糖尿病治疗路径.pptx

糖尿病治糖尿病治疗路径路径一、糖尿病定义糖尿病（diabetes mellitus）是由多种病因导致胰岛素分泌或作用的缺陷，引起以高血糖为主要特征的代谢紊乱综合征。糖尿病患者存在糖代谢紊乱，同时有蛋白质、脂肪代谢异常。血糖长期控制不良可引起多系统损害，导致急、慢性并发症的发生，严重并发症是导致糖尿病患者致死的主要原因。二、糖尿病的临床表现1、代谢紊乱症候群：多尿、多饮、多食和体重减轻2、不典型症状：乏力、皮肤瘙痒、视物模糊、头晕出汗等，或以并发症的症状出现才发现糖尿病。3、各种急、慢性并发症的表现：如糖尿病酮症、神经病变、视网膜病变等。4、各种伴发疾病的表现。三、糖尿病诊断1、任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致实验室检查1、尿糖测定：是发现糖尿病的重要线索，应注意肾糖阈。2、血糖测定：空腹、餐后2小时、睡前血糖、凌晨2点血糖和随机血糖。3、尿微量白蛋白测定：有利于早期发现肾病。4、糖化血红蛋白测定：反映4-12周血糖控制的情况。糖尿病胰岛功能测定1、胰岛素释放试验2、C肽释放试验（0、30、60、120、180分钟）3、谷氨酸脱羧酶抗体 GADAB 4、胰岛素细胞 抗体ICA、5、胰岛素自身抗体 IAA测定 6、空腹血糖低于7mmol/L时口服75g葡萄糖；血糖高者用2两馒头代替葡萄糖（馒头餐试验）糖尿病诊断注意点1、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 2、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查。3、流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏糖尿病的鉴别诊断 1、其他原因所致的尿糖阳性：肾糖阈降低；甲亢；胃空肠吻合术后；慢性肝病；药物引起尿糖假阳性反应。2、药物对血糖的影响3、继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 四、糖尿病分型按照临床阶段分型正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病按照病因分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病 糖尿病分型：与以往的不同1、不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）2、保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示3、取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型4、妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常产后6周需复查OGTT,重新确定诊断其他特殊类型糖尿病：八个亚型1、细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 2、胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 3、胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 4、内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他5、药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素 6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染 7、免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 8、伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征五、糖尿病的并发症急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、感染等慢性并发症：1、大血管病变：大、中动脉硬化可以引起冠心病、脑血管病、肢体外周动脉硬化等。2、微血管病变：（1）糖尿病肾病（分期）期：肾小球滤过率升高，肾小球内压增高；期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率 （AER）多数在正常范围，或间歇性升高；期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，AER在20-200ug/min；期：临床肾病，AER200ug/min，尿蛋白总量 0.5g/24h，可伴浮肿和高血压；期：尿毒症期。糖尿病的急、慢性并发症（2）视网膜病变：期：微血管瘤，出血；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；期：出现棉絮状软性渗出（以上三期为背景性视网膜病变）；期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物增生；期：继发性视网膜脱离，失明（以上三期为增殖性视网膜病变）（3）糖尿病心肌病：可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病的急、慢性并发症3、神经病变：末梢神经炎、自主神经病变、神经原性膀胱，性功能障碍等。4、眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、虹膜睫状体病等。5、糖尿病足：在神经血管病变的基础上，发生了足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。