免疫低下肺部感染.ppt

免疫低下肺部感染概述概述感染占免疫低下宿主感染占免疫低下宿主,肺部并发症的肺部并发症的2/33/42/33/4不等，病原体复杂不等，病原体复杂非感染性肺部病变占非感染性肺部病变占1/41/31/41/3不等，包括不等，包括 1 1肿瘤肺部浸润肿瘤肺部浸润 2 2放射性肺炎放射性肺炎 3 3药物性肺损伤药物性肺损伤 4 4肺栓塞等肺栓塞等2021/1/12251例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润病因病因病因例数例数癌症肾移植总数%感染普通细菌26103623.8病毒1192013.2真菌1061610.6奴卡58138.66285.31010.7混合感染141159.9小计小计733610972.2病因病因例数例数癌症肾移植总数%非感染肿瘤复发39127.9放射性肺炎885.3肺水肿774.6药物肺损伤1674.6白细胞浸润553.3肺出血221.3肺栓塞110.7小计小计27154227.82021/1/123肺部感染病原体类型肺部感染病原体类型影响因素：影响因素：1 1患者免疫状态患者免疫状态 2 2患者所接触的环境患者所接触的环境类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同也可分为和也可分为和体液免疫受损体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞外寄生菌感染细胞免疫受损细胞免疫受损细胞内寄生菌感染细胞内寄生菌感染2021/1/124社区获得性和医院获得性肺炎的病原社区获得性和医院获得性肺炎的病原体体类型类型病原体病原体细菌真菌病毒原虫其他肺炎链球菌新隐球菌疱疹病毒弓形虫流感嗜血杆菌卡氏肺孢子菌巨细胞病毒内圆线虫金葡菌组织胞浆菌流感病毒军团菌球孢子菌分支杆菌芽生菌奴卡菌毛霉菌铜绿假单胞菌曲霉金葡菌接合菌其他G杆菌2021/1/125免疫受损类型免疫受损类型粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷体液免疫缺陷体液免疫缺陷皮肤黏膜的完好性受损皮肤黏膜的完好性受损2021/1/126粒细胞数量减少粒细胞数量减少0.51 109 0.51 109 容易发生的情况：容易发生的情况：1 1白血病、肿瘤化疗白血病、肿瘤化疗 2 2再生障再生障碍性贫血碍性贫血 3 3实体器实体器官和干细胞移植官和干细胞移植病原体：病原体：1 1肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 2 2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 3 3金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 4 4真菌曲霉、念珠菌等真菌曲霉、念珠菌等干细胞移植：干细胞移植：1 1卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 2 2巨细胞病毒巨细胞病毒2021/1/127粒细胞缺乏粒细胞缺乏GG杆菌杆菌铜绿假单胞菌最多铜绿假单胞菌最多30403040杆菌可发生菌血症杆菌可发生菌血症粒细胞粒细胞1 109 1)菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润粟粒型型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌2021/1/12192021/1/1220结合肺部结合肺部X X线征象与肺部病灶出现时间及病情进展速度线征象与肺部病灶出现时间及病情进展速度对肺部浸润的鉴别诊断对肺部浸润的鉴别诊断胸部胸部X线征象线征象肺部浸润病灶出现和病情进展速度肺部浸润病灶出现和病情进展速度急性（2436h）亚急性-慢性（数天数周）实质细菌、（军团菌）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤浸润肺栓塞、肺泡出血、（肺水肿）(病毒、药物、放射性肺炎、卡氏肺孢子菌）支气管肺水肿病毒、卡氏肺孢子菌、药物、放射性肺炎、（真菌、奴卡菌、结核、肿瘤）周围病变 白细胞输液凝集反应、（细菌）结节浸润（细菌、肺水肿）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤、（卡氏肺孢子菌）2021/1/1221型肺结核2021/1/1222型肺结核2021/1/1223球孢子菌病：53男性，发热、咳嗽。