肝硬化腹水的治疗.ppt

肝硬化腹水的治肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水肝硬化腹水n n1.简介n n2.分类n n3.形成机制n n4.诊断n n5.治疗n n6.预后简介简介n n腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访1010年大约年大约有有6060的肝硬化患者发生腹水的肝硬化患者发生腹水n n腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，旦出现腹水，1 1年内的死亡率为年内的死亡率为4040，2 2年内的死年内的死亡率为亡率为5050，需要考虑肝移植，需要考虑肝移植n n7575腹水由肝硬化引起腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿，其余的病因包括恶性肿瘤（瘤（1010）、心功能不全（）、心功能不全（3 3）、结核（）、结核（2 2）、）、胰腺炎（胰腺炎（1 1）等）等n n预后不良因素：低钠血症、低血压、血肌酐增高、预后不良因素：低钠血症、低血压、血肌酐增高、低尿钠低尿钠分类分类国际腹水协会（International ascites club）n n无并发症的腹水(uncomplicated ascites)n n难治性腹水(refractory ascites)无并发症的腹水无并发症的腹水n n没有腹水相关并发症（难治性、没有腹水相关并发症（难治性、SBPSBP、HRSHRS、低、低钠血症）的腹水。钠血症）的腹水。1 1级（轻度）：只在超声检查时发现腹水级（轻度）：只在超声检查时发现腹水2 2级（中度）：腹水引起中度腹部对称性膨隆级（中度）：腹水引起中度腹部对称性膨隆3 3级（重度）：腹水引起明显的腹部膨隆级（重度）：腹水引起明显的腹部膨隆分类分类-难治性腹水n n定义：腹水不易消退或治疗性腹腔穿刺后易复发，药物治疗不能满意控制利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水：限钠和强化利尿治疗：限钠和强化利尿治疗不能使腹水有效消退或消退后早期复发不能使腹水有效消退或消退后早期复发早期复发早期复发：初次治疗后：初次治疗后4 4周内出现周内出现2-32-3级腹水级腹水无反应无反应：4 4天内平均每天体重减轻天内平均每天体重减轻0.8kg0.8kg，尿，尿钠排泄钠的摄入钠排泄钠的摄入利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：由于由于利尿剂导致的并利尿剂导致的并发症发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制使腹水难以控制形成机制形成机制n n腹水形成的机制有两个关键因素门脉高压水钠潴留白蛋白门脉高压门脉高压n n门脉高压对腹水的形成至关重要肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）12mmHg12mmHg很少很少发生腹水发生腹水门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解缓解Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压门脉高压静水压高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活，ADH肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理水钠潴留的病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等）肝硬化内脏血管扩张有效血容量高动力循环（与体位有关）肾交感活性，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量GFR钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 醛固酮或敏感性钠重吸收水钠潴留门脉高压肝肾反射诊断诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查初始的评估初始的评估n n病史和体格检查病史和体格检查n n血液化验血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能功能n n腹部腹部B B超超：肝、脾、胰、淋巴结：肝、脾、胰、淋巴结腹腔穿刺腹腔穿刺n n适应症适应症：新发：新发2 2级或级或3 3级腹水患者、因腹水加重或级腹水患者、因腹水加重或肝硬化并发症住院治疗的所有患者肝硬化并发症住院治疗的所有患者n n穿刺部位穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约：左下腹或右下腹，脐周约15cm15cm处，避处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏免损伤肿大的肝脏或脾脏n n并发症并发症：主要是腹部血肿，发生率：主要是腹部血肿，发生率1 1，但很少危，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（常罕见（1/10001/1000）n n凝血功能障碍凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间延长和不同程度化腹水的患者都有凝血酶原时间延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（的血小板减少。严重的血小板减少（40000250/mm250/mm3 3，排除内脏穿，排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBPSBPn n肝硬化腹水的红细胞计数通常肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm25g/l和25g/l患者高达30患肝硬化同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低腹水渗出液和漏出液的鉴别腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液渗出液漏出液漏出液 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 25g/l 25g/l感染者可找到细菌感染者可找到细菌 25g/l 500 500 100 100腹水蛋白腹水蛋白n n血浆腹水白蛋白梯度（血浆腹水白蛋白梯度（SA-AGSA-AG）分类准确性分类准确性达达9797 SA-AGSA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度SA-AG11g/l11g/lSA-AG11g/l11g/l肝硬化肝硬化心衰心衰肾病综合征肾病综合征恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺炎胰腺炎结核结核腹水淀粉酶腹水淀粉酶n n腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水n n怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶腹水细胞学检查腹水细胞学检查n n7的腹水细胞学检查阳性n n细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90n n并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的治疗治疗n n 卧床休息n n 限钠n n 限水n n 利尿剂n n 治疗性腹穿n n 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）1级腹水级腹水n n有关1级腹水的自然史尚不清楚n n1级腹水将有多大的几率发生2或3级腹水，缺乏循证医学资料n n无需治疗2级腹水级腹水n n直立体位激活直立体位激活RASRAS，加重钠潴留加重钠潴留n n钠平衡失调钠平衡失调n n有盐才有水有盐才有水n n钠潴留钠潴留-近曲小管近曲小管 -远曲小管远曲小管n n卧床？卧床？n n不支持限水不支持限水n n呋塞米呋塞米n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂3级腹水级腹水n n大量放腹水（LVP）为3级腹水一线治疗措施n n输注白蛋白（8g/l）预防LVP后循环功能衰竭（PPCD）n n最小有效剂量利尿剂维持疗效，预防腹水再发n n血浆扩容剂不能替代白蛋白卧床休息卧床休息n n在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著n n但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长n n通常并不推荐用于无并发症的腹水限钠限钠n n限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d90mmol/d（5.2g5.2g盐）盐）n n一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高n n静脉应用的抗生素通常每克含静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol2.1-3.6mmol钠钠n n原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐推荐输入正常钠盐限水限水n n没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：大部分专家主张：无并发症的腹水无并发症的腹水，限制水的摄入没，限制水的摄入没有益处。有益处。腹水伴低钠血症腹水伴低钠血症者应限制水的摄入者应限制水的摄入n n低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制ADHADH的分泌的分泌n n在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解中心性脑桥髓鞘溶解的的危险危险有效血容量ADH分泌自由水清除率稀释性低钠血症+限水利尿剂利尿剂n n螺内酯（安体舒通）n n呋塞米（速尿）n n布美他尼 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）n n醛固酮受体拮抗剂，是肝硬化腹水的初始治疗药物，作用于远端肾小管，排钠保钾初始剂量为初始剂量为100mg/d100mg/d，可逐渐加量至，可逐渐加量至400mg/d400mg/d利钠效果要利钠效果要3-53-5天起效天起效比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好n n副作用：抗雄激素作用、高钾血症呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）n n袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果可增加利钠效果初始剂量初始剂量40mg/d40mg/d，每，每7 7天加量一次，最大天加量一次，最大剂量不超过剂量不超过160mg/d160mg/d大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎谢性碱中毒，要谨慎其他利尿剂其他利尿剂n n布美他尼（布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗和呋塞米作用机制和疗效相似。效相似。利尿剂用法利尿剂用法n n对于二级腹水患者，首选螺内酯对于二级腹水患者，首选螺内酯n n对单用螺内酯无效或发生高钾血症者，可加对单用螺内酯无效或发生高钾血症者，可加用呋塞米用呋塞米n n复发性腹水联合应用螺内酯、呋塞米复发性腹水联合应用螺内酯、呋塞米n n建议体重下降速度：无水肿者建议体重下降速度：无水肿者0.5kg/d0.5kg/d；有水；有水肿者肿者1kg/d1kg/dn n监测生化检查，尤其是第一个月监测生化检查，尤其是第一个月注意：过量的利尿剂会造成血管内容量不足注意：过量的利尿剂会造成血管内容量不足而导致肾功能损害（而导致肾功能损害（2525）、肝性脑病（）、肝性脑病（2626）和低钠血症（）和低钠血症（2828）利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症n n肝性脑病肝性脑病：排除其他诱发因素：排除其他诱发因素n n肾功能损害肾功能损害：ScrScr上升大于上升大于1 1倍或倍或ScrScr2mg/dl2mg/dln n低钠血症低钠血症：血钠下降：血钠下降10mmol/l10mmol/l，或，或125mmol/l125mmol/ln n低钾或高钾血症低钾或高钾血症：血钾：血钾3mmol/l3mmol/l或或6mmol/l6mmol/l原则：以最小的剂量维持腹水的消退，减少原则：以最小的剂量维持腹水的消退，减少并发症并发症利尿剂并发症预防及处理利尿剂并发症预防及处理n n对存在肾功能异常、低钠血症、血钾异常者，对存在肾功能异常、低钠血症、血钾异常者，应用利尿剂应慎重应用利尿剂应慎重密切监测密切监测n n治疗前应尽量使血钠及血钾正常后应用治疗前应尽量使血钠及血钾正常后应用n n显性肝性脑病患者为利尿剂治疗禁忌症显性肝性脑病患者为利尿剂治疗禁忌症n n血钠血钠120mmol/l120mmol/l、肾功能进行性恶化、肝性、肾功能进行性恶化、肝性脑病加重脑病加重停用利尿剂停用利尿剂n n血钾血钾3mmol/l6mmol/l 6mmol/l，停用螺内酯，停用螺内酯利尿治疗无反应利尿治疗无反应n n约约1010肝硬化腹水患者有难治性腹水。对治肝硬化腹水患者有难治性腹水。