2018～2020年甘肃省...核耐药高危人群耐药情况分析_赵剑喜.pdf

甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.420182020 年甘肃省肺结核耐药高危人群耐药情况分析赵剑喜何钰珏郭强马玉宝甘肃省疾病预防控制中心，甘肃 兰州 730000【摘要】目的：分析 20182020 年甘肃省肺结核耐药高危人群耐药情况，为我省耐药肺结核的防控提供依据。方法：选取甘肃省20182020 年在“结核病信息管理系统”登记的 1960 例肺结核耐药高危人群耐药筛查数据资料进行分析。结果：对 20182020 年全省登记的 2124 例耐药肺结核高危人群中的 1960 例进行了耐药筛查，总耐药筛查率为 92.28%；各年度耐药筛查率分别为 85.92%、91.46%、99.05%，差异有统计学意义（2=72.341，P0.001），筛查率逐年提高。1960 例耐药高危人群中共检出耐药肺结核患者 460 例，总耐药率为 23.47%，利福平耐药率、耐多药率、广泛耐药率分别为 6.42%、16.68%、0.36%。不同登记分类的高危人群耐药率差异有统计学意义（2=402.673，P0.001），耐药率居前三位的是返回、复治失败/慢性初治失败，分别是 80.00%、74.29%、52.48%；男性高危人群耐药率（25.75%）高于女性（19.58%），差异有统计学意义（2=9.660，P=0.002）；不同年龄段耐药肺结核高危人群耐药率差异具有统计学意义（2=157.944，P0.001），1554 岁高危人群耐药率最高，平均耐药率为 39.80%，55 岁以上高危人群耐药率随年龄增长呈下降趋势；不同职业高危人群的耐药率差异有统计学意义（2=188.728，P0.001），自由职业者和牧民最高，分别为 61.53%、43.48%。结论：甘肃省耐药结核病防控仍面临较大挑战，1554 岁青壮年、牧民、自由职业者，返回、初治失败、复治失败/慢性患者耐药肺结核高危人群是应重点关注的对象。【关键词】高危人群；耐药；筛查；肺结核【中图分类号】R195文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）04-0357-04 预防医学与普通结核病相比，耐药结核病（DR-TB）具有更严重的社会危害性，传染性更强，治疗时间更长、难度更大、费用更高，已成为近年来结核病领域的重大威胁。据 WHO 2021 年全球结核病报告显示1，2020年全球有 50 万人患有耐药性结核，中国耐药结核病患者人数仅次于印度，居世界第二，2020 年新增耐药结核病患者 1.63 万。对耐药肺结核高危人群及时进行耐药筛查，积极发现和治疗耐药患者是耐药防控工作的关键，也是应对日益严重的耐药结核病疫情最具成本-效益的方法2。按照“十三五”全国结核病防治规划要求，我省积极开展了耐药肺结核高危人群的耐药筛查、病人治疗管理工作。为了解近年来全省耐药高危人群筛查情况及耐药分布特征，为今后全省耐药结核病防治工作提供依据，本文对甘肃省 20182020 年高危人群耐药筛查情况进行了分析。1资料与方法1.1资料来源20182020 年“结核病信息管理系统”登记的甘肃省耐多药肺结核高危人群耐药筛查资料数据。1.2耐药筛查方法耐多药肺结核的发现和实验室检查方法均参照 耐多药肺结核防治管理工作方案 中国结核病预防控制工作技术规范（2020 版）和 甘肃省结核病诊断技术应用流程要求执行。各县区级结核病定点医院负责收集耐药肺结核高危人群的痰标本，并开展痰培养和分子生物学核酸检测，专人专车将阳性标本或菌株运送至市州级定点医院实验室进行菌种鉴定及药物敏感性试验。市州级定点医院采用快速分子生物学或传统药敏试验（表型）方法对培养出的菌株进行异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等 4 种一线抗结核药物和氟喹诺酮类药物及二线抗结核药物的敏感性检测。1.3相关定义1.3.1耐药肺结核高危人群登记分类3。2、3 月末痰涂片阳性：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足 1 个月，治疗第 2、3 个月末痰涂片仍为阳性的初治病原学阳性患者。复发：过去有明确的结核病史，完成规定的治疗疗程后医生判定为治愈或完成治疗，现在被重新诊断为病原学阳性肺结核的患者。返回：确诊的患者治疗1 个月，中断治疗2 个月后再次接受治疗的患者。治疗失败：患者在治疗第5 个月末或疗程结束时，痰涂片或培养结果仍为阳性。可分为初治失败和复治失败。其他：除项以外的患者。如：既往有明确的结核治疗史（抗结核治疗1个月），但治疗转归不详，或者被重新诊断为病原学阴第一作者：赵剑喜，女，公共卫生主治医师，从事结核病预防控制工作通信作者：何钰珏，女，主任医师，从事结核病预防控制工作。