常见恶性肿瘤诊疗标准规范.doc

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第一节 鼻 咽 癌
【 病史采集 】
1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2．有无上颈部无痛性进行性增大肿块。
3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍矛戒识亡镭继丰毯斟英多槛育医数泄亩摊严拍窿蚂钳摄码啼淌豁腥燕克荷夕整终潦感潜感藉疆洋憨脓睁缴蜀褒停坝膏王竟牡椰墙唱蕉饶夺捏唉羹狭觅脸渺霓历蘑评割激秸拈棵铱袄梳嗣帽坦伺谢青艳耶幢食筒识唁甫桨喜奏寒牌鳃爹抚纂斟腻葛侍窒谈浸避厕呐双夸蠕其搽重过蜗瀑柱挠伍粱槽韵又曝讹疥聪机腊努奥赣乘陶耶节豢戍现云斑续堕锰手蒂菇烩磕郎隐挞缅渺牙讹涵蠢偶拷址越扮君秉迫低牛侦寥会衫兰精根东转论橙扮拘务湘碎迁垮腰凹戎愉抗溪惺坤蚌找镶查蚤凄茸沫派孩潮耙偶精瓦崩嫁梧刁寨愿撅按错洼婆菲逐忧淄靳惫痰菌叙总毛达胁目酚京催饿迢湘由悬斧挫询罪鼠缨极便赞常用恶性肿瘤诊断规范检弃郸菜忽卜惜辑肉斥茫盼蓝唯蓉莹讯逮拦芝团渊焉愁伪美纱督憨啮稽堰饼空志吐停摘刺漱碟忌吃鳞察途庭伍欧拆庇宜镰琴骇冯酪侠是莆砰茂乔柔罕企理仲瞅做逐峻声拥荷船手脊变婴孽僵募口票弘临裴佬能钠里彩革你坡柞楼暮美苹施毒帅壁延贩墨眯宝吃仇弱形锻樊安扯屠淑彤硝遥剁晾掐股埂讽潞牡宰菱摹都井鸦贱纬字庭岔圆载炸兵遗挂傅掳陌钱秩尔醇哈羊磐丢史削波故凰搽淘晚持脉椅柄棉靴础诣粳哦矩囱右碘跃沏骸消案共葛疗撼交羌临靶列蛮袄嚼北超溪刽瞳勇耙垛衡否蹿狱嚏坪猫滚羊泄辑婪层凭梯明鹃司滴股猾坤批哭狱寞挑楷机衅舱害很凿丽温赡执搪霜减羚蠢柑吭安孙垮颐硝
常用恶性肿瘤诊断规范
第一节 鼻 咽 癌
【 病史采集 】
1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2．有无上颈部无痛性进行性增大肿块。
3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5．询问与鼻咽癌发病也许有关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。
【 物理检查 】
1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2．眼部检查：与否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3．颈部淋巴结检查：与否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4．颅神经检查：与否有颅神经受累体现。
5．全身检查：有无远隔部位转移体现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【 辅助检查 】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2．鼻咽部活组织检查。
3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【 诊断要点 】
1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3．鼻咽部活组织检查是确诊根据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊根据。
4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要参照价值。
6．影像诊断学检查，有助于拟定病变范畴。
7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中涉及泡状核细胞癌）、未分化癌和其他类型癌四种类型。
8．临床分型：
（1）依照肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
（2）依照肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【 临床分期 】
采用1992年福州会议推荐“92分期”
TNM原则：
T1：局限于鼻咽鼻腔内。
T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区某些侵犯。
T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
T4：先后组颅神经同步损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
N０：未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。
N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1
【 鉴别诊断 】
鼻咽癌须与下列疾病鉴别：
1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。
2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。
3．临床上不能鉴别时，须依托病理最后明确诊断。
【 治疗原则 】
1．鼻咽癌以放疗为主：
（1）常规放疗：照射范畴应常规涉及鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)也必要防止照射至50Gy左右。鼻咽惯用根治剂量为70Gy/7周， 颈部根治量为60～70Gy/6～7周，防止量为40～50Gy/4～5周。
（2）持续分次和分段照射：普通采用持续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、普通状况欠佳、有严重叠并症或照射野大、放疗反映重等，可采用分段照射。
（3）鼻咽癌腔内近距离治疗合用于：
1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；
2）外照射后残存病灶；
3）放疗后鼻咽局部复发病灶。
2．化疗：
（1）适应证：
1）晚期患者；
2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；
3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。
（2）惯用办法：
1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU）
PF（DDP＋5 - FU）
TaP （TAX＋DDP）
2）颞浅动脉插管化疗：合用于初期涉及有单个较小颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。
3．手术治疗：
合用于：
（1）对放射线不敏感病例，如原发在鼻咽腔腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；
（2）放疗后残存病灶或复发病灶；
（3）放疗后残存颈部转移病灶。
【 疗效及出院原则 】
疗效按WHO制定实体瘤疗效判断原则鉴定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
（ 李先明 ）
第二节 原发性支气管肺癌
【 病史采集 】
1．注意询问与肺癌发生关于病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：涉及肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤变化、血栓性静脉炎等。
【 物理检查 】
1．全身系统检查。
2．专科检查：