对治疗无反应的患者，应详细了解疗无反应的患者，应详细了解用药用药和和饮食饮食n n用药：用药：确定没有服用确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的高钠或抑制水钠排泄的药物药物(如如NSAIDs)NSAIDs)非常重要非常重要n n饮食有无严格限钠：饮食有无严格限钠：可通过测定可通过测定尿钠排泄量尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良对治疗无反应，考虑患者依从性不良利尿治疗中低钠血症的处理利尿治疗中低钠血症的处理低钠血症：135mmol/l 血钠125mmol/l 血钠125mmol/l血钠125mmol/ln n腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化血钠125mmol/ln n中度低钠血症（血钠中度低钠血症（血钠121-125mmol/l121-125mmol/l）有争议）有争议n n英国的意见是，一旦血钠英国的意见是，一旦血钠125mmol/l125mmol/l，应停用，应停用利尿剂并继续观察利尿剂并继续观察n n本领域的共识是血钠本领域的共识是血钠120mmol/l120mmol/l是必须停用利是必须停用利尿剂尿剂n n如果血肌酐明显升高或血肌酐如果血肌酐明显升高或血肌酐150mmol/l150mmol/l，建，建议扩容，可以选用琥珀明胶、聚明胶肽、羟乙基议扩容，可以选用琥珀明胶、聚明胶肽、羟乙基淀粉、淀粉、4.54.5的白蛋白溶液等的白蛋白溶液等扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好肾衰好治疗性腹腔穿刺治疗性腹腔穿刺n n大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（水。大量放腹水（4 46l/d6l/d）并输注白蛋白（）并输注白蛋白（8g/l8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短短n n腹水应在腹水应在1 14h4h内通过调整针头方向和患者体位内通过调整针头方向和患者体位尽量放完，尽量放完，一次放完腹水比多次反复放腹水更安一次放完腹水比多次反复放腹水更安全全n n未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害和电解质紊乱能损害和电解质紊乱n n放腹水后如不用利尿剂，大部分（放腹水后如不用利尿剂，大部分（9393）的腹水）的腹水复发，复发，1-2d1-2d内应用螺内酯者内应用螺内酯者1818复发；放腹水后复发；放腹水后使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险腹穿后血流动力学改变腹穿后血流动力学改变n n彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变n n以往错误的认为彻底的放腹水（以往错误的认为彻底的放腹水（10L10L）会导致循）会导致循环衰竭环衰竭n n大量放腹水（大量放腹水（2 24h4h内内10L10L）会造成明显的腹内）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加，输出量增加，3h3h时达最大效应，肺毛细血管楔压时达最大效应，肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）6h6h时降低，如无胶体补充会继续降低，时降低，如无胶体补充会继续降低，血压平均下降血压平均下降8mmHg8mmHg左右左右 PCWPPCWP是反应左心功能及其前负荷的可靠指标，是反应左心功能及其前负荷的可靠指标，降降低说明血容量不足低说明血容量不足n n腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关腹穿后的扩容腹穿后的扩容n n使用代血浆还是白蛋白尚有争议使用代血浆还是白蛋白尚有争议n n国际腹水协会推荐国际腹水协会推荐 5L5L使用代血浆（更多基于共识而不是证据）使用代血浆（更多基于共识而不是证据）5L5L应使用血浆制品（白蛋白应使用血浆制品（白蛋白20202525浓度浓度 8g/L8g/L）n n多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害、明显血钠下降和害、明显血钠下降和RAASRAAS系统激活系统激活n n白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8 8vs17vs17），并降低肝脏相关并发症的发生率，），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数减少住院天数经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n n含义：含义：侧侧门腔分流，局麻下进行侧侧门腔分流，局麻下进行n n作用：作用：控制腹水率控制腹水率27279292，引起，引起RAASRAAS活性下活性下降，增加钠的分泌，降，增加钠的分泌，还能缓解还能缓解60607070肝性胸肝性胸水水n nTIPSTIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议与治疗性腹穿相比有效性尚有争议n n副作用：副作用：TIPSTIPS引起肝性脑病的发生率约引起肝性脑病的发生率约2525，在，在6060岁以上较多见；岁以上较多见；Child-Pugh CChild-Pugh C患者行患者行TIPSTIPS后预后预后不良；后不良；TIPSTIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰可诱发心衰n n需要频繁放腹水者（需要频繁放腹水者（3 3次次/月）及有肝性胸水者月）及有肝性胸水者可考虑行可考虑行TIPSTIPS预后预后n n肝硬化腹水在诊断肝硬化腹水在诊断2 2年内的死亡率为年内的死亡率为5050，一，一旦药物治疗无效，旦药物治疗无效，5050将在将在6 6个月内死亡个月内死亡n n治疗性腹穿和治疗性腹穿和TIPSTIPS尽管可提高患者等待肝移尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植的患者并不提高生存率多数没有肝移植的患者并不提高生存率n n因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适合肝移植进行评估对是否适合肝移植进行评估n n肝硬化腹水患者的肾功能不全要引起重视，肝硬化腹水患者的肾功能不全要引起重视，因移植前肾功能不全会使死亡率增加，移植因移植前肾功能不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院时间延长术后恢复时间延长，住院时间延长总结总结n n腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志n n控制腹水非常重要，不仅改善生活质量，也控制腹水非常重要，不仅改善生活质量，也可避免严重并发症如可避免严重并发症如SBPSBP的发生，但不能提高的发生，但不能提高生存率生存率n n因此腹水应当考虑作为患者肝移植的指征，因此腹水应当考虑作为患者肝移植的指征，肝移植是腹水及其并发症的最终治疗方法肝移植是腹水及其并发症的最终治疗方法医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