E-mail：357DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.04.014甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4表 3不同性别及年龄耐药高危人群耐药检出情况（例）注：a：4554 岁与 5564 岁比较，2=4.344，P=0.037，b：5564 岁与 6574岁比较，2=22.428，P0.001，c：6574 岁与 75岁比较，2=8.347，P=0.004表 2不同登记分类耐药肺结核高危人群耐药检出情况 例（%）注：括号内数据为耐药率表 120182020 年耐药高危人群耐药筛查情况性（慢性）肺结核的患者。1.3.2耐药相关定义3。单耐利福平肺结核（RR-TB）：体外药敏试验证实对利福平耐药的结核病患者。耐多药肺结核（MDR-TB）：体外药敏试验证实至少同时对利福平和异烟肼耐药的结核病患者。广泛耐药肺结核（XDR-TB）：在耐多药的基础上，对任意一种氟喹诺酮类药物及 3 种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一种耐药。1.4质量控制市县级结核病实验室操作人员每年均接受省级参比实验室统一培训考核，进行药敏试验的市级实验室每年通过国家参比实验室组织的药敏熟练度测试质控考核。1.5统计学分析导出 Excel 数据库，对收集的数据资料进行整理，采用 SPSS 25.0 统计软件对数据进行统计学分析，计数资料采用率进行统计描述，组间率的比较采用 2检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1耐药肺结核高危人群耐药筛查情况20182020年全省共登记肺结核耐药高危人群 2124 例，其中1960例进行了耐药筛查，总筛查率为 92.28%；20182020年的耐药筛查率分别为 85.92%、91.46%、99.05%，差异有统计学意义（2趋势=310.939，P0.001），筛查率逐年提高。见表 1。2.2不同登记分类耐药高危人群耐药检出情况纳入筛查的 1960 例耐药高危人群中共检出耐药肺结核患者 460 例，总耐药率为 23.47%，利福平耐药率、耐多药率、广泛耐药率分别为 6.24%、16.68%、0.68%；不同登记分类高危人群的耐药率差异总体上有统计学意义（2=402.673，P0.001），总耐药率居前三位的登记分类是返回、复治失败/慢性患者、初治失败，分别为 80.00%、74.29%、52.48%。见表 2。年份（年）耐药高危人群登记数（例）筛查数（例）筛查率（%）2趋势P201854747085.92310.9390.001201994886791.46202062962399.05合计2124196092.28登记分类药敏检测数（例）RR-TBMDR-TBXDR-TB总耐药（%）2、3 月末痰涂片阳性50721（4.14）21（4.14）2（0.39）44（8.68）初治失败28229（10.28）117（41.49）2（0.71）148（52.48）返回101（10.00）7（70.00）08（80.00）复发55352（9.40）115（20.80）3（0.54）170（30.74）复治失败/慢性患者705（7.14）47（67.14）052（74.29）其他53818（3.34）20（3.72）038（7.06）合计1960126（6.42）327（16.68）7（0.36）460（23.47）2.3不同性别及年龄耐药高危人群耐药检出情况筛查的 1960 例耐药高危人群中，男性耐药率（25.75%）高于女性（19.58%），差异有统计学意义（2=9.660，P=0.002）。不同年龄段耐药肺结核高危人群中 014 岁仅1 例耐药高危人群，无耐药患者，其余各年龄组耐药率差异总体上有统计学意义（P0.05）；4554 岁与 5564 岁、5564 岁与 6574 岁、6574 岁与 75岁组间耐药率差异均有统计学意义（P0.05），耐药率随着年龄的增长呈下降趋势。见表 3。2.4不同职业耐药高危人群耐药检出情况筛查的1960 例耐药高危人群中，不同职业耐药率差异总体上有耐药筛查数检出耐药患者数耐药率（%）2P性别男123531825.759.6600.002女72514219.58年龄（岁）0400-157.9440.00151410-15241014140.59253422810043.8635441626841.98455431911435.74556437410628.34a65745117815.26b75264217.95c指标分类358甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4统计学意义（2=188.728，P0.001），耐药率最高的是自由职业和牧民，分别为 61.53%、43.48%。见表 4。3讨论20182020 年耐药肺结核高危人群耐药筛查率为92.28%，3 年来筛查率逐年提高，这与我省重视耐药结核病工作是分不开的，按照国家“十三五规划”要求，积极开展高危人群和新病原学阳性患者耐药筛查工作，省级充分调查各市州实际需求，做好项目经费按需分配，为各县区下拨实验室设备经费，截止目前，全省所有市级定点医院具备了耐药分子快速检测能力，所有县级定点医院具备培养及分子快速检测能力；每年举办省级实验室诊断技术培训班，同时对各实验室进行药敏试验熟练度测试，有效提升了实验室的检测能力。