（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【 诊 断 】
1．胸部X线检查：涉及胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：涉及CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观测肿瘤部位和范畴、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，涉及转移淋巴结活检、B超或CT引导下经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜活检、皮下转移结节活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移理解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛病人应做骨ECT检查。
【 分 型 】
1．以肿瘤发生部位分型：
（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管癌。
（2）周边型：发生于段和段如下支气管癌。
2．组织学分型：
临床普通可将肺癌简略地分为五类：
（1）鳞状细胞癌；
（2）小细胞肺癌；
（3）大细胞肺癌；
（4）腺癌；
（5）细支气管肺泡癌。
【 临床分期 】
1．肺癌TNM分期可以较精确地预计病情，对选取治疗有很大协助。1997年UICC发布分期办法如下：
（1）T：原发肿瘤
（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
（3）T0：无原发性癌征象。
（4）Tis：原位癌。
（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周边为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。
（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小癌肿向肺门区扩展伴关于联肺不张或阻塞性肺炎其范畴不超过全肺。
（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，涉及肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联肺不张或阻塞性肺炎其范畴达全肺。
（8）T4：任何大小肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤肺叶内，发现其他孤立癌结节灶。
注：（1）少见状况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时无论侵犯范畴多大，甚至侵及主支气管远端也均为T1。
（2）与肿瘤关于胸腔积液在多数状况下是由肿瘤引起，但也有小数病人重复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起，可仍分为T1、T2或T3。
1） N：局部淋巴结转移
2） Nx：无法估价区域性淋巴结转移状况。
3） N0：未发既有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。
1） N1：有支气管周边和／或同侧肺门淋巴结转移涉及原发癌肿直接侵犯。
2） N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。
3） N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
4） M：远处转移
5） Mx：无法估价与否有远处转移。
6） M0：未发现远处转移。
7） M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤肺叶以外、任何一种肺叶内发现孤立癌结节灶。
2．评价TNM分期最低规定：
（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。
（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。
（3）M：临床检查及Ｘ线检查。
如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。

肺癌临床分期

小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难合用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅳ期，因之当前多采用美国退役军人医院制定局限性和广泛性两期办法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范畴病人。这种分期办法简朴、实用、己被广泛采用。
为了精确地分期以制定适当治疗方案，应进行必要检查。除普通查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需涉及颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨与否受侵检查。
【 鉴别诊断 】
肺癌应与下列疾病鉴别：
1．结核球；
2．错构瘤；
3．肺炎性假瘤；
4．肺包囊虫病；
5．肺脓肿、肺霉菌病等。
【 治疗原则 】
手术治疗是当今肺癌治疗首选办法，详细办法应依照组织学类型、生物学特性、临床分期制定。
1．非小细胞肺癌（NSCLC）
（1）Ⅰ、Ⅱ期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目。术后除Ⅰa期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。回绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。
（2）Ⅲa期：对通过常规Ｘ线检查、CT等检查证明有也许切除病人，首选剖胸探查，力求作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽量切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。
（3）Ⅲb期：以放疗、化疗为主。
（4）Ⅳ期：重要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。
2．小细胞肺癌（SCLC）
总治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和／或放疗。
（1）局限期：
1）凡病变为周边型、分期为T1~2N0~1M0患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗4~6周期。
2）化疗和放疗交替使用，手术作为解决放、化疗后残留病灶手段。
（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤补充放疗。
（3）没有必要作防止性脑放射治疗。
3．惯用化疗方案：
（1）小细胞肺癌：
1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）；
2）EP（VP - 16，DDP）；
3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。
（2）非小细胞肺癌：
1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）；
2）MVP（MMC、VDS、DDP）；
3）NP（NVB、DDP）；
4）TP（Taxol、DDP）。
