尿路梗阻及其他.ppt

尿路梗阻及其他概论概论l l泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出。响尿液的分泌和排出。l l泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。必要条件。l l泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。衰竭。6/1/20246/1/20242 2概论概论l l尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。且多继发或并发其他泌尿外科疾病。l l尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。结石又会加重梗阻的程度。l l梗阻、感染、结石可互为因果关系，在梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点意这一点。6/1/20246/1/20243 3概论概论根据梗阻发生的原因分机械性和动力性根据梗阻发生的原因分机械性和动力性l l1 机械性梗阻机械性梗阻 先天性梗阻先天性梗阻 后天性梗阻后天性梗阻l l2 动力性梗阻动力性梗阻根据梗阻发生的部位根据梗阻发生的部位l l1 上尿路梗阻上尿路梗阻l l2 下尿路梗阻下尿路梗阻6/1/20246/1/20244 4一、概述 l l肾盏梗阻、肾盂梗阻l l输尿管梗阻l l膀胱出口梗阻l l尿道梗阻6/1/20246/1/20245 56/1/20246/1/20246 6原因原因vv泌尿系结石泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、膀胱结石肾结石、输尿管结石、膀胱结石vv泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫列腺癌。管腔外肿瘤压迫:腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移腹膜后淋巴结转移vv泌尿系结核泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核肾结核、输尿管结核、膀胱结核vv泌尿系畸形泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等vv损伤因素损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁放射治疗可致输尿管闭锁vv炎症因素炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄反复淋病感染引起尿道狭窄vv前列腺增生症前列腺增生症6/1/20246/1/20247 7病理生理l梗阻以上尿路扩张。初期:管壁增厚；后期:管壁变薄。肾积水时肾盂扩张，肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后成为一个无功能的水囊。l膀胱以下梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失，导致尿液返流、肾盂积水。l梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。6/1/20246/1/20248 8病理生理肾盂内压增高肾盂内压增高 肾小球滤过停止肾小球滤过停止 “安全阀安全阀”开放开放“四条途径四条途径”返流返流 肾小球滤过恢复肾小球滤过恢复4肾盂淋巴返流肾盂淋巴返流4肾盂静脉返流肾盂静脉返流4肾盂肾窦返流肾盂肾窦返流4肾盂肾小管返流肾盂肾小管返流v意义意义:保护急性短时间保护急性短时间梗阻不致严重损害肾梗阻不致严重损害肾组织。组织。6/1/20246/1/20249 96/1/20246/1/20241010临床表现l上尿路梗阻为患侧腰痛。l下尿路梗阻主要为进行性排尿因难，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。l长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。6/1/20246/1/20241111治疗原则 l病因治疗:l l消除引起尿路梗阻的原因，如肾盂成形术，体外震波碎石或手术取石，前列腺摘除术。l l双侧尿路梗阻两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术。l造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。l肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除。6/1/20246/1/20241212二、肾积水l尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis）。6/1/20246/1/20241313临床表现l l表现为原发病变的症状和体征。