20182020 年全省登记的肺结核耐药高危人群中共检出耐药肺结核患者 460 例，高危人群总耐药率为23.47%（460/1960），低于 2010 年第五次全国结核病流行病学调查的总耐药率4（36.8%），与赵燕等5和杜巧丽等6报道的部分西部省份（重庆、云南、陕西、宁夏、青海）总耐药率（23.13%）的结果一致，但高于山东省7（19.4%），浙江省8（11.28%）的结果，表明我省耐药结核病形势依然严峻。不同登记分类患者耐多药检出率比较高的分别为返回（80.00%）、复治失败/慢性患者（74.29%）、初治失败（52.48%），高于赵亚玲等9报道。普通肺结核患者耐药发生主要是因对疾病认知程度低、不按医嘱服药，以及伴发不良反应对抗结核药品的耐受性差、用药较复杂、疗程长导致自行停药、治疗中断等10。因此，应从源头控制耐药结核病的发生，遵循“早期、适量、全程、联合、规律”原则是至关重要的，结核病定点医院医生要进一步加强结核病患者的健康教育，强调规范、规律治疗的重要性，提高患者治疗依存性；提倡尽早使用新检测诊断技术对耐药肺结核高危人群，开展耐药筛查，对高危人群“应筛尽筛”，尽早筛查出耐多药患者，并及时调整治疗方案，以减少耐药肺结核的传播。本研究分析结果显示青壮年、男性、自由职业者及牧民高危人群耐药率比较高，1554 岁段的高危人群耐药率近 40%（323/810），高于其他年龄组，与我国结核病耐药性基线调查结果显示的耐多药肺结核患者中青壮年患者比较高的结果一致4。可能因为这个年龄段患者年富力强，工作或学习压力大，有熬夜等不良生活习惯，值得引起结核病防治工作者的重视，针对此情况，应加强在学校和工厂等地方结核病知识的宣传，治疗管理过程中给予特别指导和关注。同时分析结果显示，男性耐药率高于女性，与相关报道一致，可能与男性的生活压力过大及抽烟习惯服药依从性差等有关11。本文结果显示自由职业及牧民患者的耐药率高，分析可能的原因为普通肺结核的治疗长达 68 个月，这类患者职业流动性相对较大，治疗依存性差，中断治疗的风险大，易发生耐药，这与相关研究12-13中流动人口耐药率较非流动人口高的结果一致。这也印证了上述返回、复治失败、初治失败患者耐药率高的结果。因此流动人口治疗随访管理是其耐药防控的重点，应加患者强跨区域治疗可及性及基本公共卫生服务的衔接工作。尽管近年来全省实验室检测能力得到了大幅提升，但耐药结核病防控是一项复杂而长期的艰巨任务，甘肃省耐药高危人群耐药现况不容乐观，需要从政府领导、宣传教育、治疗管理、督导考核等方面同时进行。首先，应加强对初治患者管理，提高患者依从性，同时应及时在初治患者疗程中进行耐药检测，根据药敏试验结果及时调整治疗方案，避免延误。其次，要加强耐药结核病患者的规范化管理，避免耐药加剧以及耐药结核病的传播。加强乡镇（社区）对患者的管理能力培训，结合国家基本公共卫生服务项目，应用互联网等手段探索更有效的患者治疗管理模式，全面提高耐药防控能力。表 4不同职业耐药高危人群耐药检出情况（例）职业耐药筛查数检出耐药患者数耐药率（%）2P农民131827120.56188.728 0.001家务及待业2557830.59离退休1391712.23学生52713.46工人38821.05牧民231043.48干部职员441329.59自由职业915661.53合计196046023.47参考文献 1WHO.Global tuberculosis report 2020 M.Geneva：World Health Organization，2021.2赵津，阮云洲，李仁忠，等.耐多药肺结核患者发现策略分析 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J.预防医学情报杂志，2020（5）：497-502.（本文编辑：时海英）甘肃医药关于撤稿的说明为规范稿件撤稿流程，避免作者随意撤稿，给编辑及财务工作造成不良影响，本刊就此说明如下：一、作者主动撤稿：1.稿件在编辑前撤稿时，需向编辑部书面说明情况，并附文章所有作者的亲笔签名及身份证复印件，由此带来的一切损失由作者自行承担。2.稿件完成编辑在刊出前撤稿时，作者已缴纳的版面费不予退回。由于作者自身原因撤稿超过一次者，编辑部将在两年内拒收有其署名的稿件（不限于第一作者）。二、编辑部撤稿：编辑部发现稿件存在资料不真实、剽窃他人学术成果、一稿多投、重复发表等学术不端行为以及其他与国家有关法律法规相违背的问题时，予以撤稿处理，具体如下：1 稿件录用后但尚未出版时撤稿，作者已缴纳的版面费将作为对期刊编辑过程的补偿不予退还，编辑部将通报作者所在单位的科教管理部门及其他相关期刊；情节严重且给本刊造成经济损失的，将追究作者相应责任，包括经济赔偿、两年内不接受其署名的论文（不限于第一作者）。2 稿件已经发表（包括网络出版及纸质出版）后撤稿，除做上述处理外，编辑部将在本刊官网及最近一期杂志上刊登相应稿件的“撤稿声明”，并向相关数据库收录机构提交“撤稿声明”，撤回该稿件的所有数据信息。甘肃医药编辑部360