肝移植后神经系统并发症和术中脑功能.ppt

肝移植后神肝移植后神经系系统并并发症和症和术中中脑功能功能肝移植介绍-历史liver transplantation-LT1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植1963年，Starzl 施行人类第1例肝移植迄今全世界已累积施行肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度前进2021/1/122肝移植术后神经系统并发症2021/1/123手术后神经系统并发症Neurological complications-NC包括缺血、缺氧性脑病，脑血管病，癫痫，周围神经损害等心脏体外循环移植手术-肾移植陈胜阳体外循环术后神经系统并发症的临床分析中外医疗Avila-Alvarez,A.,etal.,Acuteneurologicalcomplicationsafterpediatriccardiacsurgery:stillalongwaytogo.ANALESDEPEDIATRIA,.76(4):p.192-198.张茁心脏手术后神经系统并发症研究中华胸心血管外科杂志1999年4月第15卷第2期康智敏 肾移植受者术后早期神经系统并发症中国康复理论与理论年9期Jost,L.,et al.,Neurological complications of renal transplants.MEDICINA-BUENOS AIRES,2000.60(2):p.161-164.2021/1/124LT后NC发病率国外报告：1047%国内其他医院报告10.8%38.3%移植术后尸检发现神经病理异常：70%活体肝移植较尸肝发病率略低：20.4%vs 26.7%医院时间LT总数NC发生数发生率解放军总医院第二附属医院2002.4-2007.224927 10.84%中山大学附属第一医院1996.1-2005.635858 16.20%中山大学附属第三医院2003.10-2005.946791 19.49%解放军第八一医院2003.4-2010.715932 20.12%四川大学华西医院2001.7-2006.734771 20.46%华中科技大学附属同济医院2005.1-2009.915536 23.22%昆明第一人民医院2006.1-2010.513351 38.30%Campagna,F.,et al.,Neurocognitive-neurological complications of liver transplantation:a review.Metab Brain Dis,.25(1):p.115-24.2021/1/125浙一医院情况总发病率病率19%数据日期其中一例为脑梗死合并中枢神经脱髓鞘手术总手术总数数总数总数 弥漫性弥漫性脑病脑病脱髓鞘脱髓鞘 脑血管脑血管癫痫癫痫感染感染374715559112021/1/126LT后儿童NC发病率最新研究发现儿童平均岁中，术后3个月内NC发病率为13.8%，其后为16.9%。并且所有患儿均存活。主要的病症为癫痫和弥漫性脑病早先的研究发现：儿童相对成人发病率更低23%vs.8%，而发病的患儿相对未发病者死亡率显著增加50%vs.7%Ghosh Neurological complications following pediatric liver transplant.-J Pediatr Gastroenterol Nutr.Apr;54(4):540-6Menegaux,F.,et al.,Neurological complications of liver transplantation in adult versus pediatric patients.Transplantation,1994.58(4):p.447-50.2021/1/127肝移植术后神经系统并发症预后较好预后较差Campagna,F.,et al.,Neurocognitive-neurological complications of liver transplantation:a review.Metab Brain Dis,.25(1):p.115-24Lewis,M.B.and P.D.Howdle,Neurologic complications of liver transplantation in adults.Neurology,2003.61(9):p.1174-8.阳文新等,肝移植术后中枢神经系统并发症的特点及危险因素分析.