表现为原发病变的症状和体征。l l有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛，有腰部隐痛不适，腰腹部剧烈绞痛，l l下下尿尿路路梗梗阻阻时时，主主要要表表现现为为排排尿尿困困难难和和膀膀胱胱能能排排空，甚至出现尿潴留，空，甚至出现尿潴留，l l不不同同程程度度的的肾肾功功能能损损害害，严严重重者者出出现现贫贫血血、乏乏力力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。食欲不振、恶心等尿毒症症状。l l肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。路刺激症状等。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。6/1/20246/1/20241414诊断l l诊诊断断肾肾积积水水的的诊诊断断一一般般不不困困难难，除除确确定定肾肾积积水水存存在在及及程程度度，还还应应弄弄清清楚楚引引起起积积水水的的病病因因、梗梗阻阻部部位、有无感染及肾功能损害情况。位、有无感染及肾功能损害情况。l l影影像像学学检检查查对对肾肾积积水水的的诊诊断断非非常常重重要要，包包括括B B超超、泌泌尿尿系系统统平平片片、尿尿路路造造影影（顺顺行行、逆逆行行）、MRIMRI及及CTCT检查等。检查等。l l放放射射性性核核素素肾肾显显像像可可以以区区别别肾肾囊囊肿肿和和肾肾积积水水，并并可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定可了解肾实质损害程度及分侧肾功能测定。6/1/20246/1/20241515正正常常静静脉脉尿尿路路造造影影6/1/20246/1/20241616肾肾输输尿尿管管积积水水6/1/20246/1/20241717输输尿尿管管梗梗阻阻6/1/20246/1/20241818双双肾肾积积水水6/1/20246/1/20241919肾肾输输尿尿管管积积水6/1/20246/1/20242020治疗l l肾肾积积水水系系尿尿路路梗梗阻阻所所致致，故故最最根根本本的的治治疗疗措措施施是是除去病因除去病因，肾功能损害较轻者常可恢复。，肾功能损害较轻者常可恢复。l l如如果果病病人人病病情情较较危危重重，不不允允许许作作较较大大手手术术或或梗梗阻阻暂暂时时不不能能除除去去时时，可可在在超超声声引引导导下下经经皮皮肾肾穿穿刺刺造造瘘瘘，将将尿尿液液直直接接引引流流出出来来，以以利利于于感感染染的的控控制制和和肾肾功功能能的的改改善善；如如梗梗阻阻病病因因不不能能除除去去，肾肾造造瘘瘘则则作为永久性的治疗措施。作为永久性的治疗措施。l l重重度度肾肾积积水水，肾肾实实质质显显著著破破坏坏、萎萎缩缩或或合合并并严严重重感感染染，肾肾功功能能严严重重丧丧失失，而而对对侧侧肾肾功功能能正正常常时时，可可切除病肾切除病肾。6/1/20246/1/20242121三、良性前列腺增生benign prostatic benign prostatic hyperplasia,BPHhyperplasia,BPH l老年男性常见病。l35岁开始增生，50岁出现症状。l占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。l50岁以上的发病率为50%，l60岁以上的发病率为60%，l70岁以上的发病率为70%，l依此类推。6/1/20246/1/20242222一 年龄与发病的关系l l随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长l l男性在男性在男性在男性在36363636岁以后可有不同程度的增生，多在岁以后可有不同程度的增生，多在岁以后可有不同程度的增生，多在岁以后可有不同程度的增生，多在50505050岁以后出现临床症状岁以后出现临床症状岁以后出现临床症状岁以后出现临床症状6/1/20246/1/20242323病因l目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。l随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。6/1/20246/1/20242424病理l前列腺分区(McNeal分区):l l中央带:射精管穿过l l移行带:前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限。l l外周带:前列腺癌发生部位l前列腺增生引起排尿困难:l l平滑肌增生、痉挛收缩l l腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压l l逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁l l尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。