尿崩症。特发性高尿钙血症和钙结石。高钙血症。利尿剂使用方法袢利尿剂使用方法：常见袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美她尼，它们等效剂量是40mg、20mg、1mg。急性失代偿性心力衰竭患者常展现消化道血流灌注不足或（和）淤血，会影响口服药品吸收，所以此时袢利尿剂均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医师在采取“弹丸”式方法给药，立即较大量袢利尿剂一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会较弱袢利尿剂利尿疗效。因为袢利尿剂半衰期很短（布美她尼约1小时，呋塞米约2小时，托拉塞米也仅34小时），在“弹丸”式给药间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，而且髓袢还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”，减低利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖液中，用输液泵连续缓慢泵注，不过为使髓袢中利尿剂浓度能较快达成利尿阈值，泵注前仍应给一次负荷量。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴入2040mg，然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注，速度约为540mg/h，头6小时用量通常不超出80mg,全日总量不超出200mg。袢利尿剂最大用量：利尿剂剂量-效应曲线呈S形，所以存在一个最大用量，超出此量不仅不能取得更多利尿效应，反可能出现毒性副作用。研究表明，正常人单次静脉注射呋塞米40mg即能达成最大排钠利尿效应（在4小时内排钠200250mmol及排尿34L）。急性失代偿性心力衰竭时，袢利尿剂剂量-效应曲线右移，需要更大药量才能达成利尿阈值，产生利尿效果，此时单次剂量可增至200mg，但不宜再超出此量。其它袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。利尿剂联合应用：现在很提倡袢利尿剂和作用于远端肾单位口服利尿剂联合应用，后者包含作用于远端肾小管噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如美托拉宗），和作用于皮质集合管保钾利尿剂（如阿米洛利及螺内酯，在肾功效显著受损时这类药要慎用，以免诱发高钾血症）。这是因为长时间地应用袢利尿剂，远端肾小管及集合管对钠离子(Na+)重吸收会显著地代偿性增强，造成袢利尿剂效果下降，所以需辅以作用于远端肾单位药品抑制Na+重吸收，来显著增强利尿效果呋塞米（襻利尿剂）v降低肾浓缩、稀释功效；v利尿作用强大、快速、短暂，相同排钠量，其水分清除较大，适适用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可降低慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量和效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。v肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr180umol/l或肾小球滤过率Ccr(GFR)30ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用v对尿酸排泄含有双向性口服利尿剂使用注意事项利尿药是经过促进体内电解质和水分排出，而增加尿量一大类药品，用于诊疗水肿性疾病（如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征）、高血压等疾病，其中口服较常见有氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶、吲达帕胺（寿比山）等。利尿药作用部位、作用机理、效能强弱各不相同，合理使用需依据每位患者具体情况个体化给药。应从小剂量开始服用：除诊疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始，逐步加至诊疗量，以降低电解质紊乱等不良反应发生。应在天天早晨口服：大多数利尿药为天天口服一次，应该安排在早晨口服。首先因为药品口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达成高峰，连续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。其次和服用每日一次降压药相同，因人体血压天天高峰期在白天，而利尿药通常全部有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可预防夜间血压过低。人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，轻易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂。宜在饭后服用：多数利尿药可引发消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。饭后或进食时服用不仅可降低胃肠道反应，还利于提升药品生物利用度。长久服用不宜忽然停服：口服利尿药诊疗慢性疾病有时需长久服用，小剂量利尿药和降压药适用诊疗高血压病也需要长久口服。患者在停药时应逐步减量，忽然停服不仅可能使疾病“反跳”，还可能引发钠、氯及水潴留。长久服用需调血钾：因为利尿药作用机理不一样，有为排钾利尿药（如氢氯噻嗪），有为留钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶）。患者血钾过低或过高，可造成心律失常、肝昏迷等症。所以长久服用排钾利尿药需合适补钾盐，如可食用含钾丰富食物（如瘦肉、鱼类、海产品、小白菜、黄瓜、谨慎过敏反应：呋塞米、布美她尼和托拉塞米和磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者禁用。腹泻时不宜应用：包含急性及慢性腹泻，因为腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩，血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，轻易形成血栓，造成脑中风、心肌梗死等。代谢性疾病注意利尿剂能干扰糖、脂、尿酸代谢。糖尿病患者，高脂血症，肝、肾功效不全和痛风病人应禁用或慎用橘子、香蕉、桃子等）或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联适用药不一样利尿剂利尿原理或作用部位不一样，副作用大同小异。v利尿剂全部能够造成血压下降，脱水，大部分利尿剂引发低钾血症，除了保钾利尿剂。v低钾血症时激励病人吃富含钾食物。使用利尿剂时要注意血钾情况，低钾血症轻易造成洋地黄药品中毒。v利尿剂通常提议早晨服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。v使用利尿剂后要注意观察尿量预防并发症水电解质紊乱现在在临床上所使用绝大多数利尿剂全部有可能诱发患者出现体内电解质紊乱现象，这对于患者恢复来说是极其不利。在长久服用利尿剂情况下，可能会致使患者出现低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等，患者本身体重和年纪等原因会对于这些化学原因降低程度和降低速度产生影响。通常情况下老年女性出现电解质紊乱现象几率更大。低钾血症低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可造成恶性心律失常甚至心脏性猝死。如基线血钾水平3.8mmol/L，推荐和RAAS抑制剂或留钾利尿剂适用。噻嗪类利尿剂和氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂联合应用能降低低钾血症发生，预防镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。同时，伴肾功效不全高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险。低镁、高钙血症使用小剂量噻嗪类利尿剂联合留钾利尿剂可降低尿镁排出，必需时可口服补镁。噻嗪类利尿剂可促进肾远曲小管对钙重吸收增加，在肾功效不全者可能诱发高钙血症。低钠血症常见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂长久服用者，其发生关键和利尿剂促进水钠排出使抗利尿激素分泌增加相关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必需时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。低磷血症噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷重吸收降低，引发继发性低磷血症。通常无须特殊诊疗。