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儿科学之肺炎2 2大纲要求大纲要求n n掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则n n掌握：重症支气管肺炎的临床特点掌握：重症支气管肺炎的临床特点n n熟悉：支气管肺炎的病理生理熟悉：支气管肺炎的病理生理n n了解：肺炎的分类了解：肺炎的分类n n进展：不同年龄肺炎的病原特点进展：不同年龄肺炎的病原特点3 3定义定义(DefinitionDefinition)肺炎是不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症肺炎是不同病原体或其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺部炎症主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现 4 4概述概述 (Introduction)(Introduction)n n儿科住院：肺炎占儿科住院：肺炎占25%65%25%65%，死亡原因第一位，死亡原因第一位n n好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际n n好发年龄：婴幼儿期好发年龄：婴幼儿期分类分类n n 病理分类病理分类n n 病因分类病因分类n n 病程分类病程分类n n 病情分类病情分类n n 临床表现是否典型分类临床表现是否典型分类n n 发生肺炎的地点进行分类发生肺炎的地点进行分类病理分类（一）支气管肺炎（二）间质性肺炎(三）大叶性肺炎病因分类（一）病毒性肺炎40%+（二）细菌性肺炎40%+（三）支原体肺炎15%（四）衣原体肺炎（五）原虫性肺炎（六）真菌性肺炎（七）非感染病因引起的肺炎病程分类（一）急性肺炎3个月病情分类病情分类 (situation)(situation)（一）轻度（一）轻度 除呼吸系统外，除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状无全身中毒症状 （二）（二）重症重症 除呼吸系统出现呼吸衰竭外除呼吸系统出现呼吸衰竭外 其它系统亦严重受累其它系统亦严重受累 全身中毒症状明显全身中毒症状明显1010其他命名其他命名社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP）n n是指原本健康的儿童在医院外或住院是指原本健康的儿童在医院外或住院48484848小时内发生的小时内发生的感染性肺炎感染性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumoniahosptial acquired pneumonia，HAPHAP）n n住院住院48484848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎典型肺炎典型肺炎(typical pneumoniatypical pneumonia ）n n各种细菌性肺炎各种细菌性肺炎非典型肺炎非典型肺炎(atypical pneumoniaatypical pneumonia）n n病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒流感病毒不明原因肺炎不明原因肺炎（unidentifiedunidentified pneumoniapneumonia）1111哪种分类最理想？哪种分类最理想？n nIt It s important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!s important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!n nBut itBut it s difficulty.s difficulty.BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。以下将以支气管肺炎为例讲解支气管肺炎支气管肺炎 BronchopneumoniaBronchopneumoniaBronchopneumoniaBronchopneumonia 概述概述 婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病有基础疾病 或年幼者或年幼者,易重症易重症,易并发症易并发症1313病因病因（EtiologyEtiology）n n病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 n n细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SPSP）、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌（HIHI）、金黄色葡、金黄色葡萄球菌萄球菌（SASA）和卡它莫拉菌和卡它莫拉菌（MCMC）n n非典型微生物：近年来呈增加趋势非典型微生物：近年来呈增加趋势n n混合感染：儿童混合感染：儿童CAPCAP混合感染率为混合感染率为8%8%40%40%，年龄越小，混合感染的几率越高，年龄越小，混合感染的几率越高 1414CAPCAP常见病原常见病原（Common Pathogen Common Pathogen）n n出生生后出生生后20 d20 d B B 族链球菌、族链球菌、G-G-肠道细菌肠道细菌 、巨细胞病毒、巨细胞病毒n n3 3周周3 