随机分布的弥漫性肺外围、叶裂胸膜下小结节2021/1/122453 男性，咳嗽、咯痰。小叶中心分布的小结节影。诊断：感染性细支气管炎2021/1/1225支气管肺炎2021/1/122646男性，发热咳嗽。细菌性支气管肺炎2021/1/122735 男性，咳嗽、咯痰、发热。诊断：流感病毒肺炎。胸膜下可见“树桠征2021/1/122835男性，白血病。2021/1/122968 男性，白血病。发热。2021/1/1230肺泡出血2021/1/123142 ,发热、气短。诊断：2021/1/123254 .,.诊断：2021/1/123348 a ,.诊断：肺炎 2021/1/123460 a ,.诊断：肺炎支原体肺炎 2021/1/123547 a ,.诊断：病毒性肺炎2021/1/1236a 57 a ,诊断：肺水肿2021/1/1237低氧血症低氧血症真菌、结核分枝杆菌、奴卡菌、肿瘤浸润真菌、结核分枝杆菌、奴卡菌、肿瘤浸润 早期早期2 2稳定，通常稳定，通常7070呼吸室内空气，呼吸室内空气，晚期病灶广泛或实变才出现低氧血症晚期病灶广泛或实变才出现低氧血症其他病因其他病因 初期即有低氧血症，通常初期即有低氧血症，通常6565呼吸室呼吸室内空气内空气急性起病常见低氧血症，亚急性或慢性者较少见急性起病常见低氧血症，亚急性或慢性者较少见急性细菌性、病毒性肺浸润和某些肺感染性病来由急性细菌性、病毒性肺浸润和某些肺感染性病来由于分流大、失调，低氧血症明显于分流大、失调，低氧血症明显2021/1/1238X X线征象线征象粒细胞缺乏症、治疗粒细胞缺乏症、治疗可明显延缓或掩盖肺部病变可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变的影像学改变严重粒细胞缺乏症严重粒细胞缺乏症肺不张可能为唯一肺不张可能为唯一X X线征象线征象真菌肺部浸润真菌肺部浸润肺部影像出现缓慢肺部影像出现缓慢粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效胸部影像学改胸部影像学改变范围增大、痰量增加变范围增大、痰量增加2021/1/1239的诊断价值的诊断价值严重粒细胞缺乏、发热，普通严重粒细胞缺乏、发热，普通X X线胸片阴性或出现线胸片阴性或出现细微改变细微改变准确评估肺部浸润的累积范围、严重程度及治疗反准确评估肺部浸润的累积范围、严重程度及治疗反响响肺部浸润的鉴别诊断肺部浸润的鉴别诊断侵入性检查的定位或引导侵入性检查的定位或引导其他鉴别诊断其他鉴别诊断2021/1/1240鉴别诊断鉴别诊断放射性肺炎放射性肺炎发生于放射治疗时或疗程完毕发生于放射治疗时或疗程完毕6 6个月内。慢性损伤个月内。慢性损伤称为称为“放射性肺纤维化放射性肺纤维化病理学：上皮细胞脱屑、富含蛋白质的透明膜形成、病理学：上皮细胞脱屑、富含蛋白质的透明膜形成、毛细血管或小动脉血栓形成、肺泡间隔增厚、淋巴毛细血管或小动脉血栓形成、肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润细胞浸润影响因素：放射治疗范围、照射总剂量、放射剂量影响因素：放射治疗范围、照射总剂量、放射剂量完成时间、根底疾病、结合用细胞毒类药物等完成时间、根底疾病、结合用细胞毒类药物等诊断：尽快肺活检，一旦确诊尽早使用诊断：尽快肺活检，一旦确诊尽早使用2021/1/1241鉴别诊断鉴别诊断药物性肺损伤药物性肺损伤临床表现：进展性间质性肺炎、发热、呼吸困难、临床表现：进展性间质性肺炎、发热、呼吸困难、干咳，药物应用数周干咳，药物应用数周 