6/1/20246/1/20242525正常前列腺正常前列腺l l20202020克克克克l l纤维肌肉腺体纤维肌肉腺体纤维肌肉腺体纤维肌肉腺体l l间质：平滑肌间质：平滑肌间质：平滑肌间质：平滑肌-肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能肾上腺素能 受体受体受体受体l l上皮上皮上皮上皮l l倒锥形倒锥形倒锥形倒锥形l l膀胱与骨盆之间膀胱与骨盆之间膀胱与骨盆之间膀胱与骨盆之间l l包绕尿道前列腺部包绕尿道前列腺部包绕尿道前列腺部包绕尿道前列腺部6/1/20246/1/202426266/1/20246/1/202427276/1/20246/1/20242828膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生动力性梗阻动力性梗阻动力性梗阻动力性梗阻动力性梗阻动力性梗阻病理学与病理生理学6/1/20246/1/20242929BOO6/1/20246/1/20243030临床表现vv膀胱刺激膀胱刺激(充盈充盈)症状症状 （最影响患者生存质量（最影响患者生存质量）尿频尿频,尿急尿急,夜尿及急迫性尿失禁夜尿及急迫性尿失禁前列腺体积增大，血管前列腺体积增大，血管增多，充血刺激增多，充血刺激残余尿量增多，膀胱有残余尿量增多，膀胱有效容量缩小效容量缩小6/1/20246/1/20243131vv膀胱梗阻膀胱梗阻(排尿排尿)症状症状（进行性排尿困难是（进行性排尿困难是BPH最重要的症状）最重要的症状）排尿踌躇排尿踌躇,排尿费力排尿费力,尿线变细尿线变细,尿流无力尿流无力,终末滴沥终末滴沥,排尿时间延长排尿时间延长.6/1/20246/1/20243232vv急性尿潴留急性尿潴留 前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留发生急性尿潴留发生急性尿潴留发生急性尿潴留.6/1/20246/1/20243333vv慢性尿潴留慢性尿潴留 前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁.6/1/20246/1/20243434vv其他症状其他症状 合并感染合并感染膀胱刺激症状膀胱刺激症状合并结石合并结石症状明显症状明显前列腺表面血管扩张、充血前列腺表面血管扩张、充血无痛性血尿无痛性血尿长期排尿困难长期排尿困难腹股沟疝、脱肛或内痔腹股沟疝、脱肛或内痔6/1/20246/1/20243535诊断诊断的线索诊断的线索5050岁以上男性出现：岁以上男性出现：夜尿增多或进行性排尿困难夜尿增多或进行性排尿困难反复发作下尿路感染、反复发作下尿路感染、膀胱结石膀胱结石或出现肾功能不全时或出现肾功能不全时均应注意有无前列腺增生均应注意有无前列腺增生下列检查可帮助诊断下列检查可帮助诊断直肠指诊直肠指诊 尿流率检查尿流率检查B超检查超检查PSA测定测定尿动力学检查尿动力学检查体体积积增增大大，表表面面光光滑滑、质质韧韧、有有弹弹性性，中中央央沟沟变变浅浅或或消消失失反反映映排排尿尿功功能能的的参参数数最最大大尿尿流流率率15ml最最大大尿尿流流率率10ml直直接接测测定定前前列列腺腺大大小小、内内部部结结构构等等；测测定定膀膀胱胱残残余余尿尿排排除除合合并并前前列列腺腺癌癌评评估估逼逼尿尿肌肌功功能能等等6/1/20246/1/20243636检查l lB超:测定前列腺大小，正常234cm。是否突入膀胱。直肠超声准确，腹壁超声测残余尿。l l尿动力学:最大尿流率(uroflometry)15ml/sec，排尿不畅；10ml/s则梗阻严重。评估最大尿流率须尿量超过150ml才有意义。用尿动力仪测定压力-流率可鉴别神经源性膀胱、逼尿肌和尿道括约肌功能失调及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。排尿期膀胱内压9.3Kpa。l l前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。l l其他检查:直肠指诊等。6/1/20246/1/20243737治疗 进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题vv治疗方法应当简单，易行，痛苦小。治疗方法应当简单，易行，痛苦小。vv安全，有效，经济。安全，有效，经济。vv容易被患者所接受，长期效果好。容易被患者所接受，长期效果好。