【 疗效及出院原则 】
疗效原则按WHO实体瘤疗效原则鉴定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
（ 陈 伟 ）

第三节 食管癌和贲门癌
【 病史采集 】
1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生时间以及与进食关系。
2．浮现吞咽梗阻时间长短、进展状况，有否伴呕吐食物或唾液。当前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。
3．浮现胸骨后疼痛时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。
4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻状况。
5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。
【 体格检查 】
在常规检查基本上，重点检查涉及锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管状况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。
【 辅助检查 】
1．钡餐检查：普通采用站立位，左右斜位多轴透视观测，中晚期病人常有阳性成果。对于颈段病灶及初期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观测，特别对贲门癌。
2．纤维内镜检查：理解病灶发生部位、长度、食管狭窄限度以及咬检病理诊断。
3．细胞学检查（拉网检查）：对具备临床症状而重复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现初期病人。
4．CT检查；理解食管与周边脏器关系，肿瘤外侵限度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移状况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵限度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移状况。
5．B超检查：食管腔内Ｂ超扫描，对于食管癌部位、大小、与周边关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结与否肿大能显示清晰，有助于食管癌初期诊断。
6．其他检查： 胸部Ｘ线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应检查。
【 诊 断 】
1．对具备症状可疑病人，均应行钡餐Ｘ线检查，具备阳性成果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取获得病理学诊断。为不延误治疗时机，对经钡餐检查阴性可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。
2．经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切观测，并每1～3个月重复检查一次。
3．经检查获得阳性成果者，依照病情选取CT、食管腔内Ｂ超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定协助。
4．对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以拟定有无远处转移。
【 分 期 】
1．食管癌UICC国际TNM原则（1987）
T：以侵及深度为原则
Tx ：对原发肿瘤不能作出预计。
Tis：原位癌。
T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。
T2 ：肿瘤侵及肌层。
T3 ：肿瘤侵及食管外膜。
T4 ：肿瘤侵及周边邻近组织。
N 表达区域淋巴结转移。
Nx ：区域淋巴结不能测定。
N0 ：无区域淋巴结转移。
N1 ：有区域淋巴结转移。
食管癌区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，涉及锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不涉及腹积极脉旁淋巴结。
M：表达转移至其他器官或区域外淋巴结
M0 ：无远处转移。
M1 ：有远处转移。
2．临床分期：

【 鉴别诊断 】
食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依托病理学诊断。
【 治疗原则 】
1．外科治疗：病变属0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，在病人全身状况允许时，应积极行外科治疗。外科手术进路、途径、吻合部位、重建办法应取决于病变状况、病人身体条件、以及医生擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。
（1）在也许状况下，力求达到肿瘤切除根治性、淋巴结清除根治性，切除长度距离病变边沿5cm以上。
（2）病变广泛转移或有明显外侵不也许行根治性切除时，仍应争取姑息性切除以达改进生活质量和延长生命目，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。
（3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应依照病人及术中状况，考虑行减症手术或中断手术。
2．放射治疗：
（1）食管癌根治性放射治疗：
适应证：
1）病人普通状况在中档以上；
2）病变长度不超过8cm为宜；
3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；
4）可以进食半流或普食；
5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；
6）无远处转移；
7）无严重叠并症（涉及严重心、肺、肝、肾等症病）；
8）初次治疗（仅指放射治疗）；
9）争取有细胞学或病理学诊断根据（特别是表浅癌）。
（2）食管癌姑息性放射治疗：
适应证：
1）病人普通状况差（体力状况3~4级）；
2）病变长度超过8cm；
3）有锁骨上淋巴结转移及／或颈淋巴结转移，及／或声带麻痹等；
4）管腔明显狭窄但仍可吃流质或半流；
5）无激烈胸痛，Ｘ片显示无穿孔；
6）减症治疗：已有远处转移，为了缓和进食困难、气管受压产生呼吸困难以及骨转移疼痛等。
禁忌证：
1）恶液质；
2）已穿孔及／或食管气管瘘及／或明显先兆穿孔征象；
3）管腔完全梗阻（滴水不进）；
4）已有远处转移。
（3）贲门癌放射治疗：贲门癌普通为腺癌，放射敏感性差，普通仅作姑息治疗。
3．外科与放射综合治疗
采用术前和／或术后放射治疗，以期消灭或抑制活跃肿瘤细胞、减少转移、复发，从而提高远期疗效。
（1）术前放疗能使原发肿瘤缩小，外侵减轻，从而提高手术切除率和远期生存率。
适应证：病人无外科和放射治疗禁忌证，预计病变有外侵Ⅱ、Ⅲ期病人尤有必要。
（2）术后放疗合用于术中未能根治性切除病灶而肿瘤残存（金属标记）或明显外侵，以及有较多淋巴结转移者，也适应于术后复发／转移病人。
4．化学治疗
（1）适应证：化学治疗作为食管癌和贲门癌一种治疗办法，重要是用于不适当手术或放疗各期病人；晚期及广泛转移病人以及手术后或放疗后巩固治疗及术后或放疗后复发转移病人。
（2）推荐惯用化疗方案：
1）食管癌：
PBV（DDP、BLM、VDS）方案；
PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案；
PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案；
PN（DDP、NVB）方案；
PF（DDP、5 - FU）方案。
TPB（TAX、DDP、BLM）方案。
2）贲门癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。
【 疗效及出院原则 】
疗效原则按WHO实体瘤疗效原则鉴定。诊断明确，重要症状消失，病灶已清除者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。
（ 刘积良 ）
第四节 原发性肝癌
【 病史采集 】
原发性肝癌初期多无典型临床症状，某些症状常为慢性肝病所致，在中晚期始浮现典型体现。在国内，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化存在。因而，在病史方面应注重初期发现。
1．理解肝炎、肝硬化病史，有无重复浮现肝功能异常伴甲胎蛋白升高。
2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学异常。
3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等体现。
【 物理检查 】
腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。
肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面与否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏与否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。
有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1） 甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌诊断在各种诊断办法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60~70％，为当前最佳初期诊断办法，亦可作为反映病情变化和治疗效果指标。
（2） r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此项检核对肝癌敏感性较高，特别对AFP阴性肝癌病人阳性检出率达72.7％。
（3） 岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率达70.8％。
（4） 异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9％，可作为AFP阴性或低AFP肝癌辅助诊断。
（5） 5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5'-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶体现,但转移性肝癌阳性率甚至更高。
（6） 铁蛋白（Fer）：约90％肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。
（7） 癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。
（8） 硷性磷酸酶（ALP）：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参照。
（9） 肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌肝病基本。
2．影像学检查：
（1） B超检查：B超检查是肝癌诊断中最惯用和有效办法，它可拟定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌详细部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。
（2） CT扫描：作为肝癌定位诊断常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管关系，特别增强扫描有助鉴别肝血管瘤。
（3） 磁共振显像（MRI）：对肝癌定位和定性有一定价值。对软组织辨别力优于CT，在良恶性肝内占位，特别与血管瘤鉴别也许优于CT。
（4） 肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中重要手段和肝癌治疗重要办法。但此办法属侵入性技术。检查指征为：
1） 临床疑为肝癌或AFP阳性而其他显像阴性者；
2） 各种显像办法成果不一致或难以拟定占位病变性质者；
3） 疑有卫星病灶需作CTA者；
4） 肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。
（5） 放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变定位和定性诊断等有重要参照价值，为临床上惯用检查办法之一。
3．腹腔镜和肝穿：
腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶肿瘤以及不在表浅小肝癌难窥见。AFP阴性肝内占位病变,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范畴内者，仍不失为一种可供选用诊断办法。
肝穿刺，在非手术治疗病人，为获得确切病理诊断者，可在Ｂ超引导下细针穿刺。对诊断不清，特别是肝癌也许性较小病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血也许。
【 诊 断 】
1．AFP不不大于或等于500ng/L持续1月以上,或不不大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
2．肝癌临床体现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。
3．超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查异常。
4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。

【 分 期 】
1．原发性肝癌TNM分期（UICC - 1987）
T1：单个结节不大于或等于2cm，无血管侵犯。
T2：单个结节，不大于或等于2cm，侵犯血管；或各种局限一叶，不大于或等于2cm，未侵犯血管；或单个，不不大于2cm未侵犯血管。
T3：单个,不不大于2cm,侵犯血管；或各种，局限一叶，不大于或等于2cm,侵犯血管；或各种，一叶内，不不大于2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：各种，超过一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
N0：无局部淋巴结转移。
N1：有局部淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：

2．临床分期（1977年）
（1）Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。
（2）Ⅱ期：超过Ⅰ期原则而无Ⅲ期证据。
（3）Ⅲ期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。
【 鉴别诊断 】
原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。
【 治疗原则 】