3个月个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3 3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属金黄色葡萄球菌属 n n4 4 个月个月5 5岁岁 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体n n5 5青少年青少年 肺炎支原体肺炎支原体 、肺炎衣原体、肺炎衣原体 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 感染途径感染途径 经呼吸道经呼吸道-mainly-mainly经血行经血行-subordination-subordination易感因素肺组织发育不健全免疫功能低下诱因气候护理不当通风不良基础疾病病理病理 肺组织充血，水肿，炎性侵润肺组织充血，水肿，炎性侵润 细菌性肺炎：以肺实质受累为主，细菌性肺炎：以肺实质受累为主，间质病变较少间质病变较少病毒性肺炎：以间质受累为主，病毒性肺炎：以间质受累为主，也可累及肺泡也可累及肺泡 肺炎病理1818病理生理病理生理（pathophysiologypathophysiology）病原低氧血症高碳酸血症毒素毒素一、基本病理生理改变一、基本病理生理改变（一）（一）低氧血症（最最基本的改变）低氧血症（最最基本的改变）管腔狭窄，使进出交换的气体量管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降，通有效进行气体交换的肺泡数下降，通 气血流比值气血流比值（二）（二）COCO2 2潴留潴留 气道阻塞气道阻塞COCOCOCO2 2 2 2排出排出血中血中COCOCOCO2 2 2 2高碳酸血症高碳酸血症（三）（三）毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出感染中毒症状表现出感染中毒症状 二二.重症改变：重症改变：(一一)呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 (二二)心血管系统心血管系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰）心力衰竭（右心衰）微循环障碍微循环障碍 休克休克DICDIC (三三)中枢神经系统中枢神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 脑水肿脑水肿 （四）胃肠道功能紊乱（四）胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 （五）酸、碱、电解质失衡（五）酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性酸中毒（代谢性 呼吸性呼吸性 混合混合 性）性）稀释性低钠血症稀释性低钠血症 2323临床表现临床表现（Clinical manifestations Clinical manifestations）n n全身症状：发热、神软全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻烦躁、食欲减退、腹泻n n呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息n n呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音n nWHOWHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 26060次次/分分 2 21212月月 5050次次/分分 1212月月 4040次次/分分重症肺炎：(一)循环系统1中毒性心肌炎烦躁,多汗,面色苍白心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)2 2 2 2 心力衰竭心力衰竭 安静状态下安静状态下 R60R60次次/分分 安静状态下安静状态下HR180HR180次次/分分 烦躁不安，发绀，面色苍白烦躁不安，发绀，面色苍白 指（趾）甲微血管充盈时间延长指（趾）甲微血管充盈时间延长 心音低钝、奔马律、颈静脉怒张心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 肝脏迅速增大肝脏迅速增大 尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿 3 3 3 3 微循环衰竭或微循环衰竭或DIC DIC DIC DIC(二)神经系统脑水肿、中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上翻、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整,呼吸心跳解离6.有脑膜刺激征，脑脊液压力高余正常 (三三)消化系统消化系统 中毒性肠麻痹消化道出血中毒性肠麻痹消化道出血 (四四)呼吸衰竭呼吸衰竭 患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎 血气分析提示血气分析提示PO2PO2PO2PO250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg，PCO2PCO2PCO2PCO250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg时即为呼吸衰竭时即为呼吸衰竭 周围性周围性 呼吸极度困难呼吸极度困难 中枢性中枢性 呼吸节律改变呼吸节律改变 血气改变血气改变 型型 型型 (五五)抗利尿激素异常分泌综合征（抗利尿激素异常分泌综合征（SIADHSIADHSIADHSIADH）1.1.1.1.