肝脏,(2)通常发生在肝移植后一个月内，导致高病死率相关因素包括：移植后功能不良，颅内出血、感染，免疫抑制药物等2021/1/128A弥漫性弥漫性脑病病其他命名包括肝移植后脑病等病症包括失眠、头痛、抑郁、兴奋、烦躁、幻视幻听、谵妄直至昏迷没有明显的神经系统定位体征，未对脑组织造成明显构造上的破坏治疗包括积极的纠正全身代谢紊乱、有效控制感染、合理的使用免疫抑制药物等其预后一般良好不同文献不同文献名称各异名称各异Pustavoitau et al.J Intensive Care Med,Campagna et al.Metab Brain Dis,凌莉等中华神经外科杂志2007Lewis et al.Neurology,2003Menegaux et al.Transplantation,1994Adams DH et al.Lancet 19872021/1/129诊断根据2021/1/1210危险因素发生弥漫性脑病概率满足四项的病人为78%89%四项均无者为 0.8%2.4%Kanwal,F.,et al.,A model to predict the development of mental status changes of unclear cause after liver transplantation.Liver Transpl,2003.9(12):p.1312-9.2021/1/1211Model for End-Stage Liver Disease计算公式：R=9.6ln 肌酐mg/dl+3.8ln 胆红素mg/dl+11.2lnINR+6.4病因胆汁、酒精性肝硬化为0,其他为1结果取整数。2021/1/1212B周周围神神经病病变多与免疫抑制剂的神经毒副作用有关，详细机制尚不清楚，往往与免疫抑制剂的剂量呈正相关，随时间延长、剂量减少，可逐渐减轻乃至消失。主要表现为肢体远端的麻木、疼痛和肢体震颤。这一类并发症的病症较轻、可逆，预后较好一般不需特殊治疗。2021/1/1213C药物副作用物副作用3040%患者可以出现头痛、震颤等病症，35%癫痫大发作药物的浓度和生物利用度有很大的个体差异,可达377%,原则上给药剂量越大药物浓度就越高假设患者出现了药物的副作用，应及时调整药物的剂量、更换用药或对症处理病症相对较轻，可逆2021/1/1214D肝性肝性脑病病Hepatic encephalopathy HE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征主要因素为肝功能不全和侧支循环在区分HE和其他2021/1/1215HE分类王宇明 肝性脑病的定义、命名和诊断 中华肝脏痫杂志2004年5月第12卷第52021/1/1216HE分期分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格，行为改变可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱，行为失常，嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)-肝昏迷扑翼样震颤(-)2021/1/1217HE对NC的影响术前HE增增加加了术后神经系统并发症概率可能原因：星型胶质细胞水肿导致血脑屏障受损，使得中枢神经系统对于手术损伤和术后药物治疗更敏感Dhar,R Marotta,Perioperative neurological complications after liver transplantation are best predicted by pre-transplant hepatic encephalopathy.Neurocrit Care,.8(2):p.253-8.2021/1/1218术前治疗非吸收性双糖首选措施半乳糖，具有争议副作用有腹泻，恶心和呕吐，肠胀气，食欲减退和腹痛抗生素二线措施新霉素、灭滴灵和利福昔明限制蛋白质摄入加重营养不良2021/1/1219术前治疗肝移植术是HE治疗的有效手段，同时术前的HE会导致术后NC的发病率增高，因此早期肝移植会是更好的选择。术前积极纠正治疗HE是移植前应努力尝试的做法2021/1/1220E脑血管病血管病包括了脑出血和脑堵塞，发病预后差脑出血可发生在脑本质、蛛网膜下腔和硬脑膜外诊断：脑部CT和MRI是脑出血的主要手段。治疗：重在预防，降低危险因素，纠正凝血功能障碍，防止围术期低灌注，控制术后高血压一旦确诊，需及时治疗，可选择保守治疗或行血肿去除术，早期治疗可减少脑本质损伤。高危因素主要有：凝血机制障碍血液动力学改变颅内感染2021/1/1221凝血障碍肝脏疾患时常伴有凝血障碍，引起凝血障碍的主要原因是凝血因子的制造减少和(或)凝血因子消耗增加，在诸凝血因子中，、X4个因子最容易减少，为维生素K依赖凝血因子，临床表现为PT延长术前多处低凝，因此应酌情补充凝血因子，如新颖冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等2021/1/1222术中凝血障碍无肝期新肝期从血管夹闭到新肝门腔静脉吻合开放为无肝期，它完全缺乏肝产生、去除各种凝血，纤溶相关因子的作用，因此凝血因子下降迅速，血小板计数下降。根据检测结果补充新颖冰冻血浆、纤维蛋白、凝血酶原复合物、冷沉淀物、血小板随着门脉的开放，新肝内大量肝素、类肝素物质进入体内，高肝素血症导致低凝，常规监测肝素酶修正的全血TEG，假设出现异常出血，可静脉注射鱼精蛋白各阶段低凝高纤溶交互存在，处理不一，中心任务是减少出血2021/1/1223血液动力学改变急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭经常会表现为神经功能失常，脑水肿、颅内高压，甚至昏迷，同时可能伴有长期的神经系统并发症。