6/1/20246/1/20243838可供选择的可供选择的可供选择的可供选择的BPHBPHBPHBPH治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案 药物治疗药物治疗观察等待观察等待手术治疗手术治疗6/1/20246/1/20243939HistoryHistoryHistoryHistory（病史）（病史）（病史）（病史）Physical ExaminationPhysical ExaminationPhysical ExaminationPhysical Examination（体检）（体检）（体检）（体检）Laboratory TestsLaboratory TestsLaboratory TestsLaboratory Tests（实验室检查）（实验室检查）（实验室检查）（实验室检查）Diagnostic testsDiagnostic testsDiagnostic testsDiagnostic tests（诊断检查）（诊断检查）（诊断检查）（诊断检查）（有绝对手术指征）（有绝对手术指征）（有绝对手术指征）（有绝对手术指征）（无绝对手术指征）（无绝对手术指征）（无绝对手术指征）（无绝对手术指征）（症状明显）（症状明显）（症状明显）（症状明显）（无效无效无效无效)Prostate50gmsProstate50gmsProstate50gmsProstate50gms（无效）（无效）（无效）（无效）Prostate50gmsProstate50gmsProstate50gmsProstate50gms（症状轻微）（症状轻微）（症状轻微）（症状轻微）（1 1 1 1R R R R受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂)(非那雄胺）非那雄胺）非那雄胺）非那雄胺）（前列腺切除术）（前列腺切除术）（前列腺切除术）（前列腺切除术）（等待观察）（等待观察）（等待观察）（等待观察）6/1/20246/1/20244040目前治疗药物有三种类型a受体阻滞剂受体阻滞剂 一线首选一线首选 5a还原酶抑制剂还原酶抑制剂 二线合并二线合并植物制剂植物制剂6/1/20246/1/20244141应用-受体阻滞剂依据l l引起引起BOO由由-受体介导受体介导(动力性动力性)l l交感神经兴奋交感神经兴奋受体介导受体介导前列腺组织前列腺组织肌张力增加肌张力增加l lBPH患者的尿道压力增加约患者的尿道压力增加约1/2由由-受受体调节体调节l l精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状经药物加重梗阻症状l 1 1受体起主导作用，亚型中以受体起主导作用，亚型中以 1A1A为主为主6/1/20246/1/20244242应用受体阻滞剂依据(二)l l应用应用-受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺前列腺平滑肌松弛平滑肌松弛 尿道闭合压下降尿道闭合压下降 梗阻症状改善梗阻症状改善 排尿通畅排尿通畅 残余尿量减少残余尿量减少6/1/20246/1/20244343非选择性非选择性非选择性非选择性(-1/-1/-1/-1/-2)-2)-2)-2)：不良反应多：不良反应多：不良反应多：不良反应多酚苄明酚苄明酚苄明酚苄明低选择性低选择性低选择性低选择性(-1)-1)-1)-1)：体位性低血压危险：体位性低血压危险：体位性低血压危险：体位性低血压危险,剂量难控制剂量难控制剂量难控制剂量难控制PrazosinPrazosinPrazosinPrazosin（哌唑嗪）（哌唑嗪）（哌唑嗪）（哌唑嗪）AlfuzosinAlfuzosinAlfuzosinAlfuzosin（阿夫唑嗪）（阿夫唑嗪）（阿夫唑嗪）（阿夫唑嗪）TerazosinTerazosinTerazosinTerazosin（特拉唑嗪）（特拉唑嗪）（特拉唑嗪）（特拉唑嗪）DoxazosinDoxazosinDoxazosinDoxazosin（多沙唑嗪）（多沙唑嗪）（多沙唑嗪）（多沙唑嗪）高选择性（高选择性（高选择性（高选择性（-1A/-1A/-1A/-1A/-1D-1D-1D-1D）:全新结构全新结构全新结构全新结构哈乐哈乐哈乐哈乐 (tamsulosin)(tamsulosin)(tamsulosin)(tamsulosin)Drugs 1996 Dec;52(6):883-898Drugs 1996 Dec;52(6):883-898Drugs 1996 Dec;52(6):883-898Drugs 1996 Dec;52(6):883-898-受体阻断剂分类受体阻断剂分类6/1/20246/1/202444445还原酶抑制剂保列治 人体依赖人体依赖5 5 还原酶将睾酮转换为双还原酶将睾酮转换为双氢睾酮氢睾酮,抑制抑制5 5 还原酶可减少双氢睾酮还原酶可减少双氢睾酮的合成的合成,从而缩小前列腺。通过缩小增大从而缩小前列腺。通过缩小增大的前列腺的前列腺,起到缓解症状，减轻尿流梗阻起到缓解症状，减轻尿流梗阻的作用。但起效较慢，一般要的作用。但起效较慢，一般要3-63-6个月才个月才见效。有效率低。见效。有效率低。6/1/20246/1/20244545植 物 药舍尼通l对部分病人可以暂时缓解症状对部分病人可以暂时缓解症状l作用机理尚不十分清楚作用机理尚不十分清楚l目前缺乏大型临床研究数据目前缺乏大型临床研究数据6/1/20246/1/20244646手术治疗手术治疗膀胱残余尿量超过膀胱残余尿量超过60ml60ml曾有过急性尿潴留者曾有过急性尿潴留者争取早期手术治疗争取早期手术治疗经尿道切除前列腺经尿道切除前列腺经尿道切除前列腺经尿道切除前列腺6/1/20246/1/20244747开放手术方式切除前列腺开放手术方式切除前列腺6/1/20246/1/20244848其他疗法其他疗法微波微波射频射频激光激光电汽化电汽化电化学电化学气囊扩张气囊扩张前列腺支架前列腺支架高能聚焦超声高能聚焦超声6/1/20246/1/20244949四、急性尿潴留acute retention of urinel l机械性梗阻l l前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等l l动力性梗阻l l椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿排尿6/1/20246/1/20245050l l治疗l l1、急性尿潴留治疗原则是解除病因，恢复排尿。