六、糖尿病的治疗最有效的控糖手段“五驾马车”1、教 育、2、运 动、3、饮 食、4、监 测、5、药 物 （一）糖尿病教育l1、健康教育可以提高2型糖尿病患者的治疗依从性l2、接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血红蛋白值低于未接受教育的人群，数据来源：中国2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查 （二）糖尿病饮食治疗目标：1、达到和维持理想血糖水平 2、减少心脑血管疾病的危险因素 3、提供均衡营养的膳食 4、减少胰岛细胞的负担 5、维持合理体重原则：1、合理控制总热量的摄入 2、平衡膳食 3、各种营养物质摄入均衡 4、称重饮食、定时定量进餐 5、少食多餐，每日3-6餐控制总热量；计算理想体重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需总热量（千卡）=理想体重每公斤体重所需要的热量平衡膳食：平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入三大营养物质分配碳水化合物：50%-60%蛋白质：10%-15%脂肪：14-16mmol/l 2、明显得低血糖症或者血糖波动太大 3、糖尿病急性代谢并发症 4、各种心脑肾严重并发症运动治疗的时间、频率及强度 （四）糖尿病的监测糖尿病管理中的重要手段之一可有效监控病情变化和治疗效果延缓并发症的发生和发展监测指标有糖化血红蛋白、血糖、尿糖等中国2型糖尿病防治指南2009 科普版 糖化血红蛋白(HbA1C)中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿尿糖可作为血糖监测的补充中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿尿蛋白和肾功能检查微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：l 早期糖尿病肾病诊断标志早期糖尿病肾病诊断标志l 是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标l 也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素检测指标：检测指标：l 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30300mg/d早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期l 显性白蛋白尿显性白蛋白尿:：300mg/d 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿儿童和青少年糖尿病血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿儿童和青少年1型糖尿病控制目标：较成人糖尿病标准适当放宽老年患者血糖控制标准血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般成人避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖血糖控制目标空腹血糖7.8mmol/L负荷后2小时血糖11.1mmo1/L中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿中国2型糖尿病防治指南2004 糖尿病治疗过程的现象somogyi现象 即在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。又音译为“索莫基现象或苏木杰现象”“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分（清晨39时）由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。（五）糖尿病药物治疗糖尿病口服药治疗1糖尿病注射药物治疗2传统口服降糖药DPP-4抑制剂胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂磺脲类（1957年）格列奈类（1997年）相继问世一代、二代、三代磺脲类瑞格列奈（1997年）那格列奈（2000年）双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类苯乙双胍（20世纪50年代）二甲双胍（20世纪50年代）阿卡波糖、伏格列波糖（1990年)罗格列酮、吡格列酮(1997年）已淘汰易引起乳酸酸中毒糖尿病传统口服降糖药的分类朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.1:1-2.糖尿病的传统口服降糖药物种类降低高血糖延缓碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂刺激胰岛素分泌磺脲类;格列奈类减少肝糖输出 二甲双胍 减少外周胰岛素抵抗格列酮类Nathan DM et al.Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy.Diabetes Care 2006;29(8):19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）各类药物降糖疗效各类药物降糖疗效Nathan D,Buse J,Davidson M,Ferranini E,Holman R,Sherwin R,and Zinman B.