血钠血钠130mmol/L130mmol/L130mmol/L130mmol/L，血渗透压血渗透压275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg 2.2.2.2.肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L 3.3.3.3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4.4.4.4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5.5.5.5.肾功能正常肾功能正常 6.6.6.6.肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常 7.ADH7.ADH7.ADH7.ADH升高升高并发症一、脓胸（empyema):empyema):高热不退高热不退,呼吸困难加重呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减弱呼吸音减弱,上上方管状呼吸音方管状呼吸音;肋间隙饱满，纵膈气管移位肋间隙饱满，纵膈气管移位;X;X线肋隔角变钝，反抛物线线肋隔角变钝，反抛物线状阴影状阴影二、脓气胸(pyopneumothrorax):(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸 三、三、肺大泡肺大泡(pneumatocele):(pneumatocele):细支气管细支气管 管腔形成活瓣导致肺泡扩大管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破破 裂而形成肺大疱裂而形成肺大疱 四、其他：肺脓肿四、其他：肺脓肿 、肺气肿、肺不、肺气肿、肺不 张、化脓性心包炎、败血症、等张、化脓性心包炎、败血症、等 辅助检查辅助检查 X X线检查线检查 (一一)肺炎表现肺炎表现 (二二)胸部并发症表现胸部并发症表现 (三三)胸胸CTCT检查检查3232胸片改变胸片改变早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张胸腔积液Pyopneumothorax脓气胸肺大泡3838实验室检查实验室检查血常规：白细胞总数及中性比例血常规：白细胞总数及中性比例急相期蛋白：急相期蛋白：CRPCRP、PCTPCT细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，PCRPCR肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验3939病原学检查病原学检查痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养血培养肺穿刺：公认的血培养肺穿刺：公认的CAPCAP病原学检查的金病原学检查的金标准标准纤维支气管镜采取灌洗液培养纤维支气管镜采取灌洗液培养经气管抽吸分泌物经气管抽吸分泌物血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等法等 血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等附试验、补体结合抗体检测等使用使用PCRPCR或或PCRPCR结合核酸杂交技术进行基因检测结合核酸杂交技术进行基因检测 血气分析血气分析 PaOPaO2 2 SaOSaO2 2 PaCOPaCO2 2 型呼衰型呼衰 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 85%85%85%85%型呼衰型呼衰 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa 6.67kpa SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 85%85%85%85%PaCO PaCO PaCO PaCO2 2 2 2 诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断诊断 (一一)不典型肺炎诊断不典型肺炎诊断 (二二)一般肺炎或重症肺炎一般肺炎或重症肺炎 (三三)是否有并发症是否有并发症 (四四)尽量作出病原诊断尽量作出病原诊断 (五五)反复发作原因反复发作原因 4242诊断诊断（Diagnosis Diagnosis）n n症状症状n n发热发热n n咳嗽咳嗽n n气促气促n n细湿罗音细湿罗音n n胸片改变胸片改变pp严重度评估严重度评估pp并发症并发症pp病原诊断病原诊断鉴别诊断（differential diagnosis）急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺TB肺炎肺TB症状发热咳嗽气促TB中毒症状体征肺部罗音不明显PPD皮试弱阳性强阳性胸部X线心缘旁片状阴影上肺野或肺门改变诊断性治疗抗炎治疗有效抗炎无效4444治疗治疗（treatment treatment）n n一般和对症治疗一般和对症治疗n n抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗n n激素的应用激素的应用n n并发症治疗并发症治疗三分治疗、七分护理采取综合措施，积极控制炎症,改善通气功能及缺氧，防治并发症4545一般治疗和对症治疗一般治疗和对症治疗n