导尿术，粗针头耻骨上膀胱穿刺。l l2、慢性尿潴留应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。6/1/20246/1/20245151第九节 包皮及阴囊内常见疾病6/1/20246/1/20245252一、包皮疾病1包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。2包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。l l生生理理性性包包茎茎:生生后后2 23 3年年内内,包包皮皮内内面面和和龟龟头头表表面面有有轻轻度粘连。度粘连。l l真真性性包包茎茎:指指三三岁岁以以后后包包皮皮仍仍不不能能翻翻转转至至冠冠状状沟沟者者。需需在在9 9岁岁以以前前作作包包皮皮环环切切术术，否否则则容容易易引引起起包包皮皮龟龟头头炎炎、尿尿道道外外口口狭狭窄窄、包包皮皮垢垢结结石石，长长期期刺刺激激可可诱诱发发癌癌变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。l l继继发发性性包包茎茎:由由于于创创伤伤，感感染染引引起起包包皮皮口口疤疤痕痕形形成成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。6/1/20246/1/202453533 嵌顿包茎l包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。l病人有剧痛、排尿困难，严重者包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。也可同时作包皮环切术。6/1/20246/1/20245454二、鞘膜积液 l l正常睾丸鞘膜囊内有少量液体正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(2(23ml)3ml)，供滑润、保护，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。l l鞘膜原是腹膜鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿的一部分。胎儿7 7、8 8月时，睾丸从腹膜后月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。膜囊。6/1/20246/1/20245555病因 l原发性鞘膜积水l l可能是鞘膜分泌增加、吸收减少或由于未发现的或已愈合的睾丸附睾炎引起。l l腹膜鞘状突未闭合，腹腔内液体流入腹膜鞘状突内形成先天性鞘膜积水。l继发性鞘膜积水l l睾丸、附睾炎症、结核、阴囊内丝虫病、睾丸肿瘤、阴囊手术、创伤均可引起继发性鞘膜积水，液体内常含有白细胞。6/1/20246/1/20245656分类 l睾丸鞘膜积水:睾丸鞘膜囊内积水。成人常见。l婴儿型鞘膜积水:精索部鞘状突在内环处闭合，不与腹腔相通。也称精索、睾丸鞘膜积水，多见于婴儿期。l交通性鞘膜积水:也称先天性鞘膜积水。鞘状突完全未闭合、鞘膜囊与腹腔相通。平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内。幼儿中最常见。l精索鞘膜积水:精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。6/1/20246/1/20245757诊断 l l临临床床表表现现:主主要要是是局局部部包包块块、逐逐渐渐长长大大。可可有有坠坠痛痛、胀胀痛、牵扯痛。痛、牵扯痛。l l检检查查:睾睾丸丸鞘鞘膜膜积积水水和和精精索索鞘鞘膜膜积积水水一一般般为为球球形形或或卵卵园园形形。婴婴儿儿型型鞘鞘膜膜积积水水呈呈梨梨型型，在在腹腹股股沟沟处处逐逐渐渐变变细细。交交通性鞘膜积水，平卧时可缩小或消失。通性鞘膜积水，平卧时可缩小或消失。l l包包块块表表面面光光滑滑、有有弹弹性性、呈呈囊囊样样感感，张张力力小小者者可可有有波波动动感感。精精索索鞘鞘膜膜积积水水可可在在其其下下方方摸摸到到睾睾丸丸。其其他他类类型型的的鞘鞘膜膜积积水水常常摸摸不不清清患患侧侧睾睾丸丸、附附睾睾。除除交交通通性性鞘鞘膜膜积积水水外外，都都不不能能还还纳纳。鞘鞘膜膜积积水水透透光光试试验验均均为为阳阳性性。疝疝、睾睾丸丸肿肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。