最新最新 ADA/EASD 2 型糖尿病管理共识型糖尿病管理共识Online in Diabetes Care 2008;31(12)and Diabetologia October 2008 1、双胍类：二甲双胍优点减少肝脏葡萄糖产生减少肝脏葡萄糖产生罕见低血糖罕见低血糖安全性高安全性高体重增加少体重增加少对血脂有益对血脂有益减少大血管并发症减少大血管并发症(UKPDS)(UKPDS)缺点乳酸酸中毒乳酸酸中毒胃肠道反应达到胃肠道反应达到50%50%不耐受达到不耐受达到4%4%禁忌症：禁忌症：肾功能损害肾功能损害 心衰需要药物治疗心衰需要药物治疗 缺氧状态缺氧状态肾功能不全肾功能不全二甲双胍以原形二甲双胍以原形由肾脏排泄由肾脏排泄二甲双胍二甲双胍在体内聚集在体内聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒肾功能不全患者禁用二甲双胍肾功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍二甲双胍血清肌酐水平血清肌酐水平 男性男性1.5mg/dL(132.6umol/L)女性女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率肌酐清除率 1.0 U/kg/日 1型糖尿病 0.70.8 U/kg/日（5）胰岛素治疗的不良反应 常见 低血糖反应 胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管对钠、水的重吸收 不必治疗，46周自行恢复 眼屈光不正：晶状体和玻璃体内渗透压变化 罕见 皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位 胰岛素过敏：杂质、鱼精蛋白锌 停用或脱敏医源性高胰岛素血症 2型糖尿病病人，尤其是肥胖者的胰岛素用量偏大，容易发生高胰岛素血症。对肥胖病人应严格掌握适应证，最好与二甲双胍或阿卡波糖合用，尽量减少胰岛素剂量，同时应该强调饮食控制和适当的锻炼。6、肠促胰素类似物 和DPP-4抑制剂最近研究的2型糖尿病治疗药物-以肠促胰素系统为靶目标葡萄糖存在时，肠道释放胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖型促胰岛素多肽（GIP）GLP-1促进细胞合成并释放胰岛素，抑制 细胞释放胰高血糖素，减慢葡萄糖吸收入血，引起饱感迅速被二肽基肽酶4（DPP-4）分解，天然肠促胰素的治疗作用有限解决天然肠促胰素局限性的2种方法：肠促胰素类似物：模拟内源性肠促胰素的生物学作用，但耐分解作用更强GLP-1激动剂DPP-4抑制剂：减慢内源性肠促胰素分解(亦称为DPP-4抑制剂)肠促胰岛激素:GLP-1和GIP由远端消化道由远端消化道L细胞分泌细胞分泌(回肠和结回肠和结肠肠)以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放放以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖元输出分泌，从而抑制肝糖元输出抑制胃的排空抑制胃的排空在动物模型及离体人类胰岛中，能在动物模型及离体人类胰岛中，能增强增强 细胞增殖和存活细胞增殖和存活由近端消化道由近端消化道K细胞分泌（十二指细胞分泌（十二指肠）肠）以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放放在胰岛细胞系中增强在胰岛细胞系中增强 细胞增殖和细胞增殖和存活存活GLP-1GIPGLP-1在人体中作用当摄取食物时。当摄取食物时。刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌减缓胃排空减缓胃排空改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性减少食物摄取减少食物摄取长期影响长期影响动物实验证明：动物实验证明：促进促进 细胞增殖和细胞增殖和维持维持 细胞功能细胞功能GLP-1(DPP-4 抑制剂)的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 抑制剂抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的GIP肠肠促胰素分DPP-4 促胰素分解酶、二肽基肽酶4（DPP-4）DPP-4 抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取肠促胰岛激素通过肠促胰岛激素通过DPP-4酶迅速代谢灭活酶迅速代谢灭活DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.肠道肠道GLP-1GIP释放释放无活性无活性GLP-1GIP进餐进餐活性活性GLP-1 GIPDPP-4酶抑制抑制剂DPP-4 酶GLP-1 t 1/2=1-2 分钟分钟GIP t 1/2=5-7 分钟分钟 DPP-4酶抑制剂的特性口服治疗口服治疗内源性的内源性的GLP-1水平随进食短暂增加水平随进食短暂增加DPP-4酶抑制剂在酶抑制剂在2型糖尿病的多重作用型糖尿病的多重作用 胰岛素释放具有血糖依耐性胰岛素释放具有血糖依耐性 减少肝糖生成减少肝糖生成 提高外周组织葡萄糖利用提高外周组织葡萄糖利用 饱腹感饱腹感 细胞的保护细胞的保护/再生再生/恢复恢复 七、糖尿病治疗路径（一）各种检查1、心电图2、检验（1）血常规 （2）血生化（肝功、肾功、血脂）（3）血糖（空腹、餐后2小时）（4）糖化血红蛋白 （5）尿常规 （6）尿微量白蛋白 （7）胱抑素C、2微球蛋白、3、胸片4、彩超（消化、泌尿、甲状腺、颈动脉）（二）控制血糖的治疗（常用药）（三）与糖尿病有关系的治疗 1、抗血小板聚集 2、脑血管疾病 3、心血管专用药 4、降脂药 5、其他并发症谢谢观赏！2020/11/577