n一般疗法：室温、湿度、饮食一般疗法：室温、湿度、饮食n n输液输液:4:14:1液，液，5ml/(Kg5ml/(Kg h)h)n n保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入n n氧疗：鼻前庭氧疗：鼻前庭（1L/min40%1L/min22岁）30-40 ug/Kg 30-40 ug/Kg（22岁）首次给1/21/2量，余量分两次，每隔4-64-6小时给予 （5 5）扩管：酚妥拉明 中毒性脑病 （1 1）止惊 （2 2）降低颅内压 （3）其他：改善通气、扩血管、糖皮质激素、促进脑细胞恢复 中毒性肠麻痹 （1 1）禁食，胃肠减压，肛管排气 （2 2）药物酚妥拉明 SIADH治疗 皮质激素皮质激素 适应症适应症 （1 1 1 1）严重喘憋或呼吸衰竭）严重喘憋或呼吸衰竭 （2 2 2 2）中毒症状明显）中毒症状明显 （3 3 3 3）伴有感染性休克）伴有感染性休克 （4 4 4 4）伴有脑水肿、中毒性脑病）伴有脑水肿、中毒性脑病 （5 5 5 5）胸膜短期有较大量渗出）胸膜短期有较大量渗出 短期使用激素短期使用激素3-53-53-53-5天天 并发症的治疗并发症的治疗 局部穿刺引流局部穿刺引流 闭式引流闭式引流 生物制剂生物制剂 IVIGIVIGIVIGIVIG RSV-IgG RSV-IgG RSV-IgG RSV-IgG5454小结小结1 1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断2 2、重症支气管肺炎的表现、重症支气管肺炎的表现3 3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程4 4、糖皮质激素的应用指征、糖皮质激素的应用指征55几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎5656几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎GG-杆菌肺炎杆菌肺炎5757大纲要求大纲要求掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则了解几种不同病原肺炎治疗原则进展：支原体肺炎的影像和内镜特点进展：支原体肺炎的影像和内镜特点呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial pneumonia)(respiratory syncytial pneumonia)(respiratory syncytial pneumonia)(respiratory syncytial pneumonia)简称合胞病毒简称合胞病毒(RSV)(RSV)肺炎肺炎 一一.病原病原 RSVRSV，有，有A A、B B两个亚型，我国以两个亚型，我国以A A亚型为主亚型为主 二二.发病机制：发病机制：RSVRSV直接侵害，间质性肺炎直接侵害，间质性肺炎 三三.临床特点临床特点 1 1岁、季节岁、季节 、起病、起病 下呼吸道阻塞症状：阵咳、发作性喘憋下呼吸道阻塞症状：阵咳、发作性喘憋 某些全身中毒症状较重某些全身中毒症状较重 肺体征：中、细湿罗音肺体征：中、细湿罗音 胸部胸部X X线：肺间质病变为主，不同程度肺气肿线：肺间质病变为主，不同程度肺气肿 白细胞总数大多正常白细胞总数大多正常 59腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenovirus pneumoniaadenovirus pneumonia）6060一、病 因nAdv3、7多见，11、21次之n7型有15个基因型，7b最重，7d较轻6161二、病理生理二、病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变大片实变支气管、细支结构破坏支气管、细支结构破坏换气、通气障碍换气、通气障碍6262三、临床表现三、临床表现n n年龄年龄6m6m2y2yn n起病急，中毒症状重起病急，中毒症状重n n稽留热或弛张热，持续时间长稽留热或弛张热，持续时间长n n咳嗽：干、频、阵咳嗽：干、频、阵n n严重喘憋严重喘憋n n鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫n n肺部罗音出现迟，可有实变体征肺部罗音出现迟，可有实变体征n n胸腔积液、肝脾大胸腔积液、肝脾大n n皮疹、结膜炎、扁桃体白点皮疹、结膜炎、扁桃体白点症症 状状体体 征征6363并发症并发症脑病、心肌炎、脑病、心肌炎、DICDIC等等易合并细菌感染（金葡菌）易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张肺不张6464四、辅助检查四、辅助检查WBCWBC：正常或下降，淋巴为主，异淋：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感6565胸片：改变较罗音早，大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变6666五、诊五、诊 断断 2 2岁以下多见岁以下多见持续高热，中毒貌重持续高热，中毒貌重喘憋明显喘憋明显 肺部罗音迟肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断病原学检查确定诊断6767六、鉴六、鉴 别别支原体肺炎：支原体肺炎：MPMP肺体征少，冷凝集（肺体征少，冷凝集（+）与与RSVRSV、副流感病毒肺炎难辨（、副流感病毒肺炎难辨（6 6个月内个月内AdvAdv肺炎轻）肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及金葡菌肺炎：血白细胞及CRPCRP高亢高亢 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 Streptococcus pneumoniae pneumoniaStreptococcus pneumoniae pneumonia 5 5岁以下最常见的细菌性肺炎，儿童最常见支气管肺炎，年长儿可为大叶性肺炎岁以下最常见的细菌性肺炎，儿童最常见支气管肺炎，年长儿可为大叶性肺炎 一一.