6/1/20246/1/20245858鉴别诊断l l与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与疝。l l与其他疾病的鉴别:鞘膜积血:有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。睾丸肿瘤:质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。透光试验阴性。鞘膜乳糜肿:有丝虫病的特点。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。精液囊肿:多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。l l穿刺:穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作B超检查。6/1/20246/1/20245959治疗l l婴儿期鞘膜积水2岁以内不需手术。l l穿刺抽液并注入硬化剂:在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜积水禁忌。l l 手术治疗:睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。6/1/20246/1/20246060三、精索静脉曲张 l l精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。l l多见于青年人，多发生于多见于青年人，多发生于16162525岁之间，发病率在岁之间，发病率在15%15%左右，左右，99%99%发生于左侧，双侧约占发生于左侧，双侧约占1%1%。l l右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。入左肾静脉。l l精索静脉曲张多见于左侧的原因是：精索静脉曲张多见于左侧的原因是：l l左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。l l左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。压迫，影响血液回流。6/1/20246/1/20246161诊断 l l临临床床表表现现:患患侧侧阴阴囊囊或或睾睾丸丸有有坠坠胀胀感感或或坠坠痛痛，阴阴囊囊肿肿大大，站站立立时时患患侧侧阴阴囊囊及及睾睾丸丸低低于于健健侧侧，阴阴囊囊表表面面可可见见扩扩张张、迂迂曲曲之之静静脉脉。摸摸之之有有蚯蚯蚓蚓团团状状软软性性包包块块，平平卧卧可可使使症症状状减减轻轻或或消消失失。精精索索静静脉脉曲曲张张有有时时可可影影响生育。响生育。l l精精索索静静脉脉曲曲张张者者9%9%不不育育，男男性性不不育育者者有有39%39%是是精精索索静静脉脉曲曲张张引引起起的的。严严重重者者可可引引起起睾睾丸丸萎萎缩缩。其其原原因因是是患患侧侧阴阴囊囊内内温温度度升升高高并并反反射射至至对对侧侧、使使精精原原细细胞胞退退化化、萎萎缩缩、精精子子数数减减少少；或或是是由由于于左左肾肾上上腺腺分分泌泌的的五五羟羟色色胺胺或或类类固固醇醇经经左左精精索索内内静静脉脉返返流流入入睾睾丸丸，引起精子数减少。引起精子数减少。6/1/20246/1/20246262检查分三度l1度(轻度):站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。l2度(中度):站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。l3度(重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。6/1/20246/1/20246363治疗 l无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。l非手术治疗:较度曲张可托阴囊、冷敷等。l手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。或将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉。6/1/20246/1/20246464四、隐睾 l l包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。l l临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。l l1 1岁隐睾仅岁隐睾仅1 12%2%，单侧隐睾较双侧多。，单侧隐睾较双侧多。l l睾睾丸丸下下降降不不全全两两种种学学说说:内内分分泌泌因因素素:母母体体绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素不不足足或或睾睾丸丸本本身身有有缺缺陷陷而而对对该该激激素素不不发发生生反反应应。