数月出现进展性低氧血症数月出现进展性低氧血症肺弥散功能测定、肺肺弥散功能测定、肺6767扫描、有助诊断扫描、有助诊断细胞毒药物：博来霉素细胞毒药物：博来霉素2.513%2.513%、马法兰、环、马法兰、环磷酰胺、丝裂霉素、甲基磷酰胺、丝裂霉素、甲基非细胞毒药物：阿糖胞苷、非细胞毒药物：阿糖胞苷、2021/1/1242鉴别诊断鉴别诊断肿瘤肺浸润肿瘤肺浸润白血病白细胞肺部浸润白血病白细胞肺部浸润急单、慢淋，发生率急单、慢淋，发生率2025%2025%非霍奇金淋巴瘤肺部浸润非霍奇金淋巴瘤肺部浸润10%10%霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤2030%2030%肺不张、阻塞性肺炎肺不张、阻塞性肺炎纤支镜纤支镜2021/1/1243鉴别诊断鉴别诊断-肺栓塞肺栓塞移植患者术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉，移植患者术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉，导致血栓形成导致血栓形成肿瘤肿瘤癌栓癌栓临床表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难临床表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难胸部增强、核素成像、二聚体胸部增强、核素成像、二聚体2021/1/1244鉴别诊断鉴别诊断-肺水肿和肺泡出血肺水肿和肺泡出血肾移植术后排异反响、输液量过多、抗淋巴细胞抗肾移植术后排异反响、输液量过多、抗淋巴细胞抗体应用体应用肺水肿肺水肿肿瘤化疗、放疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肿瘤化疗、放疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肺肺泡出血泡出血可有咯血，一般无发热，胸部可有咯血，一般无发热，胸部X X线呈淡片状阴影，线呈淡片状阴影，局限或弥漫分布局限或弥漫分布2021/1/1245鉴别诊断鉴别诊断-白细胞输液凝集反响白细胞输液凝集反响反复输血、输白细胞、妊娠产生和非白细胞凝集抗反复输血、输白细胞、妊娠产生和非白细胞凝集抗体，与白细胞外表抗原发生结合作用所致体，与白细胞外表抗原发生结合作用所致输血后通常数小时输血后通常数小时24h24h出现出现突发高热、寒战、心动过速、干咳、呼吸窘迫突发高热、寒战、心动过速、干咳、呼吸窘迫X X线：两肺淡片状模糊影，短时间内部位可发生改线：两肺淡片状模糊影，短时间内部位可发生改变变2021/1/1246病原学诊断病原学诊断非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施 1 1直接痰液检查直接痰液检查 2 2痰培养痰培养 3 3血培养血培养 4 4痰液与尿液细菌抗原测定痰液与尿液细菌抗原测定 5 5血清学及分子生物学检测血清学及分子生物学检测创伤性诊断措施创伤性诊断措施 1 1 2 2 3 3开胸肺活检开胸肺活检2021/1/1247病原学诊断病原学诊断-直接痰液检查直接痰液检查涂片涂片G G染色：、；判断细菌外形：肺链、流感嗜血杆染色：、；判断细菌外形：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌饼干样双球菌，菌、卡他莫拉菌饼干样双球菌，GG；奴卡菌、；奴卡菌、放线菌放线菌抗酸染色：结核分支杆菌、非结核分支杆菌抗酸染色：结核分支杆菌、非结核分支杆菌直接涂片观察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛直接涂片观察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛霉、隐球菌霉、隐球菌直接免疫荧光：军团菌、卡氏肺孢子菌、流感病直接免疫荧光：军团菌、卡氏肺孢子菌、流感病毒毒/副流感病毒、腺病毒副流感病毒、腺病毒2021/1/1248病原学诊断病原学诊断-痰培养痰培养为根底的诊断技术。为根底的诊断技术。需要防止口咽部寄殖菌的污染需要防止口咽部寄殖菌的污染免疫荧光单克隆抗体技术免疫荧光单克隆抗体技术患者病毒性肺部感染患者病毒性肺部感染2021/1/1249病原学诊断病原学诊断-血培养血培养肺炎并发菌血症几率高于普通肺炎肺炎并发菌血症几率高于普通肺炎链球菌菌血症链球菌菌血症30%30%，金葡菌、铜绿假单胞菌，金葡菌、铜绿假单胞菌播散性胞内分支杆菌病播散性胞内分支杆菌病血培养通常阳性血培养通常阳性溶解离心血培养技术溶解离心血培养技术快速别离真菌、确定菌血症快速别离真菌、确定菌血症的严重程度的严重程度2021/1/1250病原学诊断病原学诊断-痰液与尿液细菌抗原测定痰液与尿液细菌抗原测定痰痰 