利尿剂的使用注意重点事项.docx

利尿剂使用
利尿药分类 
利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多药品。按其效能和作用部位分为三类。 
    1．高效利尿药：关键作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美她尼、依她尼酸等。该药能特异性地和C1-竞争K+ 
-Na+
-Cl-共同转运载体蛋白Cl-
结合部位。高效利尿药使K＋排泄增加，Cl-排出量超出Na＋。关键经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:①代谢性碱中毒; ②脱水和电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。③其它潜在不良反应包含耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。     
2．中效利尿药：关键作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用一类口服利尿药和降压药。 
氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用和噻嗪类相同。药理作用为：①利尿作用。抑
制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。②抗尿崩症作用。关键和抑制磷酸二酯酶作
用相关；还因增加NaCl排出，造成负盐平衡，造成血浆渗透压降低，减轻口渴感和降低饮水量。③降压作用。 其不良反应表现为：①电解质紊乱。②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。③代谢改变和其抑制胰岛素分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶作用相关，如高血糖、高脂血症。④其它，如溶血性贫血、血小板降低、急性胰腺炎等。 
    3．低效利尿药：关键作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，和作用于近曲小管利尿药，如乙酰唑胺等。 
     螺内酯化学结构和醛固酮相同。螺内酯和醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质合成，抑制Na+—K+交换，降低Na+再吸收和K+分泌，表现出排Na+、留K+作用。其不良反应较轻，可引发头痛、困倦和精神紊乱等。有性激素样副作用，可引发男子乳房女性化和性功效障碍，妇女多毛症等。 
氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而降低Na+再吸收。长久服用可致高钾血症。     利尿药临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。②慢性心功效不全诊疗。③高血压诊疗。④加速一些毒物排泄。⑤尿崩症。⑥特发性高尿钙血症和钙结石。⑦高钙血症。
利尿剂使用方法
袢利尿剂使用方法：常见袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美她尼，它们等效剂量是40mg、20mg、1mg。急性失代偿性心力衰竭患者常展现消化道血流灌注不足或（和）淤血，会影响口服药品吸收，所以此时袢利尿剂均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医师在采取“弹丸”式方法给药，立即较大量袢利尿剂一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会较弱袢利尿剂利尿疗效。因为袢利尿剂半衰期很短（布美她尼约1 小时，呋塞米约2 小时，托拉塞米也仅3～4 小时），在“弹丸”式给药间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，而且髓袢还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”，减低利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖液中，用输液泵连续缓慢泵注，不过为使髓袢中利尿剂浓度能较快达成利尿阈值，泵注前仍应给一次负荷量。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴入20～40mg，然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注，速度约为5～40mg/h，头6 小时用量通常不超出80mg ,全日总量不超出200mg。 
袢利尿剂最大用量：利尿剂剂量-效应曲线呈S 形，所以存在一个最大用量，超出此量不仅不能取得更多利尿效应，反可能出现毒性副作用。研究表明，正常人单次静脉注射呋塞米40mg 即能达成最大排钠利尿效应（在4 小时内排钠200～250mmol 及排尿3～4L）。急性失代偿性心力衰竭时，袢利尿剂剂量-效应曲线右移，需要更大药量才能达成利尿阈值，产生利尿效果，此时单次剂量可增至200mg，但不宜再超出此量。其它袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。 
利尿剂联合应用：现在很提倡袢利尿剂和作用于远端肾单位口服利尿剂联合应用，后者包含作用于远端肾小管噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如美托拉宗），和作用于皮质集合管保钾利尿剂（如阿米洛利及螺内酯，在肾功效显著受损时这类药要慎用，以免诱发高钾血症）。这是因为长时间地应用袢利尿剂，远端肾小管及集合管对钠离子(Na+)重吸收会显著地代偿性增强，造成袢利尿剂效果下降，所以需辅以作用于远端肾单位药品抑制Na+重吸收，来显著增强利尿效果