病理：以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶病理：以纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期解消散期 二二.临床特点临床特点 起病急聚，寒战，高热起病急聚，寒战，高热 咳嗽，铁锈色痰咳嗽，铁锈色痰 呼吸急促，呼吸困难，胸痛呼吸急促，呼吸困难，胸痛 重症可伴缺氧中毒性脑病，休克，急性呼吸窘迫综合征重症可伴缺氧中毒性脑病，休克，急性呼吸窘迫综合征 呼吸音减弱；叩诊浊音，语颤增强；管状呼吸音、湿啰音呼吸音减弱；叩诊浊音，语颤增强；管状呼吸音、湿啰音 X X线特点：斑片状影；肺叶或节段大片阴影均匀致密线特点：斑片状影；肺叶或节段大片阴影均匀致密 69 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal Pneumoniastaphylococcal Pneumonia）7070一、病一、病 因因金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSAMRSA、VRSAVRSA7171金葡菌n产生多种毒素和酶n耐药金葡菌：MRSA、VRSA7272二、病理生理二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）肺大泡（活瓣形成）7373三、临床表现三、临床表现n n起病急、进展快起病急、进展快 n n新生儿、婴幼儿多见新生儿、婴幼儿多见n n上感、皮损为前驱上感、皮损为前驱 n n弛张高热、中毒貌弛张高热、中毒貌n n频咳、喘憋、青紫频咳、喘憋、青紫n n消化系统紊乱、可有神经症状消化系统紊乱、可有神经症状n出现早n呼吸音低，散在中湿性罗音n恶化时出现脓胸、脓气胸体征n可见皮疹n新生儿体征可不典型症症 状状体体 征征7474四、辅助检查四、辅助检查WBCWBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBCWBC下下降降CRPCRP：明显升高明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎胸片：支气管肺炎斑点，结节影斑点，结节影脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长特点：多变（快）、多形、多发、存在长7575五、鉴五、鉴 别别肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）肺结核（空洞、干酪）膈疝膈疝肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染7676六、治六、治 疗疗抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择药物选择：MSSAMSSA、MSCNSMSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第1 12 2代头孢菌素代头孢菌素MRSAMRSA、MRCNSMRCNS首选万古霉首选万古霉素或联合用利福平素或联合用利福平 激素激素并发症：闭式引流并发症：闭式引流支持治疗支持治疗7777革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia,GNBPGram-negative bacillary pneumonia,GNBPGram-negative bacillary pneumonia,GNBPGram-negative bacillary pneumonia,GNBP）n n以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多n n也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌n n病理改变以肺内实变、出血性坏死为主病理改变以肺内实变、出血性坏死为主n n院内感染多见，或有基础疾病院内感染多见，或有基础疾病n n亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克n n X X线表现多样，常有脓肿线表现多样，常有脓肿78 支原体肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumoniamycoplasmal pneumonia）7979一、病 