伴颅内压升高的病人，脑血流增加。意味着病人意识状态的恶化和脑灌注压的下降，死亡率约90脑血流根本维持正常，但由于较长时间肝功能的持续损害，使氨、锰等毒素去除障碍；内源性神经介质如GABA、谷氨酸、NO的释放，将进一步加重肝性脑病。循环往往呈高排低阻型动力学改变曹瑜 肝移植病人术中脑血流变化特点及相关研究 2007年上海交通大学硕士学位论文2021/1/1224对脑代谢的影响正常脑血流是和脑代谢是亲密联络的。从麻醉诱导到新肝前期，脑血流略有下降，而脑氧代谢保持不变。在再灌注期，脑血流上升，脑氧代谢仍然保持不变。脑血管扩张不再与脑氧代谢相关，且脑血流的增加超越了正常动脉血压和CO2张力的变化。这说明脑代谢的自身调节在此阶段受到了削弱。Ardizzone,G.,et al.,Cerebral hemodynamic and metabolic changes in patients with fulminant hepatic failure during liver transplantation.Transplant Proc,2004.36(10):p.3060-4.2021/1/1225脑血流术前术中改变术前：急性肝功能衰竭病人的脑血流的自身调节才能丧失。肝硬化病人，其脑血流的自身调节仍然保持，但是在部分病人，由于调节下限的升高，脑血流的自身调节机制亦被削弱人脑血流调节才能：当平均动脉压在(60-160)mmHg或脑灌注压在(50-150)mmHg之间变动时，正常脑组织的脑血流的变化很小。术中：由于脑血流调节才能减弱，在肝移植术中随着循环系统变化，同时伴随麻醉药物的作用，脑的血流灌注和氧合波动，中枢神经系统易于受到打击。Larsen,F.S.,et al.,Cerebrovascular metabolic autoregulation is impaired during liver transplantation.Transplantation,1999.68(10):p.1472-6.Ardizzone,G.,et al.,Cerebral hemodynamic and metabolic changes in patients with fulminant hepatic failure during liver transplantation.Transplant Proc,2004.36(10):p.3060-4.2021/1/1226移植术影响术中的脑血流无肝期新肝期无肝早期门静脉和下腔静脉阻断后回心血量减少可达50%以上，导致低血压人原有的高动力循环、低蛋白血症、丰富的侧枝循环和易于出血等原因也是血压下降的因素容易出现脑灌注缺乏甚至是脑缺血高PaCO2扩张脑血管和本来淤积于下半身的血流进入循环，大量舒血管因子作用共同可引起脑血流过度灌注有颅内高压和脑水肿的风险肝移植术由于门静脉和下腔静脉在无肝期被阻断，机体在围术期将发生显著的血流动力学波动Pere,P.,et al.,Cerebral blood flow and oxygenation in liver transplantation for acute or chronic hepatic disease without venovenous bypass.LIVER TRANSPLANTATION,2000.6(4):p.471-479.2021/1/1227麻醉药影响术中脑血流挥发性麻醉气体均有脑血管舒张效应。但相比异氟醚和地氟醚，七氟醚的脑血管舒张所用更小，对颅内循环影响小异丙酚具有降低脑血流速度和脑代谢的作用七氟醚和异丙酚均保存脑血管的CO2反响性和脑血管自我调节才能，但是随着吸入浓度的升高七氟醚的脑血管自我调节才能减弱氯胺酮使脑血流和颅内压升高。但当复合其他全麻药物时氯胺酮对脑血流动力学的影响往往被掩盖阿片类药对脑血流动力学影响较小田复波 等.围术期常用全身麻醉药物对脑血流动力学影响的研究进展J.复旦学报医学版,36(3):365-3682021/1/1228F中枢神中枢神经系系统感染感染发生率约5%，伴随高病死率常见病毒或真菌感染，细菌或原虫感染较少真菌感染诊断治疗困难，随着广谱抗生素的应用发生率进步。主要菌种为曲霉菌Aspergillus。可以导致脑膜炎，脑炎，脑脓肿。主要治疗为对症支持治疗，并使用抗真菌药物曲霉菌感染无特效治疗药物。2021/1/1229G中枢神中枢神经系系统脱髓鞘脱髓鞘病理特点是神经纤维脱髓鞘，而神经细胞和轴突相对完好，病死率高，多于尸检发现包括了脑桥中央髓鞘溶解centralpontinemyelinolysisCPM和脑桥外髓鞘溶解(extrapontinemyelinolysisEPMCPM-病变主要位于脑桥基底部的中央，背盖部多不受累，向上可累及中脑，但向下达延髓者罕见EPM-病变如累及脑桥外其他构造(如基底节区、丘脑、大脑皮层等)2021/1/1230国内发生率曲凯等 我国肝移植受者继发中枢神经系统脱髓鞘疾病回忆性分析中华移植杂志 年2月第6卷第1期2021/1/1231表现形式多为急性起病术后3周内表现复杂多样：痪、意识障碍、假性球麻木、癫痫及闭锁综合征等在10-30%LT后死亡患者中检出有CPMAmodio,P.,et al.,Neurological complications after orthotopic liver transplantation.Dig Liver Dis,2007.39(8):p.740-72021/1/1232CPM脑桥中央髓鞘溶解CPM起病初期表现与弥漫性脑病的表现相似，但病程更长，临床病症更为严重，可以出现“闭锁综合征、肢体偏瘫、失语等神经病变，颅脑MRI检查可见典型的“三叶草样桥脑病变相关因素包括：慢性低钠血症短期快速纠正低钠血症术中肝缺血时间长术后免疫抑制剂的大量使用2021/1/1233诊断通过病症和病史分析，依靠影像学检查可确诊头部MRI较敏感，在轴位上病灶通常呈对称的三角形或蝴蝶形，在矢状位上呈卵圆形，冠状位呈蝙蝠翼形。