呋塞米（襻利尿剂） 
v 降低肾浓缩、稀释功效； 
v 利尿作用强大、快速、短暂，相同排钠量，其水分清除较大，适适用于中重度
心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可降低慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量和效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。 
v 肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr <5ml/min)通常均能
保持其利尿效果，在肾病综合征(NS)或肾功效衰竭时应合适加大剂量或增加给药次数 
v 襻利尿剂全部快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必
须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎全部心衰患者全部存在不一样程度肾功受损，肾血流降低，近曲小管离子转运功效下降，肾小管排泌利剂量功效下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，抵达峰浓度时间延长，所以必需提升襻利尿剂剂量
使用注意事项
1肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应超出1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超出4mg。静脉用药剂量1／2时即可达成一样疗效
2本药为加碱制成钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释
3少尿或无尿患者应用最大剂量后二十四小时仍无效时应停药
4 孕妇及哺乳期妇女用药，本药可经乳汁分泌，哺乳期妇女应慎用，本药可经过胎盘屏障，孕妇尤其是妊娠前3个月应尽可能避免应用。
5非甾体类消炎镇痛药能降低本药利尿作用，肾损害机会也增加，这和前者抑制前列腺素合成，降低肾血流量相关
6和两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素适用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时，和锂适用肾毒性显著增加，应尽可能避免。
7和抗组胺药品适用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕.
 托拉塞米 
v 高效，利尿效果是呋塞米2-4倍 
v 长久有效，半衰期比呋塞米长，既含有噻嗪类利尿剂作用时问长特点，又含有
高效利尿作用，既可用于诊疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压长久诊疗 
v 口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相
同 
v 对近曲小管碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。 v 极少出现“利尿抵御”现象 
使用注意事项
1常见不良反应有头痛﹑眩晕﹑疲乏﹑食欲减退﹑肌肉痉挛﹑恶心呕吐﹑高血糖﹑高尿酸血症﹑便泌和腹泻，部分患者可出现皮肤过敏，偶见搔痒﹑皮诊﹑光敏反应﹑罕见口干﹑肢体感觉异常﹑视觉障碍
2通常初始剂量为5mg或10mg，每日一次，缓慢静脉注射，也能够用5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释后进行静脉输注，如疗效不满意可增加剂量至20mg，每日一次，每日最大剂量40mg。
3肾功效衰竭无尿患者禁用。
4肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用。
5.对本品或磺酰脲类过敏患者禁用。
6低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者禁用。
7.严重排尿困难（如前列腺肥大）患者禁用本品
8本品和醛固酮拮抗剂或和保钾药品一起使用可预防低钾血症和代谢性碱中毒
9本品必需缓慢静脉注射，本品不应和其它药品混合后静脉注射，但可依据需要用生理盐水或.%葡萄糖溶液稀释
10不推荐怀孕期和哺乳期妇女使用本品
11非甾体类抗炎药(如消炎痛)和丙磺舒可降低本品利尿和降压作用
布美她尼 
v 含有高效、速效、短效和低毒特点，利尿作用为呋塞米20～40倍 v 对水和电解质排泄作用基础同呋塞米，排钾作用小于呋塞米 v 肾功效衰竭时，本品利尿作用减弱程度远低于呋塞米
 氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂） 
v 只影响肾脏稀释功效，不影响浓缩功效 
v 利尿强度中等、持久，适适用于轻、中度充血性心力衰竭、老年性高血压（主
张小剂量应用） 
v 属“低限”利尿药，超出通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪
l00mg/d已达最大效应，剂量一效应曲线已达平台期，再增量无效应增加 v 在肾功不全肌酐Scr>180umol/l或肾小球滤过率Ccr (GFR) <30  ml/min时利
尿效差。严重肾脏不全时禁用 v 对尿酸排泄含有双向性

口服利尿剂使用注意事项