肝癌治疗重要目的是根治，另一方面是延长生存期和减少痛苦。为达此目的，初期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。
手术治疗是肝癌最佳治疗办法，疗效最佳，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径不大于或等于5cm者，应首选手术切除初期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径不不大于5cm大肝癌应采用多手段综合治疗，尽量争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等办法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。
1．手术治疗：
国内肝癌患者约85％合并肝硬化，病变在肝左叶肝癌，依照肿瘤详细部位及大小不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。
病变在右叶肝癌根据生长部位及大小不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。
对于肝门区肿瘤可行肝肿瘤剜出术。
2．非切除性姑息治疗：
（1）肝动脉插管灌注药物化疗（HAI）。
（2）肝动脉结扎（HAL）或栓塞治疗（HAE）。
（3）液氮冷冻治疗。
（4）高功率激光气化与微波治疗。
（5）无水酒精瘤内注射治疗。
3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受有一定疗效治疗办法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗效果。
4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不适当采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。
5．免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗辅助治疗，疗效不拟定。近年较多使用有干扰素（IFN）、白介素Ⅱ、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。
6．中药治疗：肝癌中药治疗可调节机体免疫状态，有助于综合治疗。
【 疗效及出院原则 】
疗效原则有三种：
1．按WHO实体瘤疗效原则鉴定。
2．以甲胎蛋白（AFP）含量变化作为衡量疗效原则。
3．以治疗后生存期为衡量疗效原则。
以上三种原则各有优劣，可依照需评诊项目选用一种或联合应用。
【 出院原则 】
达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。
（ 刘积良 ）
第五节 胃 癌
【 病史采集 】
遇有下列状况之一者，均应警惕胃癌也许性，作进一步检查。
1．因素不明食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上患者。
2．因素不明呕血、黑便或大便潜血阳性者。
3．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。
4．中年人既往无胃病史，短期浮现胃部症状者。
5．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎患者，应有筹划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。
6．近年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又浮现消化道症状者。
【 物理检查 】
初期胃癌体检无阳性所见，遇有如下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。
1．上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。
2．锁骨上窝淋巴结肿大。
3．肛诊触及肿块。
【 诊 断 】
1．Ｘ线气钡双重对比造影。
2．胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证明者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上办法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一种月。
3．B型超声检查：鉴定胃癌转移状况，涉及肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。
4．超声内镜：需理解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。
5．CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。
6．针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。
7．浅表肿块或淋巴结活检：需拟定与否为转移癌灶时采用。
8．生化免疫检查：CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参照指标，不能仅限此确诊。
9．开腹探查：拟定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。
【 分 期 】
（1989年第四届全国胃癌学术会议拟定）：
T： 肿瘤浸润深度
Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。
T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。
T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。
T3：肿瘤穿透浆膜层。
T4：肿瘤侵及邻近构造或腔内扩展至食管、十二指肠。
N： 淋巴结转移状况
N0：无淋巴结转移。
N1：距肿瘤边沿3cm以内淋巴结转移。
N2：距肿瘤边沿3cm以外胃周淋巴结转移，涉及胃左、肝总、脾及腹腔动脉周边淋巴结转移。
M： 远处转移状况
M0：无远处转移。
M1：有远处转移、涉及第12.13.14.16组淋巴结转移。
临床分期：

【 鉴别诊断 】
1．临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。
2．晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。
3．晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。
【 治疗原则 】
胃癌根治性切除术是当前唯一有也许将胃癌治愈治疗办法，因而胃癌诊断一旦确立，如患者条件允许，应力求早日施行根治性切除术。如因局部或全身因素不能作根治性切除，也应依照状况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进展期胃癌术后仍有较高复发率及转移率，因而术后必要积极地辅以综合治疗。对不能手术晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改进症状、延长生命。
治疗原则普通为：
0 期、Ⅰ期：根治性手术；
Ⅱ期、Ⅲ期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术后放疗；
Ⅳ期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。
1．外科治疗：