易述红等 肝移植术后桥脑中央髓鞘溶解症5例报告 器官移植 年3月第1卷第2期2021/1/1234低钠血症快速纠正研究显示，发生CPM的患者大部分术前有长期低钠血症，术中为了纠正代酸而快速补充碳酸钠导致了血钠的快速升高。推荐纠正电解质紊乱应适度标准，防止浸透性脱髓鞘改变补钠速度：24hr10mmol/L,48hr21mmol/LYilmaz,M.,et al.,Neurological complications after liver transplantation.J Int Med Res,.39(4):p.1483-9.2021/1/1235治疗明确诊断后最重要的是治疗相关并发症，防止出现严重感染和急性肾衰竭，同时积极给予：类固醇激素静注免疫球蛋白神经营养对症处理机体康复锻炼早期发现并积极防治是关键：术前纠正低钠血症围术期防止血钠快速升高2021/1/1236肝移植患者脑功能监测2021/1/1237脑功能功能监测2021/1/1238颅内压颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器，其中的脑组织、血液和脑脊液等内容物形成的压力为颅内压ICP主要由硬脑膜的弹性作用非流体净力和血管性压力作用流体净力产生ICP监测包括：有创监测：脑室内测压，硬膜外测压，脑本质测压无创监测：视网膜静脉压检测，闪光视觉诱发电位检测，耳鼓膜检测，经颅多普勒生物电阻抗法检测。2021/1/1239脑室内测压监测ICP金标准。方法：钻孔置管入侧脑室。优点：测压准确；缺点：有时穿刺困难或导管移位，堵塞，感染危险。硬膜下测压测压部位：硬膜外。方法：纤维光导法等。优点：颅内感染时机低，可长期监测。缺点：长期监测则灵敏度和准确性下降。脑本质测压监测脑本质间液体的压力。优点：适用范围广、方便、平安性高。缺点：长期监测则稳定性和准确性下降，两侧半球可能有压差。有创监测2021/1/1240影响因素PaCO2：25100mmHg，成比例 PaO2：75提示脑血流相对过多，超过代谢需要50，提示脑缺血、缺氧2021/1/1249监测手段评价优点缺点TCD可无创伤、连续和实时监测CBF反映局部脑灌注动态变化不能反映脑组织局部病理改变受探头位置等多种因素的影响，不能准确测量CBF水平NIRS无创、连续定量测定CBF和脑血容量反映脑氧输送代谢敏感地反映大脑的缺氧无法区别颅外和颅内的血流SjvO2早期发现脑组织缺血缺氧颈内静脉逆行穿刺置管间断采血简便有创，不能连续监测；只反映同侧大脑半球的代谢情况，局部缺血可能不被发现2021/1/1250应用最新研究在肝移植术中使用TCD监测脑血流和NIRS监测部分脑内氧饱和，同时分析血压和两者的关系。得出在肝移植术中，NIRS在监测CBF方面和TCD具有良好的相关性。而另一项比较研究证实了NIRS和SjvO2在心脏手术中有显著统计学意义的相关性。在LT术后，国内有报道应用TCD监测LT术后病人的脑血流，发现术前有级肝性脑病的病人术后脑血流增加，出现高灌注并和更高的死亡率相关Zheng,Y.,et al.,Continuous cerebral blood flow autoregulation monitoring in patients undergoing liver transplantation.Neurocrit Care,.17(1):p.77-84.Colquhoun,D.A.,et al.,Non-invasive estimation of jugular venous oxygen saturation:a comparison between near infrared spectroscopy and transcutaneous venous oximetry.J Clin Monit Comput,.26(2):p.91-8.蒋美燕经颅多普勒超声对肝移植患者围手术期脑血流变化评估的价值研究浙江大学2006硕士学位论文2021/1/1251人有了知识，就会具备各种分析才能，明辨是非的才能。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维才能；通过阅读文学作品，我们能进步文学鉴赏程度，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们宏大的精神力量，鼓舞我们前进。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