利尿药是经过促进体内电解质和水分排出，而增加尿量一大类药品，用于诊疗水肿性疾病（如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征）、高血压等疾病，其中口服较常见有氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶、吲达帕胺（寿比山）等。利尿药作用部位、作用机理、效能强弱各不相同，合理使用需依据每位患者具体情况个体化给药。  
■应从小剂量开始服用： 
除诊疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始，逐步加至诊疗量，以降低电解质紊乱等不良反应发生。 
 ■应在天天早晨口服： 
  大多数利尿药为天天口服一次，应该安排在早晨口服。首先因为药品口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达成高峰，连续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。其次和服用每日一次降压药相同，因人体血压天天高峰期在白天，而利尿药通常全部有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可预防夜间血压过低。人在睡眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，轻易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所以夜晚不宜服用利尿剂。
■宜在饭后服用： 
多数利尿药可引发消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。饭后或进食时服用不仅可降低胃肠道反应，还利于提升药品生物利用度。 
 ■长久服用不宜忽然停服： 
口服利尿药诊疗慢性疾病有时需长久服用，小剂量利尿药和降压药适用诊疗高血压病也需要长久口服。患者在停药时应逐步减量，忽然停服不仅可能使疾病“反跳”，还可能引发钠、氯及水潴留。 
 ■长久服用需调血钾： 
因为利尿药作用机理不一样，有为排钾利尿药（如氢氯噻嗪），有为留钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋啶）。患者血钾过低或过高，可造成心律失常、肝昏迷等症。所以长久服用排钾利尿药需合适补钾盐，如可食用含钾丰富食物（如瘦肉、鱼类、海产品、小白菜、黄瓜、■谨慎过敏反应： 
呋塞米、布美她尼和托拉塞米和磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者禁用。  ■腹泻时不宜应用： 
包含急性及慢性腹泻，因为腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩，血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，轻易形成血栓，造成脑中风、心肌梗死等。 
 ■代谢性疾病注意 
利尿剂能干扰糖、脂、尿酸代谢。糖尿病患者，高脂血症，肝、肾功效不全和痛风病人应禁用或慎用橘子、香蕉、桃子等）或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联适用药
 ■不一样利尿剂利尿原理或作用部位不一样，副作用大同小异。 
 ■v利尿剂全部能够造成血压下降，脱水，大部分利尿剂引发低钾血症，除了保
钾利尿剂。 
v■低钾血症时激励病人吃富含钾食物。使用利尿剂时要注意血钾情况，低
钾血症轻易造成洋地黄药品中毒。 
v■利尿剂通常提议早晨服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。 v 使用利尿剂后要注意观察尿量
预防并发症
■ 水电解质紊乱 
现在在临床上所使用绝大多数利尿剂全部有可能诱发患者出现体内电解质紊乱现象，这对于患者恢复来说是极其不利。在长久服用利尿剂情况下，可能会致使患者出现低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等，患者本身体重和年纪等原因会对于这些化学原因降低程度和降低速度产生影响。通常情况下老年女性出现电解质紊乱现象几率更大。 
 ■低钾血症 
低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可造成恶性心律失常甚至心脏性猝死。如基线血钾水平 <3.8 mmol/L，推荐和 RAAS 抑制剂或留钾利尿剂适用。噻嗪类利尿剂和氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂联合应用能降低低钾血症发生，预防镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。同时，伴肾功效不全高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风险。
 ■ 低镁、高钙血症 
使用小剂量噻嗪类利尿剂联合留钾利尿剂可降低尿镁排出，必需时可口服补镁。噻嗪类利尿剂可促进肾远曲小管对钙重吸收增加，在肾功效不全者可能诱发高钙血症。 
■低钠血症 
常见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂长久服用者，其发生关键和利尿剂促进水钠排出使抗利尿激素分泌增加相关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必需时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。
  ■低磷血症 
噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷重吸收降低，引发继发性低磷血症。通常无须特殊诊疗。