肺链抗原肺链抗原、乳胶颗粒凝集、反向免疫电泳、乳胶颗粒凝集、反向免疫电泳尿尿 军团菌军团菌放免放免(8995%(8995%敏感性、敏感性、99%99%特异性、特异性、2021/1/1251病原学诊断病原学诊断-血清学及分子生物学检测血清学及分子生物学检测军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、弓形虫、球军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、弓形虫、球孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌、孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌、结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌、2021/1/1252病原学诊断病原学诊断：涂片、培养。细菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌：涂片、培养。细菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌95%95%血小板减少、低氧血症均可血小板减少、低氧血症均可：组织切片：组织切片直接染色、组织病理学检查、组织培直接染色、组织病理学检查、组织培养养2021/1/1253检查及采样诊断肺部感染的价值检查及采样诊断肺部感染的价值采样技术采样技术病病 因因 诊诊 断断特异性（%）非特异性（%）阴性（%）支气管刷检863-9228683457026经皮肺穿刺（针吸+活检）357636965（卡氏肺孢子菌）80951020-开胸肺活检46100045012021/1/12544040例患者例患者4141例次肺部感染例次肺部感染4242次病原采样结果次病原采样结果病因（原）病因（原）采样技术采样技术吸引或细胞刷（34）(40)(21)总阳性率（%）细菌0130真菌021抗酸杆菌（包括病理）509卡氏肺孢子菌102非特异性009检出率（检出率（%）17.737.557.173.6瞿介明，等.上海医科大学学报1998，254：28572021/1/1255病原学诊断病原学诊断-经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检病灶位于肺周围，直径大于病灶位于肺周围，直径大于1 1肺结节或空洞肺结节或空洞用小细针穿刺大大降低气胸发生率用小细针穿刺大大降低气胸发生率获取组织或吸引液：涂片、培养、组织病理检查获取组织或吸引液：涂片、培养、组织病理检查2021/1/1256病原学诊断病原学诊断-开胸肺活检开胸肺活检属于并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率属于并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率6090%6090%。手术病死率。手术病死率1%1%优点：直视下、足量肺标本、控制出血、漏气优点：直视下、足量肺标本、控制出血、漏气缺点：全麻、气管插管缺点：全麻、气管插管适应证：前述方法未能明确诊断者；或首选。适应证：前述方法未能明确诊断者；或首选。2021/1/1257病原学诊断病原学诊断-肺外标本采样机检测肺外标本采样机检测皮肤试验：意义有限皮肤试验：意义有限体液检查：涂片、培养体液检查：涂片、培养浅表组织病灶：活检。培养、病理组织学。浅表组织病灶：活检。培养、病理组织学。2021/1/1258肺部感染肺组织病理学改变肺部感染肺组织病理学改变类类 型型病原学病原学病理改变病理改变急性非坏死性肺炎细菌（肺链）纤维脓性分泌物充填支气管和肺泡腔，肺泡无破坏急性坏死性肺炎细菌（金葡菌、铜绿假单胞菌、肺克、军团菌、曲霉、白念、）支气管肺炎（肺组织破坏）弥漫性肺泡损伤病毒（、腺病毒）非特异性肺泡损伤（似）弥漫性肺泡损伤伴泡沫状物质渗出卡氏肺孢子菌非特异性肺泡损伤+泡沫状物质渗出肉芽肿肺炎、真菌肉芽肿改变闭塞性/机化性肺炎各种病原体机化改变（相对病程较晚）2021/1/1259资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