因n介于细菌和病毒之间n小流行，45年流行一次8080二、临床表现二、临床表现青少年居多，近年有年幼化的趋势青少年居多，近年有年幼化的趋势发热，多为高热发热，多为高热咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、痰中带血、脓痰粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状、头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状、肺部体征不明显肺部体征不明显部分有肺外并发症部分有肺外并发症8181三、实验室检查三、实验室检查WBCWBC：多正常或上升、中性比例增加多正常或上升、中性比例增加CRPCRP、ESRESR冷凝集冷凝集：1:641:64，阳性率阳性率50%50%左右左右，第第3 3周达高峰周达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCRPCR8282n n表现各异表现各异 支肺改变，单侧（支肺改变，单侧（80%80%），右肺中下多），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶肺炎）均匀片状阴影（似大叶肺炎）胸腔，叶间积液胸腔，叶间积液 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大n n可游走性浸润；可游走性浸润；4 4周许消失，可迁延周许消失，可迁延n n体征轻而体征轻而X X片改变明显片改变明显又一特点又一特点 胸 片8383四、治四、治 疗疗红霉素：红霉素：202030mg/Kg/d30mg/Kg/d阿奇霉素阿奇霉素:10mg/Kg/d10mg/Kg/d疗程疗程2 2 2 23 3 3 3周周内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效 衣原体肺炎衣原体肺炎 （Chlamydial pneumoniaChlamydial pneumoniaChlamydial pneumoniaChlamydial pneumonia）一一 病原病原 沙眼衣原体沙眼衣原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 二二 病理病理 间质性肺炎间质性肺炎 三三 临床特点临床特点 年龄年龄 起病较缓起病较缓呼吸系统表现最常见为咳嗽呼吸系统表现最常见为咳嗽 一般不发热一般不发热病程迁延病程迁延胸部胸部X X线线 四四.治疗：大环内酯类抗生素有效治疗：大环内酯类抗生素有效 8585衣原体肺炎衣原体肺炎（Chlamydial pneumoniaChlamydial pneumoniaChlamydial pneumoniaChlamydial pneumonia）沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体通过母婴垂直传播，多见于通过母婴垂直传播，多见于1 13 3月婴儿月婴儿缓慢起病，不发热缓慢起病，不发热咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有广泛细湿罗音和干啰音肺部可有广泛细湿罗音和干啰音X X线可为间质病变或小实变大环内脂类有效线可为间质病变或小实变大环内脂类有效1.1.治疗：大环内酯类抗生素有效治疗：大环内酯类抗生素有效8686不同病原体肺炎的特点不同病原体肺炎的特点病原病原好发年龄好发年龄临床表现临床表现体征体征胸片胸片辅助检查辅助检查RSVRSV 2 2y y咳嗽喘息咳嗽喘息中毒症状轻中毒症状轻呼气相哮鸣音、细呼气相哮鸣音、细湿罗音湿罗音肺充气过度肺充气过度白细胞不高、白细胞不高、CRPCRP正常正常adenovirusadenovirus 5y5y体温高体温高咳嗽重咳嗽重其他系统其他系统不明显不明显变化明显且表现变化明显且表现各异各异白细胞正常、白细胞正常、CRPCRP可增高可增高 思思 考考 题题n n1.1.试述小儿肺炎合并心力衰竭的诊断标准？试述小儿肺炎合并心力衰竭的诊断标准？n n2.2.试述肺炎合并心力衰竭的治疗原则？试述肺炎合并心力衰竭的治疗原则？n n3.3.金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点？n n4.4.支气管肺炎的临床表现支气管肺炎的临床表现 n n5.5.名词解释名词解释:CAP :CAP 慢性肺炎慢性肺炎 重症肺炎重症肺炎 n n6.6.简述支气管肺炎抗生素选用原则简述支气管肺炎抗生素选用原则 n n7.7.支原体肺炎的临床特点支原体肺炎的临床特点 n n8.8.肺炎与肺肺炎与肺TBTB的鉴别的鉴别 病病 例例 三三 上述患儿治疗上述患儿治疗5 5天后热退，但渐出现咳嗽，阵发性痰咳，咳白色粘痰，咳嗽渐加重，伴低热，再次来院就诊。天后热退，但渐出现咳嗽，阵发性痰咳，咳白色粘痰，咳嗽渐加重，伴低热，再次来院就诊。PEPE：C P112C P112次次/分分 R40R40次次/分分 神清，精神欠佳，无明显呼吸困难，咽稍红，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及神清，精神欠佳，无明显呼吸困难，咽稍红，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音，以右侧为甚，心脏听诊无异常，余未见异常。细湿罗音，以右侧为甚，心脏听诊无异常，余未见异常。门诊检查：门诊检查：Blood-RT:WBC 11.2 10Blood-RT:WBC 11.2 109 9/L /L N 70%L 30%HGB 120g/L PLT 230 10 N 70%L 30%HGB 120g/L PLT 230 109 9/L /L 胸胸 片片右中下肺见较多斑片状阴影右中下肺见较多斑片状阴影n n目前诊断与诊断依据目前诊断与诊断依据n n鉴别诊断鉴别诊断n n治疗治疗谢谢！资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