机机械械因因素素:如如精精索索血血管管过过短短、睾睾丸丸引引带带或或腹腹股股沟沟管管发发育育不不良良、睾睾丸丸和和腹腹膜膜后后组组织织粘粘连连、提睾肌变异等阻碍睾丸下降。提睾肌变异等阻碍睾丸下降。l l不良后果不良后果:睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、其他其他:约约65%65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。精神苦闷、性情孤僻。6/1/20246/1/20246565治疗 l l内分泌治疗:可用绒毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺释放激素(GnRH)治疗，无效应手术。l l手术治疗:单侧隐睾或激素无效应手术。l l手术时机:2岁以前。低位隐睾可在6岁以前。l l手术方法:充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。6/1/20246/1/20246666谢谢谢谢谢谢谢谢!6/1/20246/1/20246767第十节、肾上腺疾病的外科治疗6/1/20246/1/20246868l l肾肾上上腺腺呈呈桔桔黄黄色色，左左右右各各一一，右右侧侧呈呈三三角角形形，左左侧侧略呈月牙形，每侧肾上腺重约略呈月牙形，每侧肾上腺重约3 35 5克。克。l l肾肾上上腺腺分分皮皮质质和和髓髓质质，皮皮质质重重约约占占90%90%。皮皮质质来来源源于于中中胚胚叶叶，源源于于体体腔腔上上皮皮。髓髓质质来来源源于于外外胚胚叶叶，发发源于交感神经节源于交感神经节 。l l皮皮质质分分三三层层，由由外外向向内内分分别别为为球球状状带带、束束状状带带和和网网头头带带。球球状状带带水水盐盐代代谢谢；束束状状带带醣醣和和蛋蛋白白质质代代谢；网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。谢；网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。l l髓质约占肾上腺的髓质约占肾上腺的10%10%，呈褐红色，较松软，由交，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有感神经节细胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。嗜铬细胞分二类，刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。嗜铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。6/1/20246/1/20246969一、皮质醇增多症 l l19321932年年cushingcushing首次描述，故称为首次描述，故称为:“:“柯兴氏综合征柯兴氏综合征”。l l皮皮质质醇醇增增多多，引引起起蛋蛋白白质质分分解解向向糖糖元元转转化化的的代代谢谢过过程程加快。加快。20205050岁，男女岁，男女1:21:23 3。l l诊诊断断要要点点:向向心心性性肥肥胖胖，全全身身乏乏力力，皮皮肤肤粗粗糙糙，多多毛毛，座座疮疮，性性功功能能减减退退。有有高高血血压压者者占占90%90%。葡葡萄萄糖糖耐耐量量减低，血像及电解质改变。尿减低，血像及电解质改变。尿17-17-羟类固醇含量增高。羟类固醇含量增高。l l治疗治疗:l l手术治疗，术后注意防止肾上腺危象。手术治疗，术后注意防止肾上腺危象。l l药药物物治治疗疗:对对二二氯氯苯苯二二氯氯乙乙烷烷、双双吡吡啶啶异异丙丙酮酮、氨氨基基谷谷硫硫胺胺、赛赛庚庚啶啶、溴溴隐隐亭亭、氨氨基基导导眠眠能能、皮皮质质激激素素。用用于术前予防危象或术后补充肾上腺素。于术前予防危象或术后补充肾上腺素。l l放射治疗放射治疗6/1/20246/1/20247070二、原发性醛固酮增多症 l l肾上腺皮质球状带病变致醛固酮分泌过多而引起高血压、肌无力以及多饮多尿等。l l主要病因是肾上腺皮质腺瘤。l l2040岁，女:男约2:1。l l血钾降低，血浆醛固酮升高。l l安体舒通治疗试验有效。40120mg/天。l l手术治疗:肾上腺皮质腺瘤手术摘除。l lAminogtuethimide0.51.5克/日，与安体舒通交替使用。不影响K+的利尿剂如Amibride、Triamterene-thiazide。6/1/20246/1/20247171三、嗜铬细胞瘤 l l嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。l l2040岁多见，男女无别，有的有家族史。l l手术治疗必须进行妥善术前准备，降低血压。l l术后需密切观察血压。l l不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂。l l在术前准备期间或不能手术的病例发作期，可立即静注苄胺唑啉15毫克(加入5%葡萄糖液20毫升内)，密切观察血压和心电图。6/1/20246/1/20247272谢谢谢谢谢